ASOSIASI KABUPATEN PSSI LUMAJANG

Lumajang, 13 Januari 2023

Nomor : 9 /ASKAB.PSSI.LMJ/I/2023 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Staf Dinas PU & Tata Ruang Kab. Lmj.
Perihal : PERMOHONAN DISPENSASI Kepala Sekolah SMPN 02 Tekung
Kepala Sekolah MTSN 01 Lumajang
Kepala Sekolah SMA PGRI 01 Lumajang
Kepala Sekolah SMAN 01 Tempeh
Kepala Sekolah SMAN 03 Lumajang
Kepala Sekolah SMKN 01 Tekung
Kepala Sekolah SMP Darussalam
Kepala Sekolah SMPN 01 Yosowilangun
Kepala Sekolah SMPN 03 Lumajang
Kepala Sekolah SMPN 05 Lumajang
Kepala Sekolah SMAN 01 Jatiroto
Kepala Sekolah SMPN 01 Randuagung
Kepala Sekolah SMAN 01 Pasirian
Kepala Sekolah SMPN 01 Senduro
Kepala Sekolah SMPN 01 Tempeh
Kepala Sekolah SMAN 01 Lumajang
Kepala Sekolah SMPN 01 Sukodono

Di
TEMPAT

Salam Sepakbola....,
Menindaklanjuti surat edaran Assosiasi Provinsi PSSI Jawa Timur Nomor : 513/B/PSSI-Jatim/XII/2022,
tanggal 13 Desember 2022 tentang Pemberitahuan Status Kompetisi PSSI Jawa Timur Tahun 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu
Kepala Sekolah untuk memberikan DISPENSASI, pulang lebih awal jam 11.00 WIB. kepada nama-nama
terlampir :
Untuk mengikuti Program Latihan Untuk Persiapan Pelaksanaan Piala Soeratin Tim Nusantara
Amanda FC U-15 Karangbendo sebagai perwakilan tim dari Asosiasi Kabupaten PSSI Lumajang di
Kompetisi Piala Soeratin Asosiasi Provinsi PSSI Jawa Timur Tahun 2022/2023. Adapun dispensasi yang kami
ajukan mulai tanggal 14 Januari 2023 s/d 29 Januari 2023 sesuai dengan jadwal terlampir.

Demikian atas perkenan bantuan serta kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

ASOSIASI KABUPATEN PSSI LUMAJANG

KETUA UMUM

NS. BAMBANG HERI KARTONO, Amd, Akp

Jalan Gajah Mada No. 1 (Sisi Utara Stadion Semeru) Lumajang

Tlp./Fax. 0334 – 882966 – Email: pssi.lumajang@yahoo.com
 ASOSIASI KABUPATEN PSSI LUMAJANG

DAFTAR NAMA OFFICIAL DAN PEMAIN NUSANTARA AMANDA FC U-15 KARANGBENDO

UNTUK PERMOHONAN DISPENSASI

NO NAMA LENGKAP KELAS / INSTANSI/SEKOLAH KETERANGAN

JURUSAN

1 M. Farizd Anggriawan,ST Staf Dinas Pekerjaan Umum Official

dan Tata Ruang Kab.
Lumajang

2 M. Zainur Rozikin SMPN 02 Tekung Official

3 Ahmad Afief Is’ad Hidayatullah IX - D MTSN 01 Lumajang Pemain

4 Muhammad Rizky Maulana X-4 SMA PGRI 01 Lumajang Pemain

5 Muhammad Irwan Prasetyo X - 10 SMAN 01 Tempeh Pemain

6 Hirza Bahits Alwafy X - 10 SMAN 03 Lumajang Pemain

7 Muhammad Fazri Dwi Inzaqi X - 10 SMAN 03 Lumajang Pemain

Budiarta

8 Rio Delareta Putra X-2 SMAN 03 Lumajang Pemain

9 Muhammad Abdul Hanan X ATU - 2 SMKN 01 Tekung Pemain

10 Riki Yudiansyah X ATU - 3 SMKN 01 Tekung Pemain

11 Maulidhan Malik Khafiudin IX SMP Darussalam Pemain

12 Pekas Dwi Saputro Nugroho IX SMP Darussalam Pemain

13 Riyan Putra Pratama VIII SMP Darussalam Pemain

14 Satria Wahyu Wiratama IX SMP Darussalam Pemain

15 Aldo Dwi Agus Cahyo IX - B SMPN 1 Yosowilangun Pemain

16 Dedy Rahmad Wijaya IX - E SMPN 1 Yosowilangun Pemain

17 Muhammad Mafazi Zul Fahmi IX SMPN 1 Yosowilangun Pemain

18 Permadi Dwi Nuril Fito IX -B SMPN 1 Yosowilangun Pemain

19 Ravelino Wildanarta Nazarleo IX - B SMPN 1 Yosowilangun Pemain

20 Wildan Fauzi IX - B SMPN 1 Yosowilangun Pemain

Jalan Gajah Mada No. 1 (Sisi Utara Stadion Semeru) Lumajang

Tlp./Fax. 0334 – 882966 – Email: pssi.lumajang@yahoo.com
 ASOSIASI KABUPATEN PSSI LUMAJANG

21 Zlatan Ibrahimovic IX - C SMPN 1 Yosowilangun Pemain

22 Adistya Soraya Raihan IX - H SMPN 03 Lumajang Pemain

Ramadhani Hisyamsyah

23 Kevin Rizkyanzah Ramadhani IX -H SMPN 03 Lumajang Pemain

24 Dirly Fardan Firansyah IX - E SMPN 05 Lumajang Pemain

25 Bagus Hendra Saputra XI - MIPA 3 SMAN 01 Jatiroto Pemain

26 Teguh Andre Firmansyah IX - F SMPN 01 Randuagung Pemain

27 Dava Amrizal X-9 SMAN 01 Pasirian Pemain

28 Mukhammad Dikco Firman S. X-7 SMAN 01 Tempeh Pemain

29 Arga Anis Aprilianto X-8 SMAN 01 Tempeh Pemain

30 Alvan Devin Herman IX - G SMPN 01 Senduro Pemain

31 Ibra Maulana Saputra IX - D SMPN 01 Senduro Pemain

32 Gumilang Aji Anggoro IX SMPN 01 Tempeh Pemain

33 Eka Abdi Reifansyah X-3 SMAN 01 Lumajang Pemain

34 Dejan Rafif Farhan Saputra IX - B SMPN 01 Sukodono Pemain

ASOSIASI KABUPATEN PSSI LUMAJANG

KETUA UMUM

NS. BAMBANG HERI KARTONO, Amd, Akp

Jalan Gajah Mada No. 1 (Sisi Utara Stadion Semeru) Lumajang

Tlp./Fax. 0334 – 882966 – Email: pssi.lumajang@yahoo.com
 JADWAL LATIHAN
TIM NUSANTARA AMANDA FC U-15 KARANG BENDO
PERSIAPAN PIALA SOERATIN U-15 ASOSIASI PROVINSI PSSI JAWA TIMUR
TAHUN 2022 / 2023

NO PUKUL HARI, TANGGAL TEMPAT KETERANGAN

1 13.00 - Selesai Sabtu, 14 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Latihan

2 08.00 - Selesai Minggu, 15 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Ujicoba

3 13.00 - Selesai Selasa, 17 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Latihan

4 13.00 - Selesai Kamis, 19 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Latihan

5 13.00 - Selesai Senin, 23 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Latihan

6 13.00 - Selesai Kamis, 26 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Latihan

7 08.00 - Selesai Minggu,29 Januari 2023 Lapangan Desa Karangbendo - Tekung Ujicoba