Sa Reakred 5 Bab 2023 Ukpp

INSTRUMEN AK
PUSKESM
Akreditasi dikelompokkan
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS se
berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasi
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundan
pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, m
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan,
dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sekto
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tu
dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D
a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas.
Puskesmas mulai Catatan:
dari perencanaan, jika kebijakan daerah
pelaksanaan kegiatan menyatakan bahwa
hingga evaluasi penetapan visi dan
kinerja Puskesmas misi hanya oleh kepala
(R). daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi
pelayanan yang Penetapan Jenis- dan analisis yang
disediakan Jenis Pelayanan mendasari
berdasarkan hasil Puskesmas. penetapan jenis-
identifikasi dan jenis pelayanan,
analisis sesuai khususnya untuk
dengan ketentuan jenis pelayanan

yang berlaku (R, D, yang bersifat
W). pengembangan,
baik UKM maupun
UKP.
c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahunan Puskesmas tahunan penyusunan
disusun dengan Puskesmas. rencana lima
melibatkan lintas tahunan bersama
program dan lintas lintas program dan
sektor berdasarkan lintas sektor:
pada rencana minimal daftar
strategis dinas hadir dan notula
kesehatan daerah yang disertai
kabupaten/kota (R, dengan foto
D, W). kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari

saat survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
kegiatan (RUK) kegiatan (RUK) kebutuhan dan
disusun dengan tahun n (dan n+1 harapan
melibatkan lintas disesuaikan masyarakat.
program dan lintas dengan saat 2. Hasil analisis data
sektor berdasarkan dilangsungkannya kinerja.
rencana lima survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan
tahunan Puskesmas, 2. Rencana lima penyusunan RUK
hasil analisis tahunan bersama lintas
kebutuhan dan Puskesmas. program dan lintas
harapan masyarakat, sektor, minimal
dan hasil analisis melampirkan
data kinerja (R, D, daftar hadir dan
W). notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas
Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal

bersama lintas melampirkan
program sesuai daftar hadir dan
dengan alokasi notula yang
anggaran yang diserta dengan foto
ditetapkan oleh dinas kegiatan.
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R,
D, W).
f) Rencana 1. Rencana 1. Hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan dan capaian
bulanan disusun kegiatan (RPK) kinerja bulanan.
sesuai dengan bulanan. 2. Bukti pertemuan
rencana pelaksanaan penyusunan RPK
kegiatan tahunan bulanan, minimal
serta hasil melampirkan
pemantauan dan daftar hadir dan
capaian kinerja notula yang diserta
bulanan (R, D, W). dengan foto
kegiatan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan

perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi
pemerintah dan/atau Rencana perencanaan,
pemerintah daerah, Pelaksanaan minimal
dilakukan revisi Kegiatan (RPK) melampirkan
perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi
pemerintah dan/atau Rencana perencanaan,
pemerintah daerah, Pelaksanaan minimal
dilakukan revisi Kegiatan (RPK) melampirkan
perencanaan sesuai revisi. daftar hadir dan
kebijakan yang notula yang
ditetapkan (R, D, W). diserta dengan foto
kegiatan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan k
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terh
umpan balik
a) Ditetapkan 1. SK tentang
kebijakan tentang Penetapan Hak dan
hak dan kewajiban Kewajiban Pasien.
pasien (R).
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi

sosialisasi tentang Komunikasi dan hak dan
hak dan kewajiban Koordinasi kewajiban pasien.
pasien serta jenis- 2. Bukti sosialisasi

jenis pelayanan jenis-jenis
yang disediakan pelayanan
oleh Puskesmas Puskesmas,
kepada pengguna sesuai dengan
layanan dan kepada media
petugas dengan komunikasi yang
menggunakan ditetapkan.
strategi komunikasi
yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O,
W).
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi
dan tindak lanjut kepatuhan petugas
kepatuhan petugas dalam
dalam implementasi implementasi hak
pemenuhan hak dan dan kewajiban
kewajiban pasien, pasien serta
dan hasil sosialisasi rencana tindak

