1

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN

NOMOR116 TAHUN 2015
TENTANG
TATA CARA PELAPORAN PENGELOLAAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan pengawasan Pengelolaan limbah bahan berbahaya

dan beracun maka perlu ada alat kontrol berupa laporan Pengelolaan limbah
bahan berbahaya dan beracun oleh pihak pemrakarsa usaha;
b. bahwa pelaksanaan pelaporan Pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun oleh pemrakarsa usaha selama ini tidak seragam karena belum ada
tata cara yang mengatur untuk itu; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan tentang
Tata Cara Pelaporan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
2. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2015
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang
Nomor 2 Tahun 2014 Menjadi Undang – Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5657);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 105 Tahun 2000 tentang
Pengelolaan Dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 202 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4022);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 333. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5617);
6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009
tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun;
7. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 09 Tahun 2008 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan
 2

Daerah, Lembaga Teknis Daerah Dan Lembaga Lain Provinsi Sulawesi

Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2008 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 242)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan Nomor 12 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan Tahun 2009 Nomor 12);
8. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 03 Tahun 2014 tentang
Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Di Daerah Sulawesi
Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2014
Nomor 3);
9. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 8 Tahun 2014 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Pokok Tahun Anggaran 2015
(Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2014 Nomor 8);
10. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 14 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Pengelolaan Tata Cara Dan Perizinan Limbah Bahan
Berbahaya Dan Beracun (Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun
2010 Nomor 14);
11. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 01 Tahun 2015 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2015 (Berita Daerah Provinsi Sulawesi SelatanTahun 2015 Nomor 1);
12. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan (Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2015
Nomor 2);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG TATA CARA PELAPORAN

PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksudkan dengan :
1. Provinsi adalah Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Daerah adalah Provinsi Sulawesi Selatan.
3. Kabupaten/Kota adalah Kabupaten/Kota di Sulawesi Selatan.
4. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
5. Gubernur adalah Gubernur Sulawesi Selatan.
6. Bupati/Walikota adalah Bupati/Walikota di Sulawesi Selatan.
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah Provinsi yang selanjutnya disingkat SKPD
Provinsi adalah perangkat daerah yang bertanggung jawab dalam Pengelolaan
lingkungan hidup di tingkat Provinsi.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang selanjutnya disingkat SKPD
Kabupaten/Kota adalah perangkat daerah yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan lingkungan hidup di tingkat Kabupaten/Kota di Sulawesi Selatan.
9. Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi yang selanjutnya disebut BLHD
Provinsi adalah Badan Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Sulawesi Selatan.
 3

10. Instansi Pembina Teknis adalah setiap satuan kerja perangkat daerah/unit kerja
perangkat daerah yang memberikan izin usaha yang berkaitan dengan operasional
kegiatan usaha sesuai dengan bidang dan tugas masing-masing.
11. Limbah adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan.
12. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3
adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3.
13. Pengelolaan Limbah B3 adalah kegiatan yang meliputi pengurangan,
penyimpanan, pengumpulan, pengangkutan, pemanfaatan, pengolahan, dan/atau
penimbunan.
14. Pengurangan Limbah B3 adalah kegiatan penghasil Limbah B3 untuk mengurangi
jumlah dan/atau mengurangi sifat bahaya dan/atau racun dari Limbah B3 sebelum
dihasilkan dari suatu usaha dan/atau kegiatan.
15. Penghasil Limbah B3 adalah Setiap Orang yang karena usaha dan/atau kegiatannya
menghasilkan Limbah B3.
16. Pengumpul Limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan
Pengumpulan Limbah B3 sebelum dikirim ke tempat Pengolahan Limbah B3,
Pemanfaatan Limbah B3, dan/atau Penimbunan Limbah B3.
17. Pengangkut Limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan
Pengangkutan Limbah B3.
18. Pemanfaat Limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan Pemanfaatan
Limbah B3.
19. Pengolah Limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan Pengolahan
Limbah B3.
20. Penimbun Limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan Penimbunan
Limbah B3.
21. Penyimpanan Limbah B3 adalah kegiatan menyimpan Limbah B3 yang dilakukan
oleh Penghasil Limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara Limbah B3 yang
dihasilkannya.
22. Pengumpulan Limbah B3 adalah kegiatan mengumpulkan Limbah B3 dari
Penghasil Limbah B3 sebelum diserahkan kepada Pemanfaat Limbah B3, Pengolah
Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3.
23. Pemanfaatan Limbah B3 adalah kegiatan penggunaan kembali, daur ulang,
dan/atau perolehan kembali yang bertujuan untuk mengubah Limbah B3 menjadi
produk yang dapat digunakan sebagai substitusi bahan baku, bahan penolong,
dan/atau bahan bakar yang aman bagi kesehatan manusia dan lingkungan hidup.
24. Pengolahan Limbah B3 adalah proses untuk mengurangi dan/atau menghilangkan
sifat bahaya dan/atau sifat racun.
25. Penimbunan Limbah B3 adalah kegiatan menempatkan Limbah B3 pada fasilitas
penimbunan dengan maksud tidak membahayakan kesehatan manusia dan
lingkungan hidup.
26. Laporan adalah dokumen tertulis pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Limbah B3.
27. Pelaporan adalah kewajiban setiap orang menyampaikan Laporan.
28. Izin Lingkungan adalah izin yang diberikan kepada Setiap Orang yang melakukan
usaha dan/atau kegiatan yang wajib Amdal atau Usaha Kelola Lingkungan – Usaha
Pemantauan Lingkungan (UKL - UPL) dalam rangka perlindungan dan
Pengelolaan lingkungan hidup sebagai prasyarat untuk memperoleh izin usaha
dan/atau kegiatan.
29. Pencemaran Lingkungan Hidup adalah masuk atau dimasukkannya makhluk hidup,
zat, energi, dan/atau komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan
manusia sehingga melampaui baku mutu lingkungan hidup yang telah ditetapkan.
30. Kerusakan Lingkungan Hidup adalah perubahan langsung dan/atau tidak langsung
terhadap sifat fisik, kimia, dan/atau hayati lingkungan hidup yang melampaui
kriteria baku kerusakan lingkungan hidup.
31. Perusakan Lingkungan Hidup adalah tindakan orang yang menimbulkan perubahan
langsung atau tidak langsung terhadap sifat fisik, kimia, dan/atau hayati lingkungan
hidup sehingga melampaui kriteria baku kerusakan lingkungan hidup.
 4

