area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcode

Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN:
[mm - yyyy] H.01 2 - 2014 H.02 X SPT
NORMAL
H.03
SPT
PEMBETULAN KE-
H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)

H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : A.01 00.123.456.7 - 502 . 000

2. NAMA : A.02 BENDAHARA PROY. SDN 01 ISER

3. ALAMAT : A.03 PETARUKAN

4. NO. TELEPON : A.04 0284-7928888 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 10 2,000,000 0

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02
PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA
3. 21-100-03
LEPAS
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG
4e. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4f. TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 1 100,000 3,000
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG
5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI,

6. TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN 21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 2 200,000 11,000

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21
9. TIDAK FINAL LAINNYA
21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA
10. PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 13 2,300,000 14,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 -
KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :
13. B.02 B.03
MASA PAJAK:
-
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 -

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 14,000
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16. (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
B.06

17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN B.07
(ANGKA 15 - ANGKA 16)

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08 -

HALAMAN 1
FORMULIR 1721

H.06

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

3,000

11,000

14,000
JUMLAH (Rp)
 -

-
14,000
area staples

NPWP PEMOTONG : B.09 00.123.456.7 - 502 . 000 FORMULIR 17

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN
BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1. SEKALIGUS
21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

2. ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02
DIBAYARKAN SEKALIGUS

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA

TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM
3. DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN 21-402-01 2 200,000 20,0
NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh

4. PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) 2 200,000 20,0

D. LAMPIRAN

1. FORMULIR 1721 - I 5. Formulir 1721 - IV

LEMBAR LEMB
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. 6. Formulir 1721 - V
FORMULIR 1721 - I LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II X 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU 2

LEMBAR BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) LEMB
D.05 D.06 D.12 D.13

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :

2. NPWP : E.03 77.XXXX - 502 . 000

3. NAMA : E.04 Nama orang
4. TANGGAL : E.05
2 - 3 - 2015 (dd - mm - yyyy)

5. TEMPAT : E.06 PEMALANG

 FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

20,000

20,000

LEMBAR

LEMBAR

k sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan

serta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI T
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEG
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NE

X SATU MASA PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :
H.01
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 02 - 2015 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YAN

BUKTI PEMOTONGAN KODE O

NO NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJ

(1) (2) (3) (4) (5) (6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20)

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP B.01 10
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
GAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU a
AWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL r
ABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA FORMULIR 1721-I e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong

G : H.02 00.123.456.7 - 502 . 000 s

t
a
NNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) p
l
MASA KODE
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA e
PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI s
(6) (7) (8) (9) (10)

ORANG 2,000,000
 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAS
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01
02 - 2015 NPWP PEMOTONG : H.02 00.123.456.

BUKTI PEMOTONGAN
KODE
NO NPWP NAMA
PA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. - AGUS 1.3-02.15-0000001 2/10/2015 21-1

2. - BENI 1.3-02.15-0000002 2/20/2015 21-1
3. 07.254.254.9-502.000 CANDRA 1.3-02.15-0000003 2/20/2015 21-1
4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

LAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) a
r
pemotongan menggunakan formulir 1721-VI FORMULIR 1721-II e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
23.456.7 - 502 . 000 s
t
a
KODE p
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
PAJAK BRUTO (Rp)
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA l
DOMISILI
e
(6) (7) (8) (9)
s

21-100-09 100,000 3,000

21-100-13 100,000 6,000

21-100-13 100,000 5,000

14,000
 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASIL
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01
02 - 2015 NPWP PEMOTONG : H.02 00.123.456.

BUKTI PEMOTONGAN
NO NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. 01.245.125.7-502.000 CANDRA, S.Pd. 1.4-02.15-0000001 21-02-2015

2. 01.245.125.7-502.000 DIDIK, S.Pd. 1.4-02.15-0000001 21-02-2015
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

GHASILAN PASAL 21 a
r
pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
FORMULIR 1721-III e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
23.456.7 - 502 . 000 s
t
a
p
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
PAJAK BRUTO (Rp)
PPh DIPOTONG (Rp) l
m - yyyy) e
(6) (7) (8)
s

15 21-402-01 100,000 5,000

15 21-402-01 100,000 15,000

200,000 20,000
area staples

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK FORMULIR 1721 - IV
PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : untuk KPP
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :

[mm - yyyy] H.01 02 - 2015 NPWP PEMOTONG : H.02 00.123.456.7 - 502 . 000

KODE JENIS
No KODE AKUN SETORAN TGL SSP/BUKTI Pbk NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET.
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. 411121 100 02-03-2015 1234567891012345 14,000

2. 411121 402 02-03-2015 3454567891012588 20,000
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13) 34,000

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI Pbk
FORMULIR 1721 - IV

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KET.

(7)
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 02 - 2015 NPWP PEMOTONG : H.02 00.123.456.7 - 502 . 000

No. PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

1. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL -

2. BIAYA TRANSPORTASI -
3. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI -
4. BIAYA SEWA -
5. BIAYA BUNGA PINJAMAN -
6. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA -
7. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH -
8. BIAYA ROYALTI -
9. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI -
10. BIAYA LAINNYA -
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10) -
 FORMULIR 1721 - V

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

JUMLAH (Rp)

(3)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-