KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RESOR GUNUNGKIDUL

FORMULIR DATA PESERTA

FORMULIR UJIAN KESAMAPTAAN JASMANI

1. N A M A : …………………………………………………………………………………………..
2. TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………..
3. UMUR : ………………………………………………………………………………………….
4. TINGGI / BERAT BADAN : ………………………………… cm / ……………………………………………. Kg
5. SEKOLAH :.............................................................................................................................

UJIAN KESAMAPTAAN ‘ A ‘
NOMOR DADA JUMLAH PUTARAN KELEBIHAN JARAK
Meter

UJIAN KESAMAPTAAN ‘B’

NO ITEM UJIAN ‘B’ HASIL GERAKAN (HGB)
1 PULL UP/CHINNING (B1)
2 SIT UP (B2)
3 PUSH UP (B3)
4 SHUTTLERUN (B4)
5 RENANG

KABAG SDM Dilaksanakan di : Wonosari

Tanggal : Januari 2023
Waktu / pukul : 07.00 s.d. Selesai
HENDRA PRASTAWA, S.IP.
KOMISARIS POLISI NRP 68060171