area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
12 2019 X
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 01.234.567.8 - XXX . 000

2. NAMA : A.02 PT. KEMASINDO

3. ALAMAT : A.03 Jl. SETIABUDI No. 100

BANDUNG

4. NO. TELEPON : A.04 021 - 23456789 5. EMAIL : A.05 KEMASINDO@gmail.co

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 28 45,386,000 (2,000,808)

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 1 5,000,000 75,000

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 60,000,000 1,500,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT
4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT

4f. BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 1
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK
5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS

6. ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 1 20,000,000 1,000,000

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL
9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 4 130,386,000.00 574,192

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 0

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

0
 0
MASA PAJAK B.02 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 0

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 574,192

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16 0
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07 574,192

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1

NPWP PEMOTONG : B.09 01.234.567.8 - XXX . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
2. TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN

3. YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA 21-402-01
KEUANGAN NEGARA/DAERAH

4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 0 0

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR X D.09 D.10
1 LEMBAR

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

X 1 LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

X 1 LEMBAR X 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 07.784.673.5- - XXX . 000

E.02

3. NAMA : JOHN DOWSE STEMPEL DAN TANDA TANGAN

E.02

4. TANGGAL : 31 - 12 - 2019
E.02

5. TEMPAT : BANDUNG JOHN DOWSE

E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721

H.06

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

(2,000,808)

75,000

1,500,000

1,000,000

574,192

JUMLAH (Rp)

0
 0

574,192

574,192

FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

anksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
iran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PEN
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANG
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PE
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] 12 - 2019
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 012345678

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHA
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUML
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 07.784.673.5-XXX.000 JOHN DOWSE 1.1-12-18-0000001 12/31/2019 21-100-01
2 56.789.012.3-XXX.000. ABIMANYU 1.1-12-18-0000003 12/31/2019 21-100-01
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01 28

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
AN PENERIMA PENSIUN ATAU
PIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
45678 - XXX . 000

G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(7) (8) (9) (10)

29,800,000 3,850,000 05-12 AUS
8,086,000 (5,850,808) 04-12

37,886,000 (2,000,808)

7,500,000
45,386,000 (2,000,808)
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DA
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIP
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA D
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 12 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK H.02
X NPWP PEMOTONG :

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHA
BUKTI PEMOTONGAN KODE O
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 07.784.673.5-XXX.000 JOHN DOWSE 1.1-12-18-0000001 12/31/2019 21-100
2 56.789.012.3-XXX.000. ABIMANYU 1.1-12-18-0000002 12/31/2019 21-100
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN ORA
B. :
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01 28

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
ETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
GERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
EGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.02
01.234.567.8 - XXX . 000

G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

KODE OBJEK
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(6) (7) (8) (9) (10)

21-100-01 268,400,000 33,850,000 05-12 AUS
21-100-01 87,860,000 298,383 01-05

356,260,000 34,148,383

ORANG
90,000,000
446,260,000 34,148,383
PPh Pasal 21 Telah Dipotong s.d. Sebelum Masa Pajak Terakhir
JOHN DOWSE ABIMANYU
PTKP K/2 K/0
posisi Direktur Supervisor Keuangan
Masa Kerja May-Des 2019 Apr-Des 2019
8 bulan 10 bulan
Mulai bekerja di Pindahan dari PT lain
Indonesia
Disetahunkan Disetahunkan
May-Nov 2018 = Apr-Nov 2018 =
PPh pasal 21 dipotong untuk masa 30,000,000 6,000,000

Penghasilan Bruto Sebulan

1 Gaji Pokok 25,000,000 6,000,000
2 Tunjangan Jabatan 3,750,000
3 Tunjangan Makan 900,000 750,000
4 Tunjangan Transport - 600,000
5 Uang Lembur - 700,000
6 Premi As. Kec Kerja - dibayarkan perush 75,000 18,000
7 Premi As. Kematian - dibayarkan perush 75,000 18,000
Penghasilan Teratur sebulan 29,800,000 8,086,000
Penghasilan Teratur setahun 238,400,000 80,860,000

penghasilan Tidak Teratur

8 THR 30,000,000 7,000,000
9 Bonus
Penghasilan Tidak Teratur setahun 30,000,000 7,000,000

Total Penghasilan Bruto 268,400,000 87,860,000

Pengurang
Biaya Jabatan (5% x Penghasilan Bruto) 13,420,000 4,393,000

Penghasilan Teratur setahun 4,000,000 5,000,000

Penghasilan Tidak Teratur setahun - -
1 Biaya Jabatan yang diperkenankan 4,000,000 4,393,000
2 Iuran JHT - dibayarkan sendiri 4,000,000 1,200,000
Total Pengurang 8,000,000 5,593,000
Penghasilan Netto 260,400,000 82,267,000
Pengh Netto Masa Sebelumnya - -
Penghasilan Netto Setahun/disetahunkan 390,600,000 98,720,400
PTKP 67,500,000 63,000,000
PKP (Penghasilan Kena Pajak) 323,100,000 35,720,400
PPh 21 atas PKP yang disetahunkan 50,775,000 358,060
PPh pasal 21 dipotong masa sebelumnya - -
PPh 21 Terutang 33,850,000 149,192
PPh pasal 21 telah dipotong s.d Nop 2018 30,000,000 6,000,000
PPh pasal 21 kurang (lebih) potong masa Des 2018 3,850,000 (5,850,808)

