area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcode
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
SPT TERMASUK LAMPIRAN:
[mm - yyyy] H.01 05 - 2019 H.02 X H.03
SPT
H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
NORMAL PEMBETULAN KE-
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : A.01 02.000.333.2 - 021 . 000

2. NAMA : A.02 PT LKPD

3. ALAMAT : A.03 JL. PELIKAN NO. 1, TANGERANG SELATAN

4. NO. TELEPON : A.04 (021) 7382877 5. EMAIL : A.05 cs@lkpd.co.id

B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 2 23,133,600 759,685

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 80,000,000 4,500,000

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG
4e.
BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
21-100-08 1 3,000,000 75,000
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG
4f. 21-100-09
TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG
5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK

9. FINAL LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA

10. PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99 1 28,934,000 5,786,800

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 5 135,067,600 11,121,485

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 -
KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :
13. MASA PAJAK:
B.02 B.03
-
 -
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 -

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 11,121,485
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16. (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
B.06 -
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN
17.
(ANGKA 15 - ANGKA 16)
B.07 -

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08 -

HALAMAN 1
area staples

NPWP PEMOTONG : B.09 02.000.333.2 - 021 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK DIPOTONG
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) (Rp)
PENGHASILAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1.
SEKALIGUS
21-401-01 - - -

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

2. ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02 - - -
DIBAYARKAN SEKALIGUS

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

3. DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN 21-402-01 - - -
LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL

4.
21 FINAL LAINNYA
21-499-99 - - -

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) - - -

D. LAMPIRAN
X 1. FORMULIR 1721 - I X 5. Formulir 1721 - IV
1 LEMBAR 1 LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. 6. Formulir 1721 - V
FORMULIR 1721 - I LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

X 3. FORMULIR 1721 - II X 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU

1 LEMBAR
BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)
2 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 D.13

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :

2. NPWP : E.03 01.111.111.1 - 011 . 000

theresia
3. NAMA : E.04 THERESIA PUAN

4. TANGGAL : E.05
15 - 06 - 2019 (dd - mm - yyyy)

5. TEMPAT : E.06 DEPOK

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

X SATU MASA PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 05 - 19 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 02.000.333.2 - 021 .

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJ

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. 12.888.654.8-021.000 RARA 21-100-01 12,066,800 275,33

2. 11.876.543.6-021.000 RIRI 21-100-01 11,066,800 484,34
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 23,133,600 759,68

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP B.01 ORANG

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 23,133,600 759,68

 a
FORMULIR 1721-I r
e
Lembar ke-1:untuk KPP a
Lembar ke-2:untuk Pemotong
000
s
t
K KENA PAJAK (PTKP) a
MASA KODE p
OTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PENGHASILAN DOMISILI
l
(9) (10)
e
s
275,339
484,346

759,685

759,685
 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 05 - 2019 NPWP PEMOTONG : H.02 02.000.333.2 - 021 . 000

BUKTI PEMOTONGAN
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NAMA PPh DIP
PAJAK BRUTO (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 97.222.333.2-021.000 USROK 1.3-05-19-0000002 6/9/2019 21-100-08 6,000,000

2 00.000.000.0-021.000 RACHEL WHITE 1.3-05-19-0000004 6/9/2019 21-100-99 28,943,000

3 95.544.342.1-021.000 AMIR MAHMUD 1.3-05-19-0000005 6/9/2019 21-100-07 80,000,000

10

11

12

13

14

15

16

17

18

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 114,943,000

 a
FORMULIR 1721-II r
e
Lembar ke-1:untuk KPP a
Lembar ke-2:untuk Pemotong

s
t
KODE
a
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
DOMISILI p
l
(8) (9)
e
75,000 s
5,786,800 USA

4,500,000

10,361,800
area staples

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)
FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
Lembar ke-1 : untuk KPP
PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-2 : untuk Pemotong
DAN/ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 05 - 2019 NPWP PEMOTONG : H.02 02.000.333.2 - 021 . 000

KODE JENIS
KODE AKUN TGL SSP/BUKTI Pbk
No SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET.
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. 411121 100 6/9/2019 TPM03829492 5,334,685 0

2. 411127 104 6/9/2019 DRU49302422 5,786,800 0
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13) 11,121,485

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI Pbk
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 05 . 19 - 0000001
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 97.222.333.2 - 021 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 3100000000001
2. NAMA : A.03 USROK

3. ALAMAT : A.04 JL. ANOA NO.1 , DEPOK

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 08 6,000,000 1,500,000 5 75,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 01.111.111.1 - 011 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

theresia
2. NAMA : C.02 THERESIA PUAN C.03 31 - 05 - 2,019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala
lainnya yang dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 05 . 19 - 0000002
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 00.000.000.0 - 021 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 B00232
2. NAMA : A.03 RACHEL WHITE

3. ALAMAT : A.04 MAPLE STREET, USA

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 X YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06 USA

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 99 28,934,000 28,934,000 20 5,786,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 01.111.111.1 - 011 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

theresia
2. NAMA : C.02 THERESIA PUAN C.03 31 - 05 - 2019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala
lainnya yang dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 05 . 19 - 0000003
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 95.544.342.1 - 021 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 3300000000003
2. NAMA : A.03 AMIR MAHMUD

3. ALAMAT : A.04 JL. MURAI NO. 1, DEPOK

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 07 80,000,000 40,000,000 15 4,500,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 01.111.111.1 - 011 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

theresia
2. NAMA : C.02 THERESIA PUAN C.03 31 - 05 - 2019
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala
lainnya yang dipotong PPh Pasal 26