area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

3. NAMA : A.03 ANI MULYANI

4. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 5.530.000 2.765.400 Y 6 162.670

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-04-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 1
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

5. NAMA : A.03 ANI MULYANI

6. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 5.812.500 2.906.210 Y 6 170.250

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-05-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
10 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
11 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
12 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
13 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
14 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
15 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
16 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
17 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
18 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
13 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
14 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 2
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

7. NAMA : A.03 ANI MULYANI

8. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 6.132.525 3.066.263 Y 6 180.369

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-06-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
19 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
20 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
21 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
22 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
23 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
24 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
25 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
26 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
27 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
15 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
16 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 3
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

9. NAMA : A.03 ANI MULYANI

10. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 7.690.2 3.845.138 Y 6 226.185

75

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-07-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
28 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
29 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
30 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
31 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
32 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
33 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
34 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
35 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
36 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
17 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
18 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 4
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

11. NAMA : A.03 ANI MULYANI

12. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 7.360.125 3.680.063 Y 6 216.475

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-08-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
37 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
38 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
39 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
40 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
41 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
42 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
43 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
44 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
45 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
19 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
20 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 5
area staples
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

13. NAMA : A.03 ANI MULYANI

14. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 9.382.375 4.691.188 Y 6 275.953

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-09-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
46 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
47 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
48 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
49 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
50 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
51 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
52 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
53 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
54 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
21 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
22 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 6

area staples
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

15. NAMA : A.03 ANI MULYANI

16. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 10.961.500 5.480.750 Y 6 322.398

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-10-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
55 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
56 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
57 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
58 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
59 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
60 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
61 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
62 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
63 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
23 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
24 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 7
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

17. NAMA : A.03 ANI MULYANI

18. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 9.903.375 4.951.688 Y 6 291.276

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-11-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
64 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
65 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
66 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
67 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
68 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
69 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
70 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
71 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
72 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
25 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
26 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 8
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

19. NAMA : A.03 ANI MULYANI

20. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 14.983.500 7.491.750 Y 6 440.692

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-12-2020

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
73 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
74 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
75 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
76 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
77 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
78 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
79 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
80 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
81 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
27 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
28 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 9
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

21. NAMA : A.03 ANI MULYANI

22. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 13.443.769 6.721.885 Y 6 395.405

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-01-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
82 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
83 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
84 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
85 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
86 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
87 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
88 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
89 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
90 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
29 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
30 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 10
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

23. NAMA : A.03 ANI MULYANI

24. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 12.510.863 6.255.432 Y 6 367.967

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 28-02-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
91 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
92 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
93 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
94 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
95 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
96 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
97 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
98 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
99 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
31 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
32 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 11
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

25. NAMA : A.03 ANI MULYANI

26. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 13.815.188 6.907.594 Y 6 406.330

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-03-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
100 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
101 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
102 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
103 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
104 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
105 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
106 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
107 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
108 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
33 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
34 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 12
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

27. NAMA : A.03 ANI MULYANI

28. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.638.988 5.819.494 Y 6 342.324

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-04-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
109 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
110 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
111 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
112 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
113 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
114 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
115 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
116 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
117 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
35 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
36 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 13
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

29. NAMA : A.03 ANI MULYANI

30. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.964.488 5.982.244 Y 6 351.897

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-05-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
118 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
119 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
120 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
121 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
122 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
123 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
124 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
125 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
126 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
37 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
38 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 14
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

31. NAMA : A.03 ANI MULYANI

32. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.499.488 5.749.744 Y 6 338.221

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-06-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
127 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
128 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
129 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
130 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
131 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
132 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
133 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
134 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
135 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
39 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
40 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 15
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

33. NAMA : A.03 ANI MULYANI

34. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.452.988 5.726.494 Y 6 336.853

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-07-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
136 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
137 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
138 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
139 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
140 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
141 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
142 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
143 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
144 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
41 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
42 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 16
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

35. NAMA : A.03 ANI MULYANI

36. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.545.988 5.772.994 Y 6 339.588

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-08-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
145 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
146 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
147 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
148 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
149 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
150 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
151 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
152 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
153 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
43 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
44 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 17
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

37. NAMA : A.03 ANI MULYANI

38. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.429.738 5.714.869 Y 6 336.169

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-09-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
154 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
155 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
156 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
157 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
158 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
159 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
160 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
161 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
162 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
45 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
46 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 18
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

39. NAMA : A.03 ANI MULYANI

40. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.139.113 5.569.557 Y 6 327.621

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-10-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
163 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
164 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
165 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
166 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
167 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
168 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
169 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
170 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
171 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
47 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
48 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 19
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

41. NAMA : A.03 ANI MULYANI

42. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.022.863 5.511.432 Y 6 324.202