PPh Pasal 21 terutang Pegawai Tetap

No Uraian JOHN DOWSE ABIMANYU
Posisi Direktur Supervisor Keuangan
07.784.673.5- 56.789.012.3-
NPWP XXX.000 XXX.000.
Status K/2 TK/0
Masa Penghasilan May-Des 2019 Apr-Des 2019
8 bulan 10 bulan
Mulai bekerja di
Indonesia Pindahan dari PT
lain
(disetahunkan)

A Penghasilan Bruto
Penghasilan Teratur
1 Gaji Pokok 200,000,000 60,000,000
2 Tunjangan Jabatan 30,000,000 -
3 Tunjangan Makan 7,200,000 7,500,000
Tunjangan Transport - 6,000,000
Uang Lembur - 7,000,000
Premi As. Kec Kerja - dibayarkan perush 600,000 180,000
Premi As. Kematian - dibayarkan perush 600,000 180,000
Penghasilan Teratur Setahun 238,400,000 80,860,000
Penghasilan Tidak Teratur
4 Bonus/THR 30,000,000 7,000,000
30,000,000 7,000,000
Total Penghasilan Bruto 268,400,000 87,860,000
B Pengurangan
1 Biaya Jabatan
- Biaya Jabatan Atas Pengh. Teratur 4,000,000 4,393,000
- Biaya Jabatan Atas Pengh. tdk teratur - -
2 Iuran Pensiun/THT (byr sendiri) 4,000,000 1,200,000
8,000,000 5,593,000
C Pengh Netto 260,400,000 82,267,000
D Pengh Netto Masa Sebelumnya - -
E Pengh Netto Setahun/disetahunkan 390,600,000 98,720,400
F PTKP 67,500,000 63,000,000
G Penghasilan Kena Pajak 323,100,000 35,720,400
H PPh 21 atas PKP setahun/disetahunkan 50,775,000 358,060
I PPh pasal 21 dipot. masa sebelumnya - -
J PPh pasal 21 terutang 33,850,000 298,383
K PPh pasal 21 telah dipotong 30,000,000 6,000,000
L PPh pasal 21 kurang / (lebih) potong 3,850,000 (5,701,617)
 PTKP
Diri pribadi
Kawin
Tanggungan (Maks.3 orang)

AKK 0.30%
AK 0.30%
Iuran JHT 2%

(Dibandingkan dengan : 500,000 X 9 bln)

- -
(Dipilih Biaya Jabatan mana yang lebih kecil !!)

Besaran%
5% - -
15% 35,720,400 - 5,000,000
 25% 323,100,000 - 30,000,000
rounded 50,775,000 30% 700,000,000 - 55,000,000
358,060 8,000,000,000
34,148,383
36,000,000
(1,851,617)
 TK/1 TK/2 TK/3
2016 TK/0 K/0 K/1 K/2 K/3
54,000,000 54,000,000 54,000,000 54,000,000 54,000,000 54,000,000
4,500,000 4,500,000 4,500,000 4,500,000 4,500,000
4,500,000 4,500,000 9,000,000 13,500,000
54,000,000 58,500,000 63,000,000 67,500,000 72,000,000

TEST

=PKP*Tarif-besaran% quick count 3,000,000 3,000,000

- 15,762,000 28,500,000
358,060 7,500,000 (2,141,940) 18,762,000 19,025,000
 50,775,000 31,000,000 49,775,000 50,525,000
155,000,000 56,000,000 154,000,000
206,133,060 35% 306,000,000 2,494,000,000
 3,000,000 3,000,000
28,500,000 28,500,000
62,500,000 62,500,000 94,000,000
 60,000,000 1,350,000,000
154,000,000 1,050,000,000
2,494,000,000 -
B. Selain Pegawai Tetap

1 Tn. Budiman, Pegawai Tidak Tetap/Tenaga Kerja Lepas

Upah Bruto Borongan 5,000,000 (5 hari)
Upah per hari 1,000,000
PTKP 750,000 +/+
PhKP per hari 250,000
PhKP 5 hari 1,250,000
PPh Pasal 21 (tarif 5%) 62,500
PPh Pasal 21 Tidak Punya NPWP (120%) 75,000