jenis-jenis pelayanan lanjutnya.
yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi
Puskesmas kepada hasil sosialisasi
pengguna layanan jenis-jenis
(D, O, W). pelayanan
Puskesmas serta
rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak
lanjut.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik

untuk memperoleh Pengelolaan Umpan pengguna layanan
umpan balik Balik dari Pengguna yang diperoleh
pengguna layanan Layanan. secara berkala
dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan tindak lanjutnya.
kepuasan pasien Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran
serta penanganan Pengguna Layanan. kepuasan pasien
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat
pengguna layanan Kepuasan Pasien. menggunakan
maupun tindak 4. SOP Penanganan pengukuran INM
lanjutnya yang Aduan/Keluhan Kepuasan Pasien)
didokumentasikan dari Pengguna dan tindak
sesuai dengan Layanan. lanjutnya.
aturan yang telah 3. Bukti penanganan
ditetapkan dan dapat aduan/keluhan
diakses oleh publik dari pengguna
(R,D,O,W) layanan dan
tindak lanjutnya.
untuk memperoleh Pengelolaan Umpan pengguna layanan
umpan balik Balik dari Pengguna yang diperoleh
pengguna layanan Layanan. secara berkala
dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan tindak lanjutnya.
kepuasan pasien Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran
serta penanganan Pengguna Layanan. kepuasan pasien
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat
pengguna layanan Kepuasan Pasien. menggunakan
maupun tindak 4. SOP Penanganan pengukuran INM
lanjutnya yang Aduan/Keluhan Kepuasan Pasien)
didokumentasikan dari Pengguna dan tindak
sesuai dengan Layanan. lanjutnya.
aturan yang telah 3. Bukti penanganan
ditetapkan dan dapat aduan/keluhan
diakses oleh publik dari pengguna
(R,D,O,W) layanan dan
tindak lanjutnya.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelo
jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubun
ELEMEN PENILAIAN R D
a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan.
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi
etik perilaku yang Penetapan Kode pelaksanaan kode
berlaku untuk Etik Perilaku etik perilaku
seluruh pegawai Pegawai pegawai.
yang bekerja di Puskesmas. Catatan:
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan
dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja

terhadap dapat menjadi bagian pegawai.
pelaksanaannya dari kode etik perilaku. 2. Tindak lanjut hasil
dan dilakukan evaluasi
tindak lanjutnya (R, pelaksanaan kode
D, W). etik perilaku.
c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat

dan prosedur yang Pendelegasian pendelegasian
jelas dalam Wewenang wewenang
pendelegasian Manajerial. manajerial, jika
wewenang Catatan: ada pendelegasian
manajerial dari SK Pendelegasian wewenang
kepala Puskesmas Wewenang Manajerial manajerial.
kepada penanggung dapat terintegrasi
jawab upaya, dari dengan SK
penanggung jawab Pendelegasian
upaya kepada Wewenang Klinis.
koordinator 2. SOP tentang
pelayanan, dan dari Pendelegasian
koordinator
pelayanan kepada Wewenang

pelaksana kegiatan Manajerial.
(R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, di
dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk peng
kegiatan.
a) Ditetapkan 1. Pedoman Tata
pedoman tata Naskah Puskesmas
naskah Puskesmas
(R).
b) Ditetapkan 1.SK,
kebijakan, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, SOP, kerangka
prosedur, dan acuan kegiatan
kerangka acuan KMP.
untuk KMP, 2.SK,
penyelenggaraan pedoman/panduan,
UKM serta SOP, kerangka
penyelenggaraan acuan kegiatan
UKP, laboratorium, penyelenggaraan

dan kefarmasian UKM.
yang didasarkan 3.SK,
pada ketentuan pedoman/panduan,
peraturan SOP, kerangka
perundang- acuan kegiatan
undangan dan/atau penyelenggaraan
berbasis bukti UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R, dan laboratorium.
W).
c) Dilakukan 1.SOP tentang 1. Bukti

