A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 04.123.879.3 - 987 . 000
B. OBJEK PAJAK
4. BUKAN PEGAWAI
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 9,310,200
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 04.123.879.3 - 987 . 000 FORMULIR 1721
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
x D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR
D.09 D.10
LEMBAR
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
3. NAMA :
E.02
DUDE DUDE
4. TANGGAL : 20 - 1 - 2023
E.02
5. TEMPAT : DENPASAR
E.02
HALAMAN 2
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : x SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 12 - 2022 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 04.123.879.3 - 987 . 0
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 01.129.052.0-987.000 Dude - - 21-100-01 13,972,000 553,300 -
2 03.889.923.0-987.000 Bella - - 21-100-01 8,594,000 169,465 -
3 03.968.988.0-987.000 Jimmy - - 21-100-01 6,486,000 53,085 -
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 29,052,000 775,850
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA 0 ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 01.129.052.0-987.000 Dude 1.1-12-22-000001 31/12/2022 21-100-01 167,644,000 6,639,600 0112 -
2 03.889.923.0-987.000 Bella 1.1-12-22-000002 31/12/2022 21-100-01 103,128,000 2,033,580 0112 -
3 03.968.988.0-987.000 Jimmy 1.1-12-22-000003 31/12/2022 21-100-01 77,832,000 637,020 0112 -
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 348,604,000 9,310,200
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA 0 ORANG
B. : B.01
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)