32. Pemrakarsa adalah setiap orang yang bertanggung jawab terhadap usaha dan/atau
kegiatan
33. Setiap Orang adalah orang perseorangan atau badan usaha, baik yang berbadan
hukum maupun yang tidak berbadan hukum.

Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Gubernur ini, terdiri atas:
a. maksud dan tujuan;
b. kewenangan;
c. kegiatan Pengelolaan Limbah B3;
d. pelaporan Pengelolaan Limbah B3; dan
e. sanksi dan penilaian.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3
(1) Peraturan Gubernur ini dimaksudkan untuk:
a. instrumen dalam melakukan pengawasan dan pembinaan pelaksanaan
kegiatan Pengelolaan Limbah B3; dan
b. instrumen dalam mengambil kebijakan dalam Pengelolaan Limbah B3 oleh
Provinsi dan Kabupaten/Kota.
(2) Tujuan Peraturan Gubernur ini yaitu tercapainya pelaporan Pengelolaan Limbah B3
oleh pihak Pemrakarsa yang seragam sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.

BAB III
KEWENANGAN

Pasal 4
Dalam perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, pemerintah Provinsi bertugas
dan berwenang:
a. menetapkan kebijakan tingkat Provinsi;
b. mengoordinasikan dan melaksanakan Pengendalian Pencemaran dan/atau
Kerusakan Lingkungan hidup lintas Kabupaten/Kota;
c. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kebijakan, peraturan
daerah, dan peraturan kepala daerah Kabupaten/Kota;
d. melakukan pembinaan dan pengawasan ketaatan penanggung jawab usaha dan/atau
kegiatan terhadap perizinan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
e. mengembangkan dan menerapkan instrumen lingkungan hidup;
f. mengelola informasi lingkungan hidup tingkat Provinsi;
g. memberikan pendidikan, pelatihan, pembinaan, dan penghargaan; dan
h. melakukan penegakan hukum lingkungan hidup pada tingkat Provinsi.

Pasal 5
Dalam perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, pemerintah Kabupaten/Kota
bertugas dan berwenang:
a. menetapkan kebijakan tingkat Kabupaten/Kota;
b. mengembangkan dan menerapkan instrumen lingkungan hidup;
c. melakukan pembinaan dan pengawasan ketaatan penanggung jawab usaha dan/atau
kegiatan terhadap ketentuan perizinan lingkungan dan peraturan perundang-
undangan;
 5

d. mengelola informasi lingkungan hidup tingkat Kabupaten/Kota; dan

e. mengembangkan dan melaksanakan kebijakan sistem informasi lingkungan hidup
tingkat Kabupaten/Kota.