pengendalian, Pengendalian pengendalian dan
penataan, dan Dokumen. distribusi
distribusi dokumen 2.SOP tentang dokumen: bukti
sesuai dengan Penataan Dokumen penomoran
prosedur yang telah 3.SOP tentang regulasi internal,
ditetapkan (R, D, O, Distribusi rekapitulasi
W). Dokumen. distribusi
Catatan: dokumen, bukti
yang dimaksud distribusi
dokumen.
dengan dokumen
adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk m
kepada masyarakat
a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan
dan jejaring Jaringan Pelayanan
Puskesmas (R). dan Jejaring
Puskesmas.
b) Dilakukan 1. Daftar identifikasi

identifikasi jaringan jaringan pelayanan
pelayanan dan dan jejaring
jejaring di wilayah Puskesmas.
kerja Puskesmas
untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan
dilaksanakan kegiatan pembinaan jaringan pelayanan
program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
terhadap jaringan pelayanan dan Puskesmas.
pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan
jejaring Puskesmas pelaksanaan
dalam rangka pembinaan
mencapai indikator terhadap jaringan
kinerja pembinaan pelayanan dan
dengan jadwal dan jejaring
penanggung jawab Puskesmas.
yang jelas (R, D, W). Catatan:
data dukung bukti
pelaksanaan
pembinaan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring
pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak
(D). lanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informa
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti
pengumpulan, Pengumpulan, pengumpulan dan
penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan

analisis data, dan Analisis Data serta laporan.
pelaporan serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
distribusi informasi Distribusi 3. Bukti pelaporan
sesuai dengan Informasi. dan distribusi
ketentuan peraturan 2. SOP tentang informasi.
perundang-undangan Pengumpulan dan Catatan:
terkait sistem Penyimpanan Jika menggunakan
informasi Puskesmas Laporan. sistem informasi,
(R, D, W). 3. SOP tentang maka bukti
Analisis Data. pelaksanaan poin 1
4. SOP tentang dan poin 3
Pelaporan dan menyesuaikan.
Distribusi
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

dan tindak lanjut penyelenggaraan
terhadap Sistem Informasi

sistem informasi 2. Bukti hasil tindak
Puskesmas secara lanjut.
periodik (D, W).
terhadap Sistem Informasi
sistem informasi 2. Bukti hasil tindak
Puskesmas secara lanjut.
periodik (D, W).
c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian

pencapaian kinerja kinerja Puskesmas
Puskesmas melalui sesuai dengan
sistem informasi sistem informasi
Puskesmas (D, O). yang digunakan.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam peng
a) Puskesmas 1. SOP tentang
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan

pelaporan apabila dilema eik.
terjadi dilema etik
dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM (D, W).
c) Terdapat bukti 1. Bukti dukungan
bahwa pimpinan kepala dan/atau
dan/atau pegawai pegawai
Puskesmas Puskesmas dalam
mendukung penanganan/
penyelesaian dilema penyelesaian
etik dalam dilema etik.
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D,
W).
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan p
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanga
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan
perundang-undangan
a) Dilakukan analisis 1.Bukti analisis
jabatan dan analisis jabatan.
beban kerja sesuai 2.Bukti analisis
kebutuhan beban kerja.
pelayanan dan 3.Bukti pelaksanaan
ketentuan analisis, minimal
peraturan daftar hadir dan
perundang- notula yang diserta
undangan (D, W). dengan foto
kegiatan.
b) Disusun peta 1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, uraian
jabatan dan jabatan, dan
kebutuhan tenaga dokumen
berdasar hasil kebutuhan tenaga.
analisis jabatan dan
hasil analisis beban
kerja (D, W).
c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya

untuk pemenuhan pemenuhan
kebutuhan tenaga tenaga.
baik dari jenis,
jumlah maupun
kompetensi sesuai
dengan peta jabatan
dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan

