CHECKLIST INDIKATOR MUTU KEBERSIHAN

RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA

No Variabel Penilaian Komponen yang Dinilai YA TDK Keterangan

I Kondisi Kebersihan Ruangan Luar/Public Area
1. Lantai A. Lantai sudah disapu dan dipel
B. Lantai tidak terdapat kotoran
C. Lantai mengkilap dan bersih
D. Sudut-sudut lantai tidak
terdapat kotoran
E. Lantai tidak licin
2. Atap/Langit-langit A. Tidak terdapat sarang laba-
laba
B. Sudah dibersihkan dengan
sapu panjang
3. Dinding A. Tidak terdapat noda
kotor/coretan
B. Tidak terdapat debu
4. Tempat duduk A. Tidak terdapat kotoran
B. Tempat duduk dalam kondisi
layak/tidak rusak
5. Taman A. Tata letak tanaman sudah rapi
B. Tidak terdapat tanaman yang
mati/layu
II Kondisi Kamar Mandi
1. Dinding A. Tidak terdapat kotoran/noda
B. Tidak berdebu
2. Lantai A. Lantai tidak licin
B. Lantai tidak berkerak
C. Sudut-sudut lantai tidak
terdapat kotoran
3. Kloset A. Dalam kondisi bersih
B. Dalam kondisi baik dan tidak
terdapat kerak
C. Tidak dalam kondisi bau
4. Kran air A. Kran air dalam kondisi baik
B. Kran air bisa berfungsi dengan
baik
5. Pintu A. Dalam kondisi baik
B. Tidak terdapat kotoran yang
melekat
6. Bak mandi A. Tidak terdapat jentik-jentik
B. Dilakukan pengurasan agar
tidak berkerak
7. Tempat sampah A. Terdapat tempat sampah
B. Terdapat kantong plastik
penampung sampah
C. Kalau tempat sampah penuh
segera diangkut
8. Ventilasi/exhaust fan A. Berfungsi dengan baik
B. Tidak pengab ketika di dalam
kamar mandi
III Kondisi Ruang Bagian Dalam
1. Ruang Rawat Inap A. Lantai
(1) Lantai dalam kondisi
 mengkilap
(2) Lantai dalam kondisi
bersih
B. Dinding
(1) Tidak terdapat
noda/kotoran
(2) Tidak berdebu
C. Pintu, jendela, kaca
(1) Semua dalam kondisi
baik
(2) Tidak terdapat kotoran
D. Atap/langit-langit
(1) Tidak terdapat sarang
laba-laba
E. Pintu, jendela, kaca dan kusen
(1) Sudah terbebas dari
kotoran dan debu
(2) Kaca sudah mengkilap
F. Meja dan tempat tidur pasien
(1) Tidak terdapat debu
yang menempel
(2) Tidak terlihat kotoran
G. Kamar mandi
(1) Dalam kondisi bersih
(2) Tidak berbau
(3) Lantai tidak berkerak
(4) Dinding tidak terdapat
bercak noda
(5) Terdapat tempat sampah
H. Tempat Sampah
(1) Terdapat tempat sampah
yang terpisah sesuai
dengan jenis dampah
yang dihasilkan
(2) Terdapat safety box
untuk sampah benda
tajam
(3) Tempat sampah yang
tersedia dilengkapi
dengan kantong plastik
sesuai jenis sampah
2. Rawat Jalan A. Lantai
(1) Lantai dalam kondisi
mengkilap
(2) Lantai dalam kondisi
bersih

