Anda di halaman 1dari 2

Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan PT. Siapa


Logo
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :
Logo PT. Siapa
Lokasi :

Ringkasan Rincian Kerusakan

No. :
Tanggal :

No. Jenis Pekerjaan Jenis Kerusakan

1. Permukaan Tanah  Retak  Bercelah  Runtuh


 Lainnya
 Penurunan Berbeda  Liquifaksi
…………..
2. Fondasi  Rusak  Runtuh  Pindah

 Patah  Hilang  Terguling

3. Baut Angkur  Sebagian Lepas  Hilang  Bengkok

4. Lantai  Berbeda Elevasi  Miring  Runtuh

5. Rangka Struktur  Retak  Terkelupas  Hancur

6. Sambungan  Deformasi Kecil  Retak  Hancur

7. Plafon  Lepas  Miring  Runtuh

8. Plesteran  Retak  Terkelupas  Runtuh

9. Lantai  Retak  Miring  Runtuh/ Amblas

10. Rangka Atap  Sebagian Patah  Rusak  Runtuh

11. Penutup Atap  Bergerak/ Lepas  Rusak  Runtuh

12. Plambing  Bocor  Patah  Rusak


 Aliran Listrik
13. Listrik  Terjadi Hub. Pendek  Rusak
Terputus
14 Tata Udara  Terganggu  Sebagian Rusak  Rusak
 Tdk Dpt
15. Lift/ Eskalator  Perlu Diperiksa  Hancur
Beroperasi
Kerusakan Pada Struktur
16. - Fondasi  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat
Utama
- Kolom  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Sistem Lantai & Balok  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Atap  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat


Kerusakan Pada Struktur
17. - Plafon  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat
Sekunder
- Dinding  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Pintu  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Jendela  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

18. Kerusakan Pada Sistem Utilitas - Tata Udara  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat
- Plambing  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Elektrikal  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

19. Peralatan Keamanan - Detektor & Alarm  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Aksesibilitas  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Proteksi Kebakaran  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

20. Lain-Lain - Finishing  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat

- Lift/ Eskalator  Rusak Ringan  Rusak Sedang  Rusak Berat


Konsultan Pengawas
PT.

Team Leader

Anda mungkin juga menyukai