BAB IV
KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

Pasal 6
Setiap Pemrakarsa usaha yang menghasilkan Limbah B3 wajib untuk melakukan
Pengelolaan Limbah B3 sehingga tidak mengakibatkan Pencemaran, Kerusakan dan
Perusakan lingkungan hidup.

Pasal 7
Kegiatan Pengelolaan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c
meliputi:
a. penyimpanan Limbah B3;
b. pengumpulan Limbah B3;
c. pengangkutan Limbah B3;
d. pemanfaatan Limbah B3;
e. pengolahan Limbah B3; dan
f. penimbunan Limbah B3.

Pasal 8
Penyimpanan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a, dilakukan
dengan ketentuan:
a. pemrakarsa melakukan kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang dihasilkan;
b. untuk dapat melakukan kegiatan Penyimpanan Limbah B3, Pemrakarsa
sebagaimana dimaksud pada huruf a wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3
untuk kegiatan Penyimpanan Limbah B3; dan
c. tata cara lebih lanjut mengenai izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Penyimpanan Limbah B3 dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 9
Pengumpulan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b, dilakukan
dengan ketentuan:
a. pemrakarsa melakukan kegiatan Pengumpulan Limbah B3;
b. untuk dapat melakukan kegiatan Pengumpulan Limbah B3, Pemrakarsa
sebagaimana dimaksud pada huruf a wajib memiliki izin Pengelolaan limbah B3
untuk kegiatan Pengumpulan Limbah B3; dan
c. tata cara lebih lanjut mengenai izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Pengumpulan Limbah B3 dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 10
Pengangkutan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c, dilakukan
dengan ketentuan:
a. pemrakarsa melakukan kegiatan Pengangkutan Limbah B3;
b. untuk dapat melakukan kegiatan Pengangkutan Limbah B3, Pemrakarsa
sebagaimana dimaksud pada huruf a wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3
untuk kegiatan Pengangkutan Limbah B3; dan
 6

c. tata cara lebih lanjut mengenai izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Pengangkutan Limbah B3 dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 11
Pemanfaatan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf d, dilakukan
dengan ketentuan:
a. pemrakarsa melakukan kegiatan Pemanfaatan limbah B3;
b. untuk dapat melakukan kegiatan Pemanfaatan Limbah B3, Pemrakarsa sebagaimana
dimaksud pada huruf a wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Pemanfaatan Limbah B3; dan
c. tata cara lebih lanjut mengenai izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Pemanfaatan Limbah B3 dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 12
Pengolahan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 huruf e, dilakukan
dengan ketentuan:
a. pemrakarsa melakukan kegiatan Pengolahan Limbah B3;
b. untuk dapat melakukan kegiatan Pengolahan Limbah B3, Pemrakarsa sebagaimana
dimaksud pada huruf a wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Pengolahan Limbah B3; dan
c. tata cara lebih lanjut mengenai izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Pengolahan Limbah B3 dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 13
Penimbunan Limbah B3 sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 huruf f, dilakukan
dengan ketentuan:
a. pemrakarsa melakukan kegiatan Penimbunan Limbah B3;
b. untuk dapat melakukan kegiatan Penimbunan Limbah B3, Pemrakarsa sebagaimana
dimaksud pada huruf a wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Penimbunan Limbah B3; dan
c. tata cara lebih lanjut mengenai izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Penimbunan Limbah B3 dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

BAB V
PELAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

Pasal 14
(1) Sistimatika penyusunan Laporan Pengelolaan Limbah B3, terdiri atas:
(2) Cover;
(3) Kata Pengantar;
(4) Daftar Isi;
(5) Bab I Pendahuluan;
(6) Bab II Proses Produksi/Kegiatan;
(7) Bab III Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
(8) Bab IV Kegiatan Pengurangan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
(9) Bab V Kesimpulan; dan
(10) Lampiran – lampiran;
 7

Format sistimatika penyusunan Laporan Pengelolaan Limbah B3, sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum pada lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur ini.

Pasal 15
Pelaporan Pengelolaan Limbah B3 dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu
a. pelaporan pertama yaitu pada Awal April untuk Pengelolaan Limbah B3 bulan
Januari – Maret tahun berjalan;
b. pelaporan kedua yaitu pada awal bulan Juli untuk Pengelolaan Limbah B3 bulan
April – Juni tahun berjalan;
c. pelaporan ketiga yaitu pada awal bulan Oktober untuk Pengelolaan Limbah B3
bulan Juli – September tahun berjalan; dan
d. pelaporan keempat yaitu pada awal bulan Januari untuk Pengelolaan Limbah B3
bulan Oktober – Desember tahun berjalan.

