PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA, UPTD.LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH IL, Trungjoyo No. 51 A Tip (0328) 6771694 SUMENEP Kade Pon 417 JRAT KETERANGAN PEME! RKOTIKA Nomor : 812 / 1207.1 /435.102.133 / 2023, Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis Tanggal 04 Mei 2023 Pukul 14.50 WiB bertempat di UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Sumenep atas permintaan dari Nama RA. SITI NURUL FARIDA Nomor KTP: 3526124203730005 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat /TL : Sumenep, 02 Maret 1973 Alamat Dusun Jungtorok Laok RT.00 RW.003 Desa Ambunten Timur Kec Ambunten Pekerjaan :PNS Jabatan Bidan Panghat/Gol Kesadaran : Balk KU Baik TD Darah: 120/80 mmHg Pernafasan : 20x/menit Nadi 80x/menit . Riwayat penggunaan Obat-obatan dalam seminggu terakhi Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu :- | Jenis Obat 5 | 3. Terakhir di minum é . Hasil Tes Urine | Pemeriksaan urine dilaksanakan dengan metode Rapid Tes : ot 2. a 4 5. 6 7. 8 ‘A. Hasil wawancara dan pemeriksaan fisik: 1 2 3 4. 5. B. a 2 hethamphet Synthetic] Bensoa | Methylenedionyme] Amphetamine [MERTEN worpine | Cocine | ers | aesennes sea | Phencycdine | Carisoprodol Negatt Tegatif | Nesatt | Negatt | Nesatit_| Negaut Negatf Negati Negatt | Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa tersebut diatas TIDAK TERINDIKASI mengkonsumsi NARKOTIKA, Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan narkotika ini dibuat untuk keperluan Kenaikan Tingkat y ‘Sumenep, 04 Mei 2023, Dokter Penanggding Jawab Petugas Pemeriksa aTIM a Ka. TRI, AMA.AK Penata Tingkat! 19740124 200501 2.006 ‘NAP, 000000035290158359