FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API

INDOOR AREA

Nama Stasiun :
Alamat Stasiun :
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :

No Variabel Item Penilaian Bobot Nilai Nilai Skore Keteranan

Penilaian Observ
asi
! " # $ % & ' (
A) KONSTRUKSI RUAN* DAN BAN*UNAN
1. Ruang tunggu/Lobby
1 Lantai a Bersih 1% &
b Terbuat dari bahan 1
kuat
 Permukaan rata! utuh! &
tidak retak! dan tidak
berlubang
d Tidak liin &
e "udah dibersihkan &
# Sudut $ertemuan 1
membentuk sudut
onus
& 'inding a Bersih * &
b Terbuat dari bahan 1
kuat dan kokoh
 (eadaan $ermukaan &
utuh! tidak retak!
tidak berlubang
d "udah dibersihkan 1
e Tidak men)adi sarang +
serangga dan tikus
# Sudut $ertemuan 1
membentuk onus
+ Tem$at a Bersih , &
duduk b Terbuat dari bahan +
yang kuat
 (eadaan utuh dan &
tidak berlubang
d Tidak terda$at kutu +
busuk/sarang
serangga
- etilasi/lub a Terdiri atas entilasi 1% &
 ang ha0a buatan dan alami
b Terbuat dari bahan &
kuat! kokoh dan
mudah dibersihkan
 Luas entilasi 1% &
dari luas lantai! 2
nya entilasi akti#
d Sirkulasi udara alami &
lanar dan harus
ross entilation
e 3dara terasa se)uk &
dan bebas bahan
$enemar/$olusi
udara
2 Langit4 a Bersih * &
langit b Terbuat dari bahan &
kuat! utuh! dan
mudah dibersihkan
 Warna terang 1
d Tidak men)adi sarang +
serangga dan tikus
&. Ruang kantor dan in#ormasi
1 Lantai a Bersih 5 &
b Terbuat dari bahan &
kuat
 Permukaan rata! utuh! &
tidak retak! dan tidak
berlubang
d Tidak liin &
e "udah dibersihkan 1
# Sudut $ertemuan 1
membentuk sudut
onus
& 'inding a Bersih * &
b Terbuat dari bahan &
kuat dan kokoh
 (eadaan $ermukaan &
utuh! tidak retak!
tidak berlubang
d "udah dibersihkan 1
e Tidak men)adi sarang &
serangga dan tikus
# Sudut $ertemuan 1
membentuk onus

+ Tem$at a Bersih 5 &

duduk b Terbuat dari bahan +
yang kuat
 (eadaan utuh dan +
tidak berlubang
 d Tidak terda$at kutu &
busuk/sarang
serangga

- entilasi/ a Terdiri atas entilasi 5 &

lubang buatan dan alami
ha0a b Terbuat dari bahan &
kuat! kokoh dan
mudah dibersihkan
 Luas entilasi 1% &
dari luas lantai! 2
nya entilasi akti#
d Sirkulasi udara alami &
lanar dan harus
ross entilation
e 3dara terasa se)uk &
dan bebas bahan
$enemar/$olusi
udara
2 Langit4 a Bersih 2 &
langit b Terbuat dari bahan &
kuat! utuh! dan
mudah dibersihkan
 Warna terang &
d Tidak men)adi sarang +
serangga dan tikus
* Tem$atnya a Letak strategis - -
mudah b Terda$at tulisan dan *
di)angkau rambu4rambu sebagai
$enu)uk arah
+. Ruang Pembelian Tiket Bisnis dan 6ksekuti#
1 Lantai a Bersih 1% &
b Terbuat dari bahan &
kuat
 Permukaan rata! utuh! &
tidak retak! dan tidak
berlubang
d Tidak liin &
e "udah dibersihkan 1
# Sudut $ertemuan 1
membentuk sudut
onus
& 'inding a Bersih * &
b Terbuat dari bahan &
kuat dan kokoh
 (eadaan $ermukaan &
utuh! tidak retak!
tidak berlubang
d "udah dibersihkan 1
e Tidak men)adi sarang &
 serangga dan tikus
# Sudut $ertemuan 1
membentuk onus

