LEMBAR PENGESAHAN

Setelah melalui rapat pleno dewan guru hari Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun
2023 yang dihadiri oleh semua guru dan pengurus komite serta melalui pertimbangan yang
matang maka Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari (kurikulum 2013
Revisi) Tahun Pelajaran 2022/2023 dinyatakan berlaku dan disahkan,

Pada tanggal : 16 Februari 2023

di : Lumajang

oleh :

Komite Sekolah Kepala Sekolah

Drs. SUNARYO KHOLIL HASAN IBRAHIM , S.Ag

NIY : 080230123

Pengawas Pembina,

Drs. DULLANI, M.M

NIP. 19670825 199303 1 009

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN LUMAJANG
KEPMENKUMHAM RI Nomor : AHU – 119.AH.01.08 Tahun 2013.
SMA MATARAM TEMPURSARI
“ TERAKREDITASI ”
NSS : 3 0 4 0 5 2 1 1 6 0 4 5 __ NPSN : 2 0 5 2 0 8 1 7
Jln. Masjid Nomor 05 Telp. ( 0334 ) 591067 Tempursari_Lumajang 67375 Email :smamataramtpsari@gmail.com

KEPUTUSAN
No.06/SK/Sma.Mtrm/LP MA’ARIF NU/II/2023

TENTANG

KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK SMA MATARAM TEMPURSARI

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA SMA MATARAM TEMPURSARI

Menimbang :
a. Bahwa untuk menentukan kelulusan peserta didik perlu disusun, dan ditetapkan
Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran
2022/2023

b. Bahwa untuk menyusun dan menetapkan Kriteria Kelulusan perlu dibentuk Tim
Penyusun Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran
2022/2023

Mengingat :

1. Undang-UndangNomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah diubah kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 tahun 2007 tentang Standar
Pengelolaan Pendidikan;
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 62 Tahun 2014 tentang
Kegiatan Ekstrakurikuler Pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 63 Tahun 2014 tentang
Pendidikan Kepramukaan Sebagai Kegiatan Ekstrakurikuler Wajib pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Bimbingan dan Konseling pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 18 tahun 2016 tentang
pengenalan lingkungan sekolah bagi siswa baru;
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 20
tahun 2018 tentang Penguatan Pendidikan Karakter pada Satuan Pendidikan Formal
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 22
tahun 2018 tentang Pedoman Upacara Bendera di Sekolah;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 11 tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan;
11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 19 Tahun 2014 Tentang Mata Pelajaran
Bahasa Daerah Sebagai Muatan Lokal Wajib di Sekolah/ Madrasah Tanggal 3 April
2014;
12. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor Nomor :
420/3250/101.1/2022 tentang Hari Efektif, Hari Efektif Fakultatif, dan Hari Libur
Bagi Satuan Pendidikan di Provinsi Jawa Timur Tahun Pelajaran 2022/2023

MEMPERHATIKAN

1. Hasil rapat pleno Dewan Guru SMA Mataram Tempursari Tanggal 10 Februari 2023,
tentang penyusunan Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari Tahun
Pelajaran 2022/2023.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaram
2022/2023

Pertama : Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaram
2022/2023, sesuai Lamipran I

Kedua : Susunan Tim Penyusun Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram
Tempursari Tahun Pelajaram 2022/2023, sesuai Lampiran II

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

Ketiga : Seluruh biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan sesuai RKAS SMA
Mataram TempursariTahun 2023

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi kesalahan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya sesuai peraturan yang berlaku.

` Lumajang, 15 Februari

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SMA,

Drs. DULLANI, M.M HASAN IBRAHIM, S.Ag

NIP. 19670825 199303 1 009 NIY : 080230123

Tembusan :
Kepada Yth.
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kabupaten Lumajang

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala SMA Mataram Tempursari
Nomor : 022/Sma.Mtrm/LP MA’ARIF NU/II/2023
Tanggal : 15 Februari 2023

KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK

SMA MATARAM TEMPURSARI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. KRITERIA UMUM
Peserta didik dinyatakan LULUS dari SMA Mataram Tempursari, jika :
a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran dan memiliki nilai lengkap,
b. Memperoleh nilai sikap/ perilaku minimal BAIK
c. Rata-rata tingkat kehadiran mengikuti pembelajaran minimal 80 %
d. Lulus Ujian Satuan Pendidikan (USP)

2. KRITERIA KHUSUS
a. Peserta didik SMA Mataram Tempursari dinyatakan LULUS Ujian Satuan
Pendidikan (USP)
b. Mengikuti Ujian Akhir Madrasah Nahdlatul Ulama Berbasis Komputer (UAMNU-
BK)
c. Mengikuti Simulasi UTBK yang ditetapkan sekolah
d. Tidak memiliki nilai USP di bawah kkm lebih dari dari 3 (tiga) mata pelajaran.
Minimal nilai NS sebagai berikut :

