CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG

Nama gedung :
Hari/tanggal
Hari/tanggal pemeriksaan
pemeriksaan :
Waktu :
N Variabel Komponen yan !inilai " Ke#eranan
O
$% Lin
in&'na
nan l'a
l'ar()a
()alam
laman   Bersih
Tertata
Tertata rapi
Tidak ada genangan air/becek
*% R'anan ban'nan Ban'nan(#embo&
Kuat
Retak
Terpelihara
Warna terang
Cat terkelupas
Bersih
Permukaan dinding yang selalu terkena
air, terbuat dari bahan yang kedap air 
+on!a,i
Rusak
Patah
Runtuh
Hilang
Terguling
Ba'# an&'r 
ebagian lepas
Hilang
Bengk!k
Lan#ai(perm'&aan #ana)
Kuat
Retak
Penurunan berbeda
Kedap air 
Rata
Tidak licin
Runtuh/Kedalaman l!bang "#$ cm
Lani#-lani#
Kuat
Bersih
Retak
Terkelupas
Ber%arna terang
Runtuh
Tinggi min dari lantai & meter 
Ran&a A#ap
ebagian patah
Rusak
Runtuh
Pen'#'p a#ap
Bergeser/lepas
Rusak
Runtuh
 Rusak
/% Pemeli)araan 0amban 1amban !an &amar man!i
!an &amar man!i
Bersih
Tidak berbau
'amban dan kamar mandi untuk
pega%ai pria terpisah dengan pega%ai
%anita
Lan#ai &amar man!i
Kedap air 
Tidak licin
Tersedia air bersih
Catatan :

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Pemeriksa Kepala Ruangan

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