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-11-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
172 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
173 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
174 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
175 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
176 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
177 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
178 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
179 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
180 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
49 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
50 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 20
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

43. NAMA : A.03 ANI MULYANI

44. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.802.588 5.910.294 Y 6 347.665

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-12-2021

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
181 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
182 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
183 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
184 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
185 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
186 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
187 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
188 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
189 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
51 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
52 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 21
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

45. NAMA : A.03 ANI MULYANI

46. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.532.588 5.766.294 Y 6 339.295

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-01-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
190 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
191 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
192 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
193 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
194 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
195 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
196 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
197 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
198 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
53 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
54 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 22
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

47. NAMA : A.03 ANI MULYANI

48. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 12.079.525 6.039.763 Y 6 355.281

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 28-02-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
199 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
200 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
201 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
202 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
203 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
204 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
205 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
206 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
207 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
55 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
56 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 23
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

49. NAMA : A.03 ANI MULYANI

50. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.503.525 5.751.763 Y 6 338.339

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-03-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
208 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
209 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
210 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
211 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
212 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
213 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
214 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
215 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
216 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
57 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
58 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 24
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

51. NAMA : A.03 ANI MULYANI

52. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 12.079.525 6.039.763 Y 6 355.281

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-04-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
217 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
218 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
219 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
220 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
221 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
222 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
223 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
224 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
225 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
59 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
60 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 25
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

53. NAMA : A.03 ANI MULYANI

54. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.791.525 5.895.763 Y 6 346.810

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-05-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
226 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
227 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
228 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
229 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
230 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
231 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
232 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
233 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
234 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
61 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
62 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

55. NAMA : A.03 ANI MULYANI

56. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.791.525 5.895.763 Y 6 346.810

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-06-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
235 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
236 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
237 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
238 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
239 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
240 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
241 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
242 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
243 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
63 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
64 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 27
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

57. NAMA : A.03 ANI MULYANI

58. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.791.525 5.895.763 Y 6 346.810

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-07-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
244 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
245 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
246 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
247 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
248 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
249 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
250 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
251 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
252 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
65 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
66 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 28
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

59. NAMA : A.03 ANI MULYANI

60. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.030.338 5.515.169 Y 6 324.422

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-08-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
253 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
254 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
255 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
256 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
257 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
258 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
259 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
260 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
261 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
67 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
68 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 29
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

61. NAMA : A.03 ANI MULYANI

62. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.030.338 5.515.169 Y 6 324.422

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-09-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
262 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
263 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
264 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
265 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
266 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
267 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
268 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
269 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
270 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
69 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
70 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 30
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

63. NAMA : A.03 ANI MULYANI

64. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 10.400.713 5.200.357 Y 6 305.904

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-10-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
271 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
272 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
273 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
274 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
275 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
276 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
277 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
278 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
279 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
71 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
72 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 31
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

65. NAMA : A.03 ANI MULYANI

66. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 11.990.088 5.995.044 Y 6 352.650

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 30-11-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
280 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
281 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
282 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
283 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
284 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
285 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
286 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
287 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
288 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
73 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
74 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 32
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

67. NAMA : A.03 ANI MULYANI

68. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 10.090.000 5.045.000 Y 6 296.764

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-12-2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
289 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
290 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
291 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
292 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
293 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
294 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
295 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
296 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
297 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
75 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
76 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 33
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

69. NAMA : A.03 ANI MULYANI

70. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 10.090.000 5.045.000 Y 6 296.764

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-01-2023

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
298 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
299 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
300 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
301 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
302 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
303 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
304 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
305 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
306 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
77 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
78 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 34
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

71. NAMA : A.03 ANI MULYANI

72. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 9.791.500 4.895.750 Y 6 287.986

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 28-02-2023

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
307 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
308 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
309 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
310 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
311 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
312 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
313 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
314 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
315 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
79 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
80 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 35
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26

NOMOR: H.01 1.3-06.20-0111853

A.IDENTIITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2.NIK / NO.PASPOR: A.02 3204404511730004

73. NAMA : A.03 ANI MULYANI

74. ALAMAT : A.04 DATAR PUSPA RT 002 RW 013 ALAMENDAH RANCABALI BANDUNG
JABAR

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI A.05 YA 6.KODE NEGARA DOMISILI: A.04

B.PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% TARIF (%) PPh DIPOTONG
(RP) (RP) (TIDAK BER- (RP)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 05 10.791.500 5.395.750 Y 6 317.397

C.IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP : C.01 01.375.255.5 - 062 - 000 3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA : C.02 PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA C.03 31-03-2023

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
316 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
317 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
318 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
319 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
320 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
321 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
322 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
323 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
324 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
81 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
82 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
Agent Code: 00992093

1 of 36