PROGRAM KETERANGAN
No MATA PELAJARAN
MIPA IPS USP EHB-BKS Praktik
A. Kelompok A
1. Pendidikan Agama 65,0 65,0 V V V
2. Pendidikan Kewarganegaraan 65,0 65,0 V V -
3. Bahasa Indonesia 65,0 65,0 V V V
4. Bahasa Inggris 60,0 60,0 V V V
5. Sejarah Indonesia 65,0 65,0 V V -
6. Matematika Wajib 60,0 60,0 V V -
B. Kelompok B
7. Seni Budaya 65,0 65,0 V V V
8. Pendidikan Jasmani Olah Raga 65,0 65,0 V V V
Kesehatan
9. Pkwu 65,0 65,0 V V V
10. Mulok Bahasa Daerah : Jawa 65,0 65,0 V V V
11. Aswaja 65,0 65,0 V - -

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 C Kelompok C
Program IPA V
12. Fisika 60,0 - V V V
13. Biologi 60,0 - V V V
14. Kimia 60,0 - V V V
Program IPS
15. Ekonomi - 60,0 V V -
16. Geografi - 60,0 V V -
17. Sosiologi - 60,0 V V -
D. Lintas Minat 60,0 60,0 V V -

e. Nilai NS diperoleh dari gabungan nilai Ujian Satuan Pendidikan (USP) dalam bentuk
Tes Tulis, Praktek, Praktek, Portofolio dan Penugasan
f. Rata-rata nilai praktik dan rata-rata nilai rapor semester 1 (Satu) sampai dengan
semester 6 (enam), dengan menggunakan rumus :

NS = 60%NRP +40%NUSP
NUS = Nilai USP, untuk mata pelajaran non praktik
NUS = 50% Nilai USP + 50% Nilai Rata-rata Praktik, untuk mata pelajaran
praktik.
NRP = Rata-rata Nilai Rapor semester 1 sampai dengan 6
NRP = Rata-rata Nilai Pengetahun dan atau Keterampilan

a. Minimal nilai rata-rata USP (Tes Tulis, Praktek, Portofolio dan Penugasan)
adalah 55,0 (lima puluh koma nol)
b. Minimal nilai rata-rata NS adalah 55,0 (lima puluh koma nol)

Lumajang, 15 Februari 2023

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SMA,

Drs. DULLANI, MM HASAN IBRAHIM, S.Ag

NIP. 19670825 199303 1 009 NIY : 080230123

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

Lampiran II : Surat Keputusan Kepala SMA Mataram Tempursari
Nomor : 022/Sma.Mtrm/LP MA’ARIF NU/II/2021
Tanggal : 10 Februari 2021

TIM PENYUSUN
KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK
SMA MATARAM TEMPURSARI
TAUN PELAJARAN 2022/2023

JABATAN KETERANGAN/ MATA

No NAMA
DALAM TIM PELAJARAN
1. Ir. Sunaryo Kholil Penasihat Ketua Komite
2. Hasan Ibrahim, S.Ag Ketua Kepala Sekolah
3. Luluk Ekawati, S.Pd Sekretaris Biologi
4. Erik Febrianasari, S.Pd Bendahara Bahasa Inggris
5. Rina Azizah, S.Pd Anggota Matematika
6. Vinalia Indra Pratiwi, S.Pd Anggota Matematika
7. Ririn Nurpangestuningsih, S.Pd Anggota Fisika
8. Windha Ghulaifatur Rosidah, S.Pd Anggota Bahasa Indonesia
9. Nur Fitriani Khasanah, S.si Anggota Kimia
10. Fransiska Arifatulaily, S.Pd Anggota Ekonomi
11. Rohman Adi Saputra Anggota Pjok
12. Puji Astutik Anggota Informatika
13. Amelia Fajar, S.Pd Anggota Pendd. Agama
14. Endar Pratiwi, S.Pd Anggota Bahasa Indonesia
15. Ika Nurul Iza, S.Pd Anggota PKn
16. Mei Ridawati Konsumsi Kepala Tata Usaha
17. Devina Jelita Anggota Operator Sekolah

Lumajang, 15 Februari 2023

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SMA,

Drs. DULLANI, M.M HASAN IBRAHIM, S.Ag

NIP. 19670825 199303 1 009 NIY : 080230123

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN LUMAJANG
KEPMENKUMHAM RI Nomor : AHU – 119.AH.01.08 Tahun 2013.
SMA MATARAM TEMPURSARI
“ TERAKREDITASI ”
NSS : 3 0 4 0 5 2 1 1 6 0 4 5 __ NPSN : 2 0 5 2 0 8 1 7
Jln. Masjid Nomor 05 Telp. ( 0334 ) 591067 Tempursari_Lumajang 67375 Email :smamataramtpsari@gmail.com

