RM 0

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088 Kode Pos 63482
Email: pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO

NO. REG :

CEKLIST KESELAMATAN PROSEDUR TINDAKAN Nama :

Tanggal Lahir :
BEDAH MINOR Alamat :
Status : UMUM/BPJS
Tanggal/Jam
Jenis Tindakan
Verisikasi Pra Tindakan (Sign In) di lakukan oleh perawat/stafklinis lain Sebelum prosedur tindakan invasi (Time Out) dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan
1. Apakah identitas pasien, prosedur tindakan dan informed 1.Pastikan bahwa semua anggota tim sudah memperkenalkan diri
concent sudah sesuai Ya Tidak
Ya Tidak
2. Apakah lokasi yang akan di lakukan Tindakan sudah di tandai 2.Pastikan nama pasien,procedure dan lokasi yang akan di lakukan sudah benar
Ya Tidak Ya Tidak
3. Apakah kelengkapan hasil pemeriksaan yang terkait sudah di cek 3.Antisipasi pada situasi kritis untuk dokter yang melakukan Tindakan
kelengkapannya - Apakah saja situasi kritis atau kejadian yang tidak terduga
Ya Tidak ………………………………………………………………………………………………………..
- Berapa lama kasus terselesaikan………………………………………………….
4. Apakah instrument/obat sudah di cek kelengkapannya 4.Adakah gambaran visual yang di tampilkan
Ya Tidak Ya Tidak
5. Apakah pasien mempunyai alergi
Ya Tidak
Perawat/Staf Klinis Dokter yang melakukan Tindakan

(………………………………..) (………………………………………………….)