+ Tem$at a Bersih 5 +
duduk b Terbuat dari bahan &
yang kuat
 (eadaan utuh dan &
tidak berlubang
d Tidak terda$at kutu +
busuk/sarang
serangga
- entilasi/ a Terdiri atas entilasi 1% +
lubang buatan dan alami
ha0a b Terbuat dari bahan +
kuat! kokoh dan
mudah dibersihkan
 Sirkulasi udara alami &
lanar dan harus
ross entilation
d 3dara terasa se)uk &
dan bebas bahan
$enemar/$olusi
udara
2 Langit4 a Bersih * &
langit b Terbuat dari bahan &
kuat! utuh! dan
mudah dibersihkan
 Warna terang &
d Tidak men)adi sarang +
serangga dan tikus
* Tem$atnya a Letak strategis - -
mudah b Terda$at tulisan dan *
di)angkau rambu4rambu sebagai
$enu)uk arah
-. Ruang Pemebelian Tiket 6konomi
1 Lantai a Bersih 5 &
b Terbuat dari bahan &
kuat
 Permukaan rata! utuh! &
tidak retak! dan tidak
berlubang
d Tidak liin &
e "udah dibersihkan 1
# Sudut $ertemuan 1
membentuk sudut
onus
& 'inding a Bersih * +
b Terbuat dari bahan &
kuat dan kokoh
 (eadaan $ermukaan 1
utuh! tidak retak!
tidak berlubang
d "udah dibersihkan &
e Tidak men)adi sarang 1
serangga dan tikus
# Sudut $ertemuan 1
membentuk onus
+ Tem$at a Bersih * 1
duduk b Terbuat dari bahan &
yang kuat
 (eadaan utuh dan
tidak berlubang &
d Tidak terda$at kutu
busuk/sarang 1
serangga
- Tem$at a Bersih 5 1
sam$ah b Terbuat dari bahan 1
kuat
 (eda$ air 1
d Ada tutu$ &
e "udah 1
diangkut/ringan
# "udah dibersihkan 1
g Ter$isah antara basah &
dan kering
h (a$asitas menuku$i! 1
min. 1 buah setia$
ruang
2 entilasi/ a Terdiri atas entilasi 5 +
lubang buatan dan alami
ha0a b Terbuat dari bahan +
kuat! kokoh dan
mudah dibersihkan
 Sirkulasi udara alami &
lanar dan harus
ross entilation
d 3dara terasa se)uk &
dan bebas bahan
$enemar/$olusi
udara
* Langit4 a Bersih 2 &
langit b Terbuat dari bahan &
kuat! utuh! dan
 mudah dibersihkan
 Warna terang &
d Tidak men)adi sarang +
serangga dan tikus
, Tersedia a Ada kaa $emisah / + -
loket di $enyekat yang bersih!
bagian kuat dan mudah
de$an dibersihkan
b 'isertai $engeras +
suara sebagai
in#ormasi
 Tertulis in#ormasi +
tem$at $embelian
tiket ekonomi $ada
kaa loket/area
$embelian tiket
2. 6m$laement / a Bersih 5 &
dermaga b Lantai keda$ air! rata &
tem$at dan tidak liin
$emeberhentia  'ilengka$i $enutu$ &
n dan 7ang terbuat dari
$emberangkat bahan yang kuat!
an ringan! dan keda$ air
d 8arak antara tem$at 1
tunggu dengan ril
kereta min 1!2 m
e Pengaturan )alur &
keberangkatan kereta
diatur dengan baik
B) FASILITAS SANITASI
*. Penyediaan Air bersih
1 (ualitas "emenuhi syarat kualitas 5 1%
air bersih 9tidak berbau!
tidak ber0arna! tidak
berasa
& (uantitas a "emenuhi kebutuhan * -
$engun)ung $er hari
b "emliki tandon air +
bersih sebagai
$ersediaan dan
tem$at $engenda$an
sementara
,. Tem$at Sam$ah di Setia$ Ruangan dan Ruangan Terbuka
1 (ualitas a Bersih 5 1
b 'ibedakan tem$at &
sam$ah untuk
sam$ah basah dan
kering
 Terbuat dari bahan 1
yang kuat! tidak
 mudah boor/keda$
air
d "udah 1
diangkut/ringan
e Ada tutu$nya 1
# "udah dibersihkan 1
g Tidak men)adi sarang &
serangga dan tikus
& (uantitas a Tersedia min 1bak * +
sam$ah setia$ radius
&% m
b 8umlah bak sam$ah +
sesuai kebutuhan
 olume bak sam$ah -
menuku$i untuk
menam$ung sam$ah
$er hari
5. Tem$at Pembuangan Sam$ah Sementara
1 (ualitas a Terletak $ada lokasi , &
yang mudah
di)angkau $etugas
b ;ontainer tidak &
$ermanen
 Tersedia air bersih &
yang uku$ untuk
membersihkan TPS
setelah $engangkutan
d 'isekitar TPS bersih! 1
tidak beek
e Landasannya terbuat 1
dari bahan yang kuat!
keda$ air! rata!
utuh/tidak berlubang /
retak
# Tidak men)adi tem$at 1
berkembang
biaknnya serangga
dan tikus
& (uantitas 8umlah kontainer sesuai + 2
kebutuhan sehingga
da$at menam$ung
sam$ah yang dihasilkan
oleh stasiun
<. Saluran $embuangan air kotor / limbah air dan air hu)an
1 (ualitas a Terbuat dari bahan 5 +
yang kuat dan keda$
air
b Ada )eru)i #ilter untuk &
menyaring sam$ah
buangan
  Ada $enutu$nya dan +
tidak timbul bau
ter$isah antara
saluran air limbah
dan air hu)an
& (uantitas 'a$at menam$ung - 1%
limbah air buangan
$er hari yang
dihasilkan stasiun

