MASA PAJAK 11

TAHUN PAJAK 2015

NORMAL X
PEMBETULAN
PEMBETULAN KE
NPWP 02.999.999.9
KPP 447
CAB 000
NAMA WP PT. ABC
ALAMAT JL. RAYA BEKASI
KOTA KOTA BEKASI
NO TELP 021
EMAIL abc@abc.com
NPWP PEJABAT 09.999.999.9
KPP PEJABAT 447
CAB PEJABAT 000
NAMA PEJABAT BUDI
TEMPAT TTD BEKASI
TANGGAL TTD 15
BULAN TTD 12
TAHUN TTD 2015
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 11 - 2015 H.02
X NORMAL H.03
0 PEMBETULAN KE : _0 H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02.999.999.9 - 447 . 000

2. NAMA : A.02 PT. ABC

3. ALAMAT : A.03 JL. RAYA BEKASI

KOTA BEKASI

4. NO. TELEPON : A.04 021 5. EMAIL : A.05 abc@abc.com

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

 15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS

NPWP PEMOTONG : B.09 02.999.999.9 - 447 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
LEMBAR LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

LEMBAR LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 09.999.999.9 - 447 . 000

E.02

3. NAMA : BUDI
E.02

4. TANGGAL : 15 - 12 - 2015
E.02

5. TEMPAT : BEKASI
E.02
HALAMAN 2
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTA
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 11 - 2015
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 02.999.999.9 - 44

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELE
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASIL
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
A PENSIUN ATAU
A TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
NANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
447 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

NYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

ENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
TO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(7) (8) (9) (10)

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (T
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggu
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 11 - 2015
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 02.999.

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
L 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - II
n menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

02.999.999.9 - 447 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

EK JUMLAH PENGHASILAN KODE

PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
BRUTO (Rp) DOMISILI

(7) (8) (9)

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASA
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggu
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 11 - 2015
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 02.999.

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
N PASAL 21
FORMULIR 1721 - III
n menggunakan formulir 1721-VII

Lembar ke-1 : Untuk KPP

02.999.999.9 - 447 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

EK JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 11 - 2015 02.999.999.9 - 447 - 000

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] 11 - 2015 02.999.999.9 - 447 - 000

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PAJAK
(TIDAK BER- (1%) (Rp)
BRUTO (Rp) (Rp)
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 02.999.999.9 - 447 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT. ABC - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : - -
NPWP A.01 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : 02.999.999.9 - 447 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : PT. ABC - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 1 - 12 - 22 - 0000047 01 - 12

NPWP
- -
PEMOTONG : 34.752.119.7 435 000
NAMA
PEMOTONG : NEW MELODY ELEKTRONIK

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : 73.407.282.0 - 432 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ TK/ HB/
0
PASPOR 3275080103940026
3 NAMA : 7 NAMA JABATAN : MARKETING
MAULANA MAHFUD
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING : YA
JL. H KAMIN No. 43 RT.008 RW. 009
JATIMAKMUR, PONDOKGEDE, KOTA BEKASI 9 KODE NEGARA DOMISILI :

5 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

X
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 46,800,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 5,000,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA -
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 4,500,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 56,300,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN -

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 1,100,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 1,100,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 55,200,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,200,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 1,200,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 60,000
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 60,000
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 60,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 34.752.119.7 - 435 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : NEW MELODY ELEKTRONIK 31

### 12 2022
[dd - mm - yyyy]
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 34.752.119.7 435 000 BENDAHARA : H.05

NAMA
NEW MELODY ELEKTRONIK
BENDAHARA : H.04 00.999.999.9 - 447 - 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09
NRP A.02

3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT A.13
: A.06 9 NAMA JABATAN :

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.999.999.9 447 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : D.02 WATI C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02 BENDAHARA GAJI KANTOR ……………….