Puskesmas kredensial
mengusulkan dan/atau
kredensial dan/atau rekredensial.
rekredensial tenaga 2. Surat penugasan
kesehatan kepada klinis yang
tim kredensial dinas merujuk pada
kesehatan daerah penetapan
kabupaten/kota kewenangan klinis
dan dilakukan dari tim kredensial
tindak lanjut dinas kesehatan
terhadap hasil daerah

kredensial dan/atau kabupaten/kota
rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut
ketentuan yang terhadap hasil
berlaku (D, W). kredensial
dan/atau
rekredensial
(sesuai petunjuk
teknis kredensial
tenaga kesehatan
di puskesmas).
terhadap hasil daerah
kredensial dan/atau kabupaten/kota
rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut
ketentuan yang terhadap hasil
berlaku (D, W). kredensial
dan/atau
rekredensial
(sesuai petunjuk
teknis kredensial
tenaga kesehatan
di puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan ke
kinerja pegawai.
a) Ada penetapan 1. SK tentang
uraian tugas yang Penetapan Uraian
berisi tugas pokok Tugas Pegawai.
dan tugas
tambahan untuk
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan 1. SK tentang
indikator penilaian Penetapan Indikator
kinerja pegawai (R). Penilaian Kinerja
Pegawai.
c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1.Hasil penilaian

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai. 2.Bukti tindak lanjut
sekali dan tindak terhadap hasil
lanjutnya untuk penilaian kinerja
upaya perbaikan pegawai.
sesuai dengan
mekanisme yang
telah ditetapkan (R,
D, W).
d) Ditetapkan 1) SK tentang
indikator dan Penetapan Indikator
mekanisme survei Kepuasan Pegawai.
kepuasan pegawai 2) SOP tentang Survei
terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal

pengumpulan data, kegiatan survei pelaksanaan survei
analisis dan upaya kepuasan pegawai. kepuasan pegawai
perbaikan dalam 2. Instrumen survei
rangka kepuasan pegawai.
meningkatkan 3. Bukti
kepuasan pegawai pengumpulan data
sesuai kerangka dan analisis hasil
acuan (R, D, W) survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang
a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi
mengenai peluang peluang
untuk meningkatkan peningkatan
kompetensi bagi kompetensi
semua tenaga yang pegawai.
ada di Puskesmas
(D).
b) Ada dukungan dari 1. RUK yang
manajemen bagi mencantumkan
semua tenaga yang kegiatan
ada di Puskesmas peningkatan
untuk memanfaatkan kompetensi
peluang tersebut (R, pegawai.
W).
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti

mengikuti Penerapan Hasil pelaksanaan
peningkatan Peningkatan kegiatan
kompetensi, Kompetensi Pegawai peningkatan
dilakukan evaluasi kompetensi yang

penerapan terhadap dilakukan oleh
hasil peningkatan pegawai.
kompetensi tersebut 2. Hasil evaluasi
di tempat kerja (R, D, terhadap hasil
W). peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
a) Ditetapkan dan 1. SK tentang 1. Dokumen
tersedia isi Kelengkapan Isi kepegawaian tiap
dokumen Dokumen pegawai.
kepegawaian yang Kepegawaian. Catatan:
lengkap dan 2. SOP tentang dokumen
mutakhir untuk tiap Pengumpulan kepegawaian dapat
pegawai yang Dokumen dalam bentuk cetak
bekerja di Kepegawaian. dan/atau digital.
Pukesmas, serta
terpelihara sesuai
dengan prosedur
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
dan tindak lanjut terhadap
secara periodik kelengkapan dan
terhadap pemutakhiran data
kelengkapan dan kepegawaian.
pemutakhiran 2. Bukti tindak lanjut
dokumen terhadap hasil
kepegawaian (D, W). evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu me
jawab yang diberikan kepadanya
a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi
kerangka acuan pegawai. pegawai.
yang disusun (R, D,
W).

dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap kegiatan orientasi
pelaksanaan pegawai.
orientasi pegawai 2. Bukti tindak lanjut
(D, W). terhadap hasil
evaluasi
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang 1. Dokumen program
yang bertanggung penetapan K3.
jawab terhadap koordinator atau 2. Bukti evaluasi
program K3 dan tim K3 yang program K3.
program K3 terintegrasi dengan
Puskesmas serta SK Penanggung
dilakukan evaluasi Jawab dan
terhadap Koordinator
pelaksanaan Pelayanan pada
program K3 (R, D, Kriteria 1.2.1.
W). 2. SK tentang
penetapan program
K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil

pemeriksaan mencantumkan pemeriksaan
kesehatan secara kegiatan berkala kesehatan
berkala terhadap pemeriksaan pegawai.
pegawai untuk kesehatan berkala
menjaga kesehatan bagi pegawai.
pegawai sesuai
dengan program
yang telah
ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
(R, D, W).
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

pelaksanaan mencantumkan tingkat risiko
imunisasi bagi kegiatan imunisasi pelayanan.
pegawai sesuai bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan
dengan tingkat imunisasi bagi
risiko dalam pegawai.
pelayanan (R, D, W).
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti

yang terpapar pelaksanaan
penyakit infeksi, konseling
kekerasan, atau terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak
dilakukan konseling lanjut hasil
dan tindak konseling
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai.
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti
yang terpapar pelaksanaan
penyakit infeksi, konseling
kekerasan, atau terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak
dilakukan konseling lanjut hasil
dan tindak konseling
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dala
Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji denga
risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi m
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan d
kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas 1. SK penetapan
yang bertanggung penanggung jawab
jawab dalam MFK MFK yang
serta tersedia terintegrasi dengan
program MFK yang SK penanggung
ditetapkan setiap jawab pada kriteria
tahun berdasarkan 1.2.1
identifikasi risiko 2. SK penetapan
(R). program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas
menyediakan akses
yang mudah dan
aman bagi
pengguna layanan
dengan
keterbatasan fisik
(O, W).
(O, W).
c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi

identifikasi terhadap terhadap area
area-area berisiko beresiko pada
(D, W). keselamatan dan
keamanan fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk

risiko (risk register) register) program
yang mencakup MFK.
seluruh lingkup Catatan:
program MFK (D). terintegrasi
dengan daftar
risiko pada
program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari
dan tindak lanjut pelaksanaan
per triwulan program MFK
terhadap 2. Bukti hasil tindak
pelaksanaan lanjut dari
program MFK (D). pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas
a) Dilakukan 1. SOP identifikasi
identifikasi terhadap pengunjung,
pengunjung, petugas dan pekerja
petugas dan pekerja alih daya
alih daya
(outsourcing) (R, O,
W).
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil

fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas
berkala yang sesuai dengan
meliputi bangunan, regulasi yang
prasarana dan ditetapkan di
peralatan (R, D, O, Puskesmas
W).
fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas
berkala yang sesuai dengan
meliputi bangunan, regulasi yang
prasarana dan ditetapkan di
peralatan (R, D, O, Puskesmas
W).
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil

terhadap kode simulasi terhadap
darurat secara kode darurat
berkala (D, O, W, S). (kode merah dan
kode biru)
minimal
melampirkan
daftar hadir dan
foto2 kegiatan
simulasi.
Catatan:
khusus untuk
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan Dokumen ICRA
pemantauan bangunan (jika ada
terhadap pekerjaan renovasi bangunan)
konstruksi terkait yang dilakukan oleh
keamanan dan Tim PPI bekerja sama
pencegahan dengan Tim MFK
penyebaran infeksi serta dengan