1%. (amar "andi / Toilet

1 (ualitas a Bersih 1% 1
b Air bersih menuku$i 1
kebutuhan dan lanar
 Lantai! loset/W; 1
dan dinding! kuat!
tidak liin! tidak
berlumut! tidak
berkerak! utuh
d Ter$isah antara $ria 1
dan 0anita
e Tersedia &
)amban/$eturasan
# Ber#ungsi dengan 1
baik dan tidak timbul
bau
g Terda$at lubang ha0a 1
dan sirkulasi udara
lanar
h Ada 0ashta#el dan 1
sabun ui tangan
i Ada $engering : 1
tissue
& (uantitas a 8umlah * 2
toilet/urinoar/)amban
untuk setia$ -%
0anita 1 buah )amban
b 8umlah 2
toilet/urinoar/)amban
untuk setia$ 2% $ria 1
buah )amban
+) FASILITAS UMUM
11. Peron a Tem$atnya bersih 2 -
b Ada tem$at sam$ah +
 Pengaturannya tertib +
1&. Sarana =badah a Lantai dalam keadaan 1% &
"as)id / bersih! utuh! rata!
"usholah tidak liin dan bahan
kuat
b 'inding dalam &
 keadaan bersih!
terbuat dari bahan
kuat > kokoh! rata!
utuh! tidak ada sarang
serangga/tikus
 Tem$at 0udhu bersih &
dan ter$isah antara
$ria dan 0anita
d Penyediaan air bersih 1
menuku$i
kebutuhan
e Ada kamar mandi 1
yang bersih dan
ter$isah antara $ria
dan 0anita
# Ada $erlengka$an 1
sholat
g Ada sekat $emisah 1
antara $ria dan
0anita dan tersedia
alas sholat/kar$et
yang bersih
1+. (antin dan a Bersih 5 &
$edagang kaki b Letak strategis &
lima  "akanan dan &
minuman kemasan
dlm kondisi bersih
d Tidak dikemas &
dengan bahan yang
mengandung ?at
berbahaya
e Ada tanggal 1
kadaluarsa
# Terda#tar dalam 1
'e$kes R=
D) PEN,E-ATAN MAKANAN DAN MINUMAN
1-. Sumber bahan a Bahan di$eroleh * +
makanan bersih dan aman
b Terda$at tanggal +
kadaluarsa
 Terda#tar di 'e$kes -
R=
12. Bahan a Bahan makanan 1% 2
makanan mentah/basah tidak
berubah:
 0arna
 bau
 bentuk
 tekstur
b Bahan yang yang 2
 di$ilih harus
memenuhi :
 (esegaran
 (eutuhan
 (ematangan
1*. "akanan )adi a (ondisi #isik bahan 1% +
makanan )adi dalam
keadaan baik dan
sehat

b Tidak ditem$atkan +
/dibungkus dengan
0adah yang terbuat
dari bahan yang
mengandung logam
berat dan
beraun/mudah luntur
 "akanan )adi &
disim$an di tem$at
yang bebas debu!
kotoran! $enemaran!
serta gangguan
serangga
d "akanan )adi &
kemasan tidak ada
tanda4tanda kerusakan
dan terda#tar $ada
'e$kes R=