BERITA ACARA

Pada hari Jum’at tanggal Sepuluh bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga pukul
Sembilang WIB sampai dengan pukul Sebelas WIB. Telah dilaksanakan rapat pleno
penyusunan Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran
2022/2023 di Ruang Rapat SMA Mataram Tempursari, Jalan Masjid No.05 Tempursari,
dihadiri oleh semua Guru dan Ketua Komite Sekolah. Jumlah peserta rapat 16 orang

Berita Acara ini dilampiri dengan Notulen Rapat dan Daftar Hadir Peserta Rapat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Lumajang 15 Februari 2023

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

Drs. SUNARYO KHOLIL HASAN IBRAHIM, S.Ag

NIY : 080230123

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN LUMAJANG
KEPMENKUMHAM RI Nomor : AHU – 119.AH.01.08 Tahun 2013.
SMA MATARAM TEMPURSARI
“ TERAKREDITASI ”
NSS : 3 0 4 0 5 2 1 1 6 0 4 5 __ NPSN : 2 0 5 2 0 8 1 7
Jln. Masjid Nomor 05 Telp. ( 0334 ) 591067 Tempursari_Lumajang 67375 Email :smamataramtpsari@gmail.com

NOTULEN RAPAT PLENO

PENYUSUNAN DAN PENETAPAN
KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK
SMA MATARAM TEMPURSARI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Acara Rapat : Penyusunan Dan Penetapan Kriteria Kelulusan Peserta Didik

SMA Mataram Tempursari TahunPelajaran 2022/2023
I. Tempat : Ruang Rapat SMA Mataram Tempursari, Jalan Masjid No.05
Tempursari
II. Hari, Tanggal : Jum’at, 10 Februari 2023
III. Pimpinan : Hasan Ibrahim, S.Ag (KepalaSekolah)
IV. Hadir : 16 Orang, terdiri atas semua guru kelas XII, sebagian guru kelas
X dan XI dan Ketua Komite Sekolah.(Daftar Hadir terlampir)
V. Dimulai Pukul : 09.00 WIB
VI. Diakhiri Pukul : 11.00 WIB
VII. Keputusan Rapat : Sesuai dengan yang tercantum pada LampiranI :
KeputusanKepala SMA Mataram Tempursari Nomor 022
Tanggal Delapan tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA
Mataram Tempursari TahunPelajaran 2022/2031.

Demikian Notulen Penyusunan, Dan Penetapan Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMA
Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

Mengetahui Lumajang 10 Februari 2023

Kepala Sekolah, Notulis

HASAN IBRAHIM, S.Ag DEVINA JELITA SURYA D.

NIY : 080230123

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PLENO
PENYUSUNAN DAN PENETAPAN
KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK
SMA MATARAM TEMPURSARI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

JABATAN
No NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM
1. Ir. Sunaryo Kholil Penasihat 1.
2. Hasan Ibrahim, S.Ag Ketua 2.
3. Luluk Ekawati, S.Pd Sekretaris 3.
4. Erik Febrianasari, S.Pd Anggota 4.
5. Rina Azizah, S.Pd Anggota 5.
6. Vinalia Indra Pratiwi, S.Pd Anggota 6.
7. Ririn Nurpangestuningsih, S.Pd Anggota 7.
8. Windha Ghulaifatur Rosidah, S.Pd Anggota 8.
9. Nur Fitriani Khasanah, S.si Anggota 9.
10. Fransiska Arifatulaily, S.Pd Anggota 10.
11. Rohman Adi Saputra Anggota 11.
12. Puji Astutik Anggota 12.
13. Amelia Fajar, S.Pd Anggota 13.
14. Endar Pratiwi, S.Pd Anggota 14.
15. Ika Nurul Iza, S.Pd Anggota 15.
16. Mei Ridawati Anggota 16.
17. Devina Jelita Anggota 17.

Lumajang 10 Februari 2023

Kepala Sekolah,

HASAN IBRAHIM, S.Ag

NIY : 080230123

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023

 FOTO KEGIATAN RAPAT PLENO
PENYUSUNAN DAN PENETAPAN
KRITERIA KELULUSAN PESERTA DIDIK
SMA MATARAM TEMPURSARI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Dokumentasi Kegiatan Penyusunan dan Penetapan Kriteria Kelulusan Peserta Didik

KRITERIA KELULUSAN SMA Mataram Tempursari Tahun Pelajaran 2022/2023