(D, O, W). multidisplin lainnya
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pen
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3
limbah B3 (D). dan limbah B3
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen B3 dan Limbah B3 di program
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas manajemen B3
dan limbah B3
yang meliputi
(huruf (a) sampai
dengan huruf (f)
sesuai pada pokok
pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL

dengan ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (D, O, W).
d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan
tumpahan dan/atau penanganan awal
paparan/pajanan oleh petugas.
B3 dan/atau limbah Bukti hasil
B3, dilakukan pelaporan dan
penanganan awal, hasil analisis dari
pelaporan, analisis, penanganan
dan tindak paparan/pajanan
lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah

B3 sesuai dengan
regulasi yang
telah ditetapkan
Puskesmas.
2. Bukti tindak
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan
a) Dilakukan 1. Hasil indentifikasi
identifikasi risiko resiko bencana di
terjadinya bencana Puskesmas/
internal dan Hazard
eksternal sesuai Vulnerability
dengan letak Assessment (HVA).
geografis Puskesmas
dan akibatnya
terhadap pelayanan
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen program
kedaruratan dan manajemen
bencana (D, W). kedaruratan dan
bencana yang
meliputi huruf (a)
sampai dengan
huruf (g) sesuai
pada pokok
pikiran angka 3)
pada kriteria 1.4.1
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan
dan evaluasi simulasi (minimal
tahunan terhadap melampirkan
manajemen daftar hadir dan
kedaruratan dan foto kegiatan
bencana yang telah simulasidan
disusun, dan laporan)
dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil
debriefing setiap evaluasi tahunan
selesai simulasi. (D, 3. Bukti pelaksanaan

W). debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)
d) Dilakukan 1.Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan program
manajemen manajemen
kedaruratan dan kedaruratan dan
bencana sesuai bencana sesuai
hasil simulasi dan hasil simulasi
evaluasi tahunan. 2.Bukti hasil
(D). evaluasi tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen penga
evakuasi.
a) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan
manajemen program
pengamanan manajemen
kebakaran (D, O, pengamanan
W). sesuai huruf (a)
sampai dengan
huruf (d) pada
angka (4) sesuai
pokok pikiran
kriteria 1.4.1
b) Dilakukan inspeksi, 1.Bukti pelaksanaan

pengujian dan dan hasil inspeksi/
pemeliharaan pengujian.
terhadap alat 2.Bukti
deteksi dini, alarm, pemeliharaan alat
jalur evakuasi, serta deteksi dini jalur
keberfungsian alat evakuasi, serta
pemadam api (D, O). keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan

dan evaluasi simulasi minimal
tahunan terhadap menyertakan
manajemen notula dan foto-
pengamanan foto kegiatan
kebakaran (D, W, S). simulasi
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program
manajemen
pengamanan
kebakaran
d) Ditetapkan 1. SK tentang
kebijakan larangan larangan merokok
merokok bagi bagi petugas,

petugas, pengguna pengguna layanan,
layanan, dan dan pengunjung di
pengunjung di area area Puskesmas
Puskesmas (R, O,
W).
merokok bagi bagi petugas,
petugas, pengguna pengguna layanan,
layanan, dan dan pengunjung di
pengunjung di area area Puskesmas
Puskesmas (R, O,
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua pera
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
a) Dilakukan Bukti kesesuaian
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).
b) Dilakukan 1. Bukti pemenuhan

pemenuhan kompetensi staf
kompetensi bagi staf dalam
dalam mengoperasikan
mengoperasikan alat kesehatan
alat kesehatan tertentu (contoh

tertentu (D, W). pengajuan
pelatihan
mengoperasional-
kan alat ke dinas
kesehatan)
c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan 1. Jadwal

pemeliharaan dan alat kesehatan pemeliharaan alat
kalibrasi terhadap 2. Bukti
alat kesehatan pemeliharaan alat
secara periodik (R, kesehatan
D, O, W) 3. Bukti kalibrasi alat
kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan
kalibrasi