Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR


RESOR MAGETAN

FORMULIR DATA PESERTA TES KESAMAPTAAN JASMANI


SEMESTER I TAHUN 2022

1. Nama : SUBAGYO
2. Pangkat / Nrp / Nip : IPTU / 67030042
3. TanggalLahir / Umur : MAGETAN, 21 MARET 1967
4. Tinggibadan / BeratBadan : 170 / 55 KG
5. Jabatan / Kesatuan : WAKAPOLSEK BENDO
6. Tekanandarah / Tensi :
7. Gol Umur ( Lingkari sesuai usia) : a. Golongan I ( 18 – 30 Tahun )
b. Golongan II ( 31 – 40 Tahun )
c. Golongan III ( 41 – 50 Tahun )
d. Golongan IV ( 51 – 60 Tahun )

UJIAN KESAMAPTAAN “A“

NOMOR UJIAN JUMLAH PUTARAN KELEBIHAN JARAK

HASIL GERAKAN “A“ ( HGA ) :………….Meter NILAI GERAKAN “A“ ( NGA ) : ………..……..

UJIAN KESAMAPTAAN “B”

NO ITEM UJIAN “B” HASIL GERAKAN (HGB) NILAI GERAKAN (NGB)

1. PULL - UP (B1)

2. SIP - UP (B2)

3. PUSH - UP (B3)

4. SHUTLE RUN ( B4)

NILAI GERAKAN UJIAN “B” : NGB 1 + NGB 2 + NGB 3 + NGB 4 = …………….………


4

NILAI KESAMAPTAAN JASMANI: NGA + NGB = ……………………


2

KATEGORI : BS, B, C, K1, K2


PELAKSANA UJIAN KESAMAPTAAN JASMANI Dilaksanakan di : Magetan
Tanggal : ………….…………
Waktu / Pukul : ……………….……
EFENDI

Anda mungkin juga menyukai