2 PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN JOMBANG NIK + 3517080S10b40008 Nama ABDUR ROHMAN TempavTgl Lahir : JOMBANG, 05-10-1966 denis kelamin — LAKI-LAKI Gol. Darah :- Alamat OSN KERAS RTRW 00/002 KelOess | KERAS. Kecamatan | DIWEK ma ISLAM tatus Perkawinan: Kawin Pekerjaan WIRASWASTA JOMBANG Kewarganegaraan: WNi 8 Berlahu Hingga” SEUMUR HIDUP GEredwor degyuebuey epveL NVRROT ERIN weiewesay ueyesnpeyyesog “i stueney eden 1: - youvmaa viva SnEaSe | : =I : a 7 OTTO TERE ae a pail aaa : : a wT eH THT wr = = BON [IES cc otimmny TS BEER URTAET Ts VISWAS NVA TGSSV IIS | _wvTSI ‘Onvenor| _ pArrDIT|c0005601 BCBOLISE NynIIns GynRv| & | Yabo vasaxa08 wens | wr ‘oxvanor | wnanessa| EOODOZLOEFOOLISE: wens | 2 vasvnsvan TwrveaEaL | WTS owvanor| _pwrpNi{ 80000901 SOROZISE: Nvneiow unoey| + w a w w “Te w wr jee ever ‘vewppued ewes ye awe aa aN Orqiuoy sum a ‘ENR ivr Buvoig DNVMCE— oysetesiae eit ania UeeueDo3 sv ieuey NVWHOU UNGEY — eBienpry eden ewe SVHE) —_eyeinpayyesg, TOHDIOTO2 TROL TSE * ON VOUVNTSY NLMPre “NOP:35 17 O40 909 9K SURAT PEMB RITAHUAN PAJAK1 TERHUTANG PAJAK ren DAN BANGUNAN TAHUN2018 = PERKOTAAN AKUNKL 1242 ~0192_0 #211011 80194440 T NR: LETAK OBJEK PAJAK NAMA DAN ALAMAT WAI DSN PARI TAN TIKAH/SAKUR 2 RW Ob DSM PARITAN I 4 RY. 002 RW. 06 KERAS NJOP untuk penghitungan PBB PBB yang Ternutang @100 x OBJEK PAJAK LUAS (m*) KELAS NJOP PER m? (Rp) TOTAL NJOP (Re) BUML 445 oes 20. cpo 8. 900. 000 BANGUNAN Oj c ci "| NJOP Sebagal dasar pengenaan PEB = B. 700. 000 NJOPTKP (NJOP Tidak Kena Pajak) 10. 000. 900 = =o ° PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG HARUS DIBAYAR (Rp) OL RUF LAH TOL. JATUHTEMPO ; FU SEF PAT PEHBAYARAN : TIM UGMBANG ‘SPPT PBB BUKAN MERUPAKAN BUATI KEPEWILIKAN HAK oeTAN 1H (PATIYASAN) Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku ahli waris Alm. Ibu TIKAH Nama/UmuriPeki ~ 1, ASNAN/ 55 tahun / Swasta / Dsn. Paritan Ds. Keras Diwek Jombang Alamat 2. ASMUJI / 52 tahun / Swasta / Kebun Sumur Kec. Kondan Kalimantan Selatan 3. HASANUDIN / 46 tahun / Swasta / Kalimantan Selatan 4.M,SUKIRNO/ tahun / Swasta/ Keplaksari RT 05 RW. 01 Jombang Solanjutnya disebut Plhak Ko-1 e--w-ew-ereeeeeereeneemnre Nama/Umur ABD. ROHMAN / 49 tahun Pekerjaan Swasta Alamat sn. Keras Ds. Keras Kec. Diwek Kab. Jombang ‘selanjutnya disebut Pihak Ke-2- ‘Adalah benar kami Pihak ke-1 adalah abi waris dari Ibu TIKAH (alm) bersepakat untuk membagi warisan atas harta peninggalan orang tua kami berupa tanah pekarangan dan bangunan atas nama TIKAH yang terletak oi Dsn. Paritan Ds. Keras Kec. Diwek Kab. Jombang tercatat pada Blok No. 05 SPPT No. 192 kepaca berkut Pihak ke-2. Adapun bagian untuk yang bersangkutan adalah 10,4 ru dengan batas-batas sebagai - Utara Jalan Desa > Timur ‘Tanah Pekarangan Solikah - Selatan: Tanah Pekarangan M. Sukimno - Barat Tanah Pekarangan Asnan Kemugian tanah pekarangan dengan luas dan batas-batas sebagaimana tersebut di atas oleh Pihak ke-1 sepekat dibagi waris kepada Pihak ke-2 secara sah turun temurun / patiyasan dihadapan saksi. ‘Adapun masa penyerahannya adalah sejak ditandatanganinya surat pemnyataan ini sampai dengan selama-lamanya Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pinak manapun. Apabila ci Kemudian nari kami mengingkari pemyataan ini maka kami sanggup dituntut sesuai dengan hhukum yang bertaku. Saksi-saksi : 1. H. Sukron (Ketua RT) 1 2 Sayuti (Ketua RW) 3 Nur Wahid W. 3 4M. Syaiful 5 Joko Purwanto, SE. 5. Keras, 27 Oktober 2016 ‘Yang membuat pernyataan Pihak Ke-2 (Penerima Waris Pingk Ke-1 (Pewarrs 1, ASNAN” Nw ae 2. ASMUJI 3. HASANUDIN 4, M, SUKIRNO’ ¢