1,. Pen)amah a (ondisi #isik 5 2

makanan $en)amah sehat! tidak
ber$enyakit kulit!
=SPA! dan mata
b Ber$erilaku sehat dan +
tem$ramen yang baik
 Ber$akaian yang &
utuh! bersih! dan
tidak sobek
15. Peralatan a Peralatan masak dan 5 -
masak dan makan dalam
makan keadaan bersih
b Peralatan sia$ $akai -
disim$an di tem$at
yang bebas dari
$enemaran
 Peralatan masak dan &
makan dalam
keadaan utuh! tidak
retak/go$el/$eah
D) PEMBERANTASAN DAN PEN*ENDALIAN SERAN**A DAN BINATAN*
PEN**AN**U
1<. Pemberantasan a 'ilakukan 5 2
dan $engendalian
$engendalian serangga dan tikus
serangga dan minimal * bulan
tikus sekali
b Tidak ditemukan
tanda @ tanda 2
kehidu$an lalat!
keoak mau$un tikus

F) FASILITAS KEN,AMANAN DAN KESELAMATAN

&%. (otak P+( a Tersedia kotak P+( * +
dengan )umlah yang
uku$
b Berisi obat @ obatan -
ringan
 bat @ obatan ringan +
dalam keadaan baik
9tidak rusak berubah
bentuk/0arna
&1. Tabung a 'iletakkan $ada 5 +
ydran/alat tem$at yang mudah
$emadam dilihat oleh
kebakaran $enum$ang
b 'ilengka$i $etun)uk +
ara $enggunaan
 Tersedia dalam -
)umlah yang uku$
dan ber#ungsi dengan
baik
./mla0 #1&%
 FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API
OUTDOOR AREA

Nama Stasiun :
Alamat Stasiun :
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :

Nilai Keteran
Skor
No) Variabel Kom2onen Penilaian Bobot Nilai Obser an
vasi
! " # $ % 3 & '
A) O/t4oor
1 Lokasi a Lokasi strategis dan mudah
+
di)angkau
b Tidak berada $ada )arak C 1%%
meter dari sumber $enemar bau 5 -
9TPA atau asa$ $abrik
 Tidak berada $ada daerah ra0an
+
ban)ir
& Lingkungan di a Bersih dan tera0at +
Luar b Terda$at tanaman atau
&
Bangunan $enghi)auan
 Tidak sebagai tem$at
*
berkembangbiaknya serangga +
dan binatang $engganggu
d Tidak terda$at P(L berderet di
&
de$an/sekitar stasiun
+ Pagar Stasiun a Terbuat dari besi/ba)a +
(erata A$i b Pagar meru$akan $embatas yang
2 -
)elas
 Pagar bersih dan ter$elihara +
- Tem$at Parkir a Bersih &
b Landasan $arkir terbuat dari
&
as$al atau beton atau $aing
 Lantai landai * &
d Tidak ada genangan air &
e Tersedia rambu4rambu dalam
&
$engaturan $arkir
B Fasilitas Sanitasi
2 Penyediaan aTersedia air yang menuku$i 1% +
Air Bersih b Terda$at tandon air/$enam$ung air
&
(ualitas air seara #isik! 9bau! rasa! +
 0arna
d kondisi #isik sarana air bersih
&
dalam keadaan baik
* Toilet aBersih &
b Tidak berbau 1
Tersedia air yang uku$ &
d Tersedia tem$at ui tangan dan
1
sabun
eAda $emisah antara W; $ria dan
1
0anita 2
# 8umlah W; disesuaikan dengan
)umlah $engun)ung
1
$ria D 1 : *%
0anita D 1 : -%
g. Terda$at $eturasan yang )umlahnya
1
menuku$i
g Lantai keda$ air! tidak liin 1
,. Pembuangan a. Air kotor da$at mengalir dengan
+
air limbah lanar
b. Tertutu$ +
1%
. (eda$ air &
d. Terda$at ru)i @ ru)i
&
9 grease tra$ 
5. Tem$at a. (eda$ air &
sam$ah b. "udah dibersihkan 1
. Terda$at $enutu$ &
d. 8umlah uku$ 9setia$ 1% meter
1
terda$at 1 tem$at sam$ah
e. Tidak men)adi tem$at 1%
$erindukan serangga &

