Formulir TKJ
Formulir TKJ
1. Nama : SUBAGYO
2. Pangkat / Nrp / Nip : IPTU / 67030042
3. TanggalLahir / Umur : MAGETAN, 21 MARET 1967
4. Tinggibadan / BeratBadan : 170 / 55 KG
5. Jabatan / Kesatuan : WAKAPOLSEK BENDO
6. Tekanandarah / Tensi :
7. Gol Umur ( Lingkari sesuai usia) : a. Golongan I ( 18 – 30 Tahun )
b. Golongan II ( 31 – 40 Tahun )
c. Golongan III ( 41 – 50 Tahun )
d. Golongan IV ( 51 – 60 Tahun )
HASIL GERAKAN “A“ ( HGA ) :………….Meter NILAI GERAKAN “A“ ( NGA ) : ………..……..
1. PULL - UP (B1)
2. SIP - UP (B2)
3. PUSH - UP (B3)