Maumere, 17 Juli 2020

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Jepitan Yth. Gubernur NTT
Perihal : Permohonan Penerbitan SIUP Cq. Kepala Kantor Pelayanan
P embelian dan Pengumpulan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Hasil Nusa Tenggara Timur
di- K u p a n g

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik/ Penanggung Jawab : Benedicta Avina

Perusahaan : UD. PATISUNDI
Alamat : Namang Jawa, RT. 002/ RW. 001, Desa
Namangkewa, Kecamatan Kewapante-
Kabupaten Sikka
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini Mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya kami dapat diberikan Surat
Izin Usaha Perikanan (SIUP) Pembelian dan Pengumpulan Hasil. Adapun jenis kegiatan
usaha yang kami adalah berupa pembelian dan Pengumpulan Ikan “Ikan Pelagis besar,
Pelagis Kecil, Tuna loin, gurita, cakalang, cumi-cumi, Lobster dan Ikan dasar Ikan
Kering”, dengan wilayah pengumpulan Kabupaten Sikka.

Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan dokumen perusahaan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP pemilik /Kuasa Usaha

2. Pas Foto warna 2 lembar
3. Daftar Tenaga Kerja
4. Daftar Sarana dan Prasarana yang digunakan
5. Surat Keterangan Lokasi Usaha dari desa/kelurahan
6. Denah Lokasi Usaha
7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Demikian permohonan kami atas bantuan dan kebijaksanaan Bapak di sampaikan terima
kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Benedicta Avina
Pemilik Usaha