Pasal 16
Laporan Pengelolaan Limbah B3 yang telah dibuat oleh Pemrakarsa usaha diserahkan
ke SKPD Kabupaten/Kota yang menangani lingkungan hidup Kabupaten/Kota dan
ditembuskan ke BLHD Provinsi serta Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik Indonesia.

BAB VI
SANKSI DAN PENILAIAN

Bagian Kesatu
Sanksi

Pasal 17
(1) Setiap Pemprakarsa usaha yang tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 maka dikenakan sanksi administrasi.
(2) Gubernur atau Bupati/Walikota akan memberikan sanksi administrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berupa:
a. teguran tertulis; dan
b. paksaan pemerintah.
(3) Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai dengan kewenangannya sebagaimana pada
ayat (2) huruf a, apabila Pemrakarsa usaha tidak melakukan Pelaporan selama 2
(dua) kali bertururt turut.
(4) Apabila Pemrakarsa usaha tidak menindaklanjuti teguran tertulis sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), maka Gubernur atau Bupati/Walikota dapat melakukan
paksaan pemerintah sesuai dengan kewenangan dan ketentuan peraturan
perundangan-undangan.
(5) Paksaan pemerintah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (4) berupa tindakan lain
yang bertujuan menghentikan pelanggaran.

Bagian Kedua
Penilaian

Pasal 18
(1) Laporan Pengelolaan Limbah B3 akan dinilai oleh Tim Teknis Pengelolaan Limbah
B3 BLHD Provinsi sesuai kriteria penilaian.
(2) Tim Teknis Pengelolaan Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan
ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
8

30 – 3 - 2015

16
 1

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN

TENTANG : TATA CARA PELAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN
NOMOR : 16 TAHUN 2015
TANGGAL : 30 – 3 - 2015

SISTIMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN PENGELOLAAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

COVER
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG BERDIRINYA PERUSAHAAN
B. IDENTITAS PERUSAHAAN
- Nama Perusahaan
- Alamat
- Telp./Fax
- Tahun Berdiri/beroperasi
- Jenis Industri
- Luas Area
- Jumlah Karyawan

C. SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAAN

BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. FASILITAS YANG DIMILIKI
1. Utama
2. Penunjang

B. KEBUTUHAN OPERASIONAL INDUSTRI

1. Bahan Baku Utama
No Nama Bahan Satuan Jumlah Pemanfaatan Periode
Pemanfaatan
1 2 3 4 5 6

Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan Nomor urut
- Kolom 2 diisi dengan nama bahan utama yang digunakan dalam proses produksi
- Kolom 3 diisi dengan satuan jumlah bahan utama yang digunakan dalam proses produksi
- Kolom 4 diisi dengan banyaknya bahan utama yang digunakan dalam proses produksi
- Kolom 5 diisi dengan tujuan pemanfaatan bahan utama
- Kolom 6 disi dengan periode pemanfaatan bahan utama. Periode pemanfaattan setiap bulan

2. Bahan Baku Penolong/penunjang

No Nama Bahan Satuan Jumlah Pemanfaatan Periode
Pemanfaatan
1 2 3 4 5 6

Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan Nomor urut
- Kolom 2 diisi dengan nama bahan penolong/penunjang yang digunakan dalam proses
produksi
- Kolom 3 diisi dengan satuan jumlah bahan penolong/penunjang yang digunakan dalam
proses produksi
 2

- Kolom 4 diisi dengan banyaknya bahan penolong/penunjang yang digunakan dalam proses
produksi
- Kolom 5 diisi dengan tujuan pemanfaatan bahan penolong/penunjang
- Kolom 6 disi dengan periode pemanfaatan bahan penolong/penunjang. Periode
pemanfaattan setiap bulan

3. Bahan Bakar
No Nama Bahan Satuan Jumlah Pemanfaatan Periode
Pemanfaatan
1 2 3 4 5 6

Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan Nomor urut
- Kolom 2 diisi dengan nama bahan bakar yang digunakan dalam proses produksi
- Kolom 3 diisi dengan satuan jumlah bahan bakar yang digunakan dalam proses produksi
- Kolom 4 diisi dengan banyaknya bahan bakar yang digunakan dalam proses produksi
- Kolom 5 diisi dengan tujuan pemanfaatan bahan bakar
- Kolom 6 disi dengan periode pemanfaatan bahan penolong/penunjang. Periode
pemanfaattan setiap bulan