B. Dinding
(1) Tidak terdapat
noda/kotoran
(2) Tidak berdebu
C. Pintu, jendela, kaca
(1) Semua dalam kondisi
baik
 (2) Tidak terdapat kotoran
D. Atap/langit-langit
(1) Tidak terdapat sarang
laba-laba
E. Pintu, jendela, kaca dan kusen
(1) Sudah terbebas dari
kotoran dan debu
(2) Kaca sudah mengkilap
F. Meja dan tempat tidur pasien
(1) Tidak terdapat debu
yang menempel
(2) Tidak terlihat kotoran
G. Kamar mandi
(1) Dalam kondisi bersih
(2) Tidak berbau
(3) Lantai tidak berkerak
(4) Dinding tidak terdapat
bercak noda
(5) Terdapat tempat sampah
H. Tempat Sampah
(1) Terdapat tempat sampah
yang terpisah sesuai
dengan jenis dampah
yang dihasilkan
(2) Terdapat safety box
untuk sampah benda
tajam
(3) Tempat sampah yang
tersedia dilengkapi
dengan kantong plastik
sesuai jenis sampah
3. Ruang VK A. Lantai
(1) Lantai dalam kondisi
mengkilap
(2) Lantai dalam kondisi
bersih
B. Dinding
(1) Tidak terdapat
noda/kotoran
(2) Tidak berdebu
C. Pintu, jendela, kaca
(1) Semua dalam kondisi
baik
(2) Tidak terdapat kotoran
D. Atap/langit-langit
(1) Tidak terdapat sarang
laba-laba
E. Pintu, jendela, kaca dan kusen
(1) Sudah terbebas dari
kotoran dan debu
(2) Kaca sudah mengkilap
F. Meja dan tempat tidur pasien
(1) Tidak terdapat debu
yang menempel
(2) Tidak terlihat kotoran
 G. Kamar mandi
(1) Dalam kondisi bersih
(2) Tidak berbau
(3) Lantai tidak berkerak
(4) Dinding tidak terdapat
bercak noda
(5) Terdapat tempat sampah
H. Tempat Sampah
(1) Terdapat tempat sampah
yang terpisah sesuai
dengan jenis dampah
yang dihasilkan
(2) Terdapat safety box
untuk sampah benda
tajam
(3) Tempat sampah yang
tersedia dilengkapi
dengan kantong plastik
sesuai jenis sampah
4. Ruang OK A. Lantai
(1) Lantai dalam kondisi
mengkilap
(2) Lantai dalam kondisi
bersih
B. Dinding
(1) Tidak terdapat
noda/kotoran
(2) Tidak berdebu
C. Pintu, jendela, kaca
(1) Semua dalam kondisi
baik
(2) Tidak terdapat kotoran
D. Atap/langit-langit
(1) Tidak terdapat sarang
laba-laba
E. Pintu, jendela, kaca dan kusen
(1) Sudah terbebas dari
kotoran dan debu
(2) Kaca sudah mengkilap

F. Meja dan tempat tidur pasien

(1) Tidak terdapat debu
yang menempel
(2) Tidak terlihat kotoran
G. Kamar mandi
(1) Dalam kondisi bersih
(2) Tidak berbau
(3) Lantai tidak berkerak
(4) Dinding tidak terdapat
bercak noda
(5) Terdapat tempat sampah
H. Tempat Sampah
(1) Terdapat tempat sampah
yang terpisah sesuai
dengan jenis dampah
 yang dihasilkan
(2) Terdapat safety box
untuk sampah benda
tajam
(3) Tempat sampah yang
tersedia dilengkapi
dengan kantong plastik
sesuai jenis sampah
5. Ruang NICU A. Lantai
(1) Lantai dalam kondisi
mengkilap
(2) Lantai dalam kondisi
bersih
B. Dinding
(1) Tidak terdapat
noda/kotoran
(2) Tidak berdebu
C. Pintu, jendela, kaca
(1) Semua dalam kondisi
baik
(2) Tidak terdapat kotoran
D. Atap/langit-langit
(1) Tidak terdapat sarang
laba-laba
E. Pintu, jendela, kaca dan kusen
(1) Sudah terbebas dari
kotoran dan debu
(2) Kaca sudah mengkilap
F. Meja dan tempat tidur pasien
(1) Tidak terdapat debu
yang menempel
(2) Tidak terlihat kotoran
G. Kamar mandi
(1) Dalam kondisi bersih
(2) Tidak berbau
(3) Lantai tidak berkerak
(4) Dinding tidak terdapat
bercak noda
(5) Terdapat tempat sampah
H. Tempat Sampah
(1) Terdapat tempat sampah
yang terpisah sesuai
dengan jenis dampah
yang dihasilkan
(2) Terdapat safety box
untuk sampah benda
tajam
(3) Tempat sampah yang
tersedia dilengkapi
dengan kantong plastik
sesuai jenis sampah
A. Lantai
(3) Lantai dalam kondisi
mengkilap
(4) Lantai dalam kondisi
 bersih
B. Dinding
(3) Tidak terdapat
noda/kotoran
(4) Tidak berdebu
C. Pintu, jendela, kaca
(3) Semua dalam kondisi
baik
(4) Tidak terdapat kotoran
D. Atap/langit-langit
(2) Tidak terdapat sarang
laba-laba
E. Pintu, jendela, kaca dan kusen
(3) Sudah terbebas dari
kotoran dan debu
(4) Kaca sudah mengkilap
F. Meja dan tempat tidur pasien
(3) Tidak terdapat debu
yang menempel
(4) Tidak terlihat kotoran
G. Kamar mandi
(6) Dalam kondisi bersih
(7) Tidak berbau
(8) Lantai tidak berkerak
(9) Dinding tidak terdapat
bercak noda
(10) Terdapat tempat sampah
H. Tempat Sampah
(4) Terdapat tempat sampah
yang terpisah sesuai
dengan jenis dampah
yang dihasilkan
(5) Terdapat safety box
untuk sampah benda
tajam
(6) Tempat sampah yang
tersedia dilengkapi
dengan kantong plastik
sesuai jenis sampah