2 Dr. Sofia, Tenaga Ahli

Penghasilan Bruto 60,000,000
DPP (50%) 30,000,000
PPh Pasal 21 (tarif pasal 17) - 5% x 30.000.000 1,500,000

3 Tn. Lukman, Peserta Kegiatan

Penghasilan Bruto 20,000,000
PPh Pasal 21 (tarif pasal 17) - 5% x 20.000.000 1,000,000

2,575,000

C. PPh Yang telah dipotong

1, Pegawai Tetap 36,000,000
2, Selain Pegawai Tetap +/+
36,000,000
SUMMARY

1721-1 Satu Masa PPh Dipotong

Pajak Dec
JOHN DOWSE 29,800,000 3,850,000
ABIMANYU 8,086,000 (5,850,808)

Total 37,886,000 (2,000,808)

Total Penghasilan Bruto dibawah PTKP

Pengh Bruto PPh 21 terutang

Tn. Budiman, Pegawai Tidak Tetap/Tenaga Kerja Le 5,000,000 75,000
Dr. Sofia, Tenaga Ahli 60,000,000 1,500,000
Tn. Lukman, Peserta Kegiatan 20,000,000 1,000,000

Total 122,886,000 574,192

1721-1 Satu Tahun PPh yang harus
Pajak Dipotong
268,400,000 33,850,000
87,860,000 298,383

356,260,000 34,148,383

90,000,000
446,260,000
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TID
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : x SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 12 - 2019
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.234.567.8

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUM

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tidak Punya NPWP Tn. Budiman 1.3-12-18-0000004 12/31/2019 21-100-03

2 ADA Dr. Sofia 1.3-12-18-0000005 12/31/2019 21-100-07

3 ADA Tn. Lukman 1.3-12-18-0000006 12/31/2019 21-100-13

4 Tidak Punya NPWP

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - II
enggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

.234.567.8 - XXX . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN KODE

PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
BRUTO (Rp) DOMISILI

(7) (8) (9)

5,000,000 75,000

60,000,000 1,500,000

20,000,000 1,000,000

85,000,000 2,575,000
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
PASAL 21
FORMULIR 1721 - III
enggunakan formulir 1721-VII

Lembar ke-1 : Untuk KPP

- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 12 - 2019 H.02 01.234.567.8 - XXX - 000

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 1/1/2019 1234567890123456 574,192 0

7 UNTUK SSP YANG TELAH DISETOR APABILA

8
TERJADI KURANG BAYAR
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 574,192

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
0

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 12 - 19 - 0000004

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 TIDAK ADA - - 2. NIK / NO. PASPOR : ADA
A.02

3. NAMA : A.03 BUDIMAN

4. ALAMAT : A.04 ADA

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

JUMLAH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN
PAJAK (TIDAK BER- (Rp) (Rp)
BRUTO (Rp)
(Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 03 5,000,000 1,250,000 X 5% 75,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 07.784.673.5- - XXX - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
Stempel dan Tanda Tangan
C.02 C.03
2. NAMA : JOHN DOWSE 31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy] JOHN

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
0

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 12 - 19 - 0000005

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 ADA - XXX - 000 2. NIK / NO. PASPOR : ADA
A.02

3. NAMA : A.03 DR. SOFIA

4. ALAMAT : A.04 ADA

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

JUMLAH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN
PAJAK (TIDAK BER- (Rp) (Rp)
BRUTO (Rp)
(Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 07 60,000,000 30,000,000 5% 1,500,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 07.784.673.5- - XXX - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
Stempel dan Tanda Tangan
C.02 C.03
2. NAMA : PT. KEMASINDO 31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy] JOHN

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
0

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - 12 - 19 - 0000006

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 ADA - XXX - 000 2. NIK / NO. PASPOR : ADA
A.02

3. NAMA : A.03 LUKMAN

4. ALAMAT : A.04 ADA

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

JUMLAH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN
PAJAK (TIDAK BER- (Rp) (Rp)
BRUTO (Rp)
(Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 13 20,000,000 20,000,000 5% 1,000,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 07.784.673.5- - XXX - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
Stempel dan Tanda Tangan
C.02 C.03
2. NAMA : PT. KEMASINDO 31 - 12 - 2019
[dd - mm - yyyy] JOHN

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 200,000,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 37,200,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 1,200,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 30,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 268,400,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,000,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 4,000,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 8,000,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 260,400,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 390,600,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 323,100,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 50,775,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 33,850,000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 33,850,000
 URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 60,000,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 37,200,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 360,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 7,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 104,560,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,393,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 1,200,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 5,593,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 98,967,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 237,520,800
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 174,520,800
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 358,060
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 149,192
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 149,192
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA Lembar 2 : Untung Pemotong

ATAU PENSIUNNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09
NRP A.02

3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT A.13
: A.06 9 NAMA JABATAN :

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : D.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02