PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALAI AGUNG
Jl.Dr.Slamet No.241 Lk.1 Kel.Balai Agung Kec.Sekayu KodePos 30711
Email: Puskesmas.balaiagung65@yahoo.com Telp.0813 7776 7342

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 440/ 005 /SK/PKM-BA/IV/2023

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes
NIP : 1980092220100120004
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Balai Agung

Menyatakan Bahwa :
Nama : Rizky Ramadhan
NIK : 1606012110050008
TTL : Sekayu, 24 Oktober 2005
Alamat : Komp. GMP Kel. Balai Agung

Memang benar data yang tersebut di atas umur belum 18 tahun, dan belum waktunya
melaksanakan Booster vaksin Covid-19.
Demikian lah keterangan ini kami buat, dengan sebenarnya, jika terjadi kesalahan
dengan data di atas akan di lakukan perbaikan seperlunya.

Sekayu, April 2023

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Balai Agung

dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes

NIP. 1980092220100120004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALAI AGUNG
Jl.Dr.Slamet No.241 Lk.1 Kel.Balai Agung Kec.Sekayu KodePos 30711
Email: Puskesmas.balaiagung65@yahoo.com Telp.0813 7776 7342

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 440/ /SK/PKM-BA/IV/2023

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes
NIP : 1980092220100120004
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Balai Agung

Menyatakan Bahwa:
Nama : Dwi Ajeng Agustina
NIK : 1606065608050001
TTL : Palembang, 06 November 2004
Alamat : Jln. Merdeka LK. I No. 201 Kel. Balai Agung

Memang benar data yang tersebut di atas melaksanakan vaksin Covid-19 pada Tanggal:
1. 01 September 2021 : Dosis 1 Coronavac
2. 23 Oktober 2021 : Dosis 2 Coronavac

Demikian lah keterangan ini kami buat, dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya. Jika terjadi kesalahan dengan data di atas akan di lakukan perbaikan
seperlunya.

Sekayu, April 2023

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Balai Agung

dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes

NIP. 1980092220100120004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALAI AGUNG
Jl.Dr.Slamet No.241 Lk.1 Kel.Balai Agung Kec.Sekayu KodePos 30711
Email: Puskesmas.balaiagung65@yahoo.com Telp.0813 7776 7342

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 440/ /SK/PKM-BA/IV/2023

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes
NIP : 1980092220100120004
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Balai Agung

Menyatakan Bahwa:
Nama : Dwi Ajeng Agustina
NIK : 1606065608050001
TTL : Toman, 16-08-2005
Alamat : Dusun IV Desa Toman

Memang benar data yang tersebut di atas melaksanakan vaksin Covid-19 pada Tanggal:
3. 01 September 2021 : Dosis 1 Coronavac
4. 23 Oktober 2021 : Dosis 2 Coronavac

Demikian lah keterangan ini kami buat, dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya. Jika terjadi kesalahan dengan data di atas akan di lakukan perbaikan
seperlunya.

Sekayu, April 2023

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Balai Agung

dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes

NIP. 1980092220100120004