#. olume bak sam$ah menuku$i

&
)ulah sam$ah yang dibuang
g. Terbuat dari bahan yang kuat 1
<. Tem$at a. Lokasi mudah di)angkau &
$enam$unga b. Tidak $ermanent /ontainer &
n sam$ah . 'isekitarnya bersih! tidak beek/
2 &
tidak lembab dan keda$ air
sementara.
d. Tidak men)adi tem$at berkembang
&
biaknya serangga dan tikus
./mla0 311

FORMULIR PENILAIAN STASIUN KERETA API

APPRON AREA

Nama Stasiun :
 Alamat Stasiun :
Tanggal Pemeriksaan :
Waktu Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :

No) Variable Kom2onen 2enilaian Bob Nilai Nilai Skor Prosentase

ot Obse
rvasi
A) A2ron area
1. Bangunan a. (uat dan kokoh 2 +
b. Bangunan $ermanen +
. Tersedia rambu @ rambu 1
d. Terda$at $agar $embatas +

&. Landasan a. (uat dan ter)amin 2 &

b. (eda$ air &
. Rata 1
d. Bersih &
&
e. Bebas dari etor
1
#. Tidak liin dan berdebu

+. Penerangan a. Tidak silau - 2

b. (a$asitas $enerangan 2
memenuhi syarat 9 52 db 
-. Rambu @ a. Tulisan )elas - -
rambu b. "udah di lihat dan di -
baa
. Tertata dengan ra$i &

2. Tem$at sam$ah a. (eda$ air 2 &

b. "udah diangkut &
. "udah dibersihkan &
d. Terda$at tutu$ &
&
e. Bebas dari etor

"#1

APPRON AREA DI STASIUN KERETA API

N SUB VARIABEL SUB VARIABEL NILAI BOBO SKOR KET

O AREA MAKS OBS T
1. 8alur 1.Luas area • "enuku$i ka$asitas 1% 2
kereta a$i yang hendak naik
&.(onstruksi • aman - 2
• kuat
-
• lantai tidak liin
-
+
• terda$at ata$

+.tem$at sam$ah • bahan kuat + 2

• terda$at tutu$
&
• keda$ air
&
&
• mudah di)angkau

$engun)ung
&
• dila$isi kantong

$lasti &
• daya tam$ing

menuku$i &
• )umlah tem$at

sam$ah sesuai
dengan luas area
&. Toilet re0 1. konstruksi • lantai tidak liin + 2
• kuat
&
• bersih
&
&
• dinding di$asang

keramik setinggi E
&m
1
• lantai memiliki

kemiringan
&. $enahayaan • tiak menimbulkan 2 -
bayangan
• maksimal untuk
2
beraktiitas
+. langit @ langit • tidak terda$at debu + -
dan sarang
• tidak boor
-
• ber0arna terang
+
-. tem$at sam$ah • bahan kuat + 2
• terda$at tutu$
+
• keda$ air
+
&
• mudah di)angkau

$engun)ung
&
• dila$isi kantoong

$lasti
• daya tam$ung
&
menuku$i
2. lokasi • mudah di)angkau 1% 2
re0
+. (endaraan 1. konstruksi • kuat - 2
9 (A  • aman
-
• bersih
-
+
• tidak berkarat

&. $enahayaan • tidak menimbulkan 2 2

$enahayaan
• maksimal untuk
2
berakti#itas
+. langit @ langit • bersih 2 -
• kuat
2
-. kursi • bahan kuat - 2
• ergonomi
-
• kondisi baik dan utuh
-
• )umlah menuku$i
+
2. tem$at sam$ah • bahan kuat + 2
• terda$at tutu$
+
• keda$ air
+
&
• mudah di)angkau

$enum$ang
&
• dila$isi kantong

$lasti &
• daya tam$ing

menuku$i
*. toilet $enum$ang • bersih & 2
• konstruksi kuat
&
• tidak berbau
1
1
• $enahayaan uku$

• tersedia air bersih

&
yang menuku$i
• entilasi uku$ untuk
&
sirkulasi udara
,. restorasi • bersih & -
• konstruksi kuat
&
• $enhayaan uku$
&
&
• entilasi uku$
&
• tersedia tem$at

duduk aman dan

nayman
8umlah 15% ,1

Kriteria Penilaian 5
 !) Baik 6 '1 7 !11 8

") Se4an 6 31 7 &( 8

#) K/ran 6 9 %( 8

Skorin 5

Σ Skor Penilaian
NA = χ 100
Σ Nilai