4. Bahan Fasilitas Sarana dan Prasarana

No Nama Bahan Satuan Jumlah Pemanfaatan Periode
Pemanfaatan
1 2 3 4 5 6

Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan Nomor urut
- Kolom 2 diisi dengan nama bahan fasilitas sarana dan prasarana yang digunakan dalam
proses produksi
- Kolom 3 diisi dengan satuan jumlah bahan fasilitas sarana dan prasarana yang digunakan
dalam proses produksi
- Kolom 4 diisi dengan banyaknya bahan fasilitas sarana dan prasarana yang digunakan
dalam proses produksi
- Kolom 5 diisi dengan tujuan pemanfaatan bahan fasilitas sarana dan prasarana
- Kolom 6 disi dengan periode pemanfaatan bahan fasilitas sarana dan prasarana. Periode
pemanfaattan setiap bulan

C. PROSES PRODUKSI/KEGIATAN

BAB III
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Pengelolaan Status Masa
No. SK/ No. Surat Keterangan
Limbah B3 Perizinan Berlaku
1 2 3 4 5
Penyimpanan Ya/Tidak SK ........ 5 (lima) 2 unit TPS terdiri atas :
Sementara Nomor : ......... tahun 
(TPS) Tanggal......... PS dengan koordinat...

PS dengan koordinat...

Pengumpulan
Pemanfaatan
Pengolahan
Penimbunan
 3

Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan jenis Pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun
- Kolom 2 diisi dengan Ya jika memiliki izin dan Tidak jika tidak memeiliki izin
- Kolom 3 disi dengan Izin dikeluarkan dengan Surat keputusan dari mana, Nomor Surat
Keputusan dan Tanggal pengesahan
- Kolom 4 diisi dengan masa berlaku Izin/Surat Keputusan
- Kolom 5 diisi dengan keterangan tambahan izin/surat keputusan seperti titik koordinat dan
jenis limbah yang dikelola

B. Neraca Limbah B3 Bulan ........ triwulan ......

Limbah
Limbah Limbah
Dihasilk
Jenis Limbah Satuan Dikelol Belum Perlakuan
an/dimili
a Dikelola
ki
1 2 3 4 5 6
A. Sumber Dari Proses Produksi

B. Sumber Dari Luar Proses Produksi

TOTAL Ton
Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan jenis limbah yang dihasilkan baik dari proses produksi perusahaan
ataupun dari luar proses produksi
- Kolom 2 diisi dengan satuan limbah B3. Semua satuan yg ada di konversi ke ton
- Kolom 3 disi dengan jumlah limbah yang dihasilkan/dimiliki
- Kolom 4 diisi dengan jumlah limbah yang dikelola (LB3 yang dikelola sesuai dengan Pergub
No 14 tahun 2010 tentang Pelaksanaan Pengelolaan, Tata Cara dan Perizinan LB3)
- Kolom 5 diisi dengan jumlah limbah yang tidak dikelola (LB3 yang tidak dikelola sesuai
dengan Pergub No 14 tahun 2010 tentang Pelaksanaan Pengelolaan, Tata Cara dan Perizinan
LB3)
- Kolom 6 diisi dengan bagaimana perlakuan limbah B3 yang dikelola dan tidak dikelola

C. Identifikasi Penyimpanan dan Pengumpulan (TPS)

a. Uraian proses pengumpulan, perpindahan limbah B3 dan MOU Kerjasama Pihak ke-3
b. Uraian lokasi & konstruksi tempat penyimpanan sementara limbah B3 (sesuai KEPDAL
01/1995) dilampirkan foto terkini
c. Uraian input & output limbah B3 (neraca LB3)
Masuk Limbah B3 ke TPS Keluar Limbah B3 dari TPS
Sisa
Tgl. Satu Jumlah Tgl. Jumlah Perusahaan Satu
No Sumber di
Masuk an limbah Keluar Limbah Pengolah an
TPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penjelasan
- Kolom 1 diisi dengan Nomor
- Kolom 2 diisi dengan Tanggal Masuk limbah B3 ke Tempat Penyimpanan Sementara
- Kolom 3 diisi dengan satuan limbah B3 yang masuk ke TPS. Satuan limbah diseragamkan
dalam ton
- Kolom 4 diisi dengan sumber limbah B3 yang masuk ke TPS.
- Kolom 5 diisi dengan jumlah limbah B3 yang masuk ke TPS
- Kolom 6 diisi dengan Tanggal Keluar limbah B3 yang ada di TPS
- Kolom 7 diisi dengan jumlah limbah B3 yang keluar dari TPS
- Kolom 8 diisi dengan perusahaan yang mengambil limbah B3 dari TPS untuk Pengelolaan
4
16 Tahun 2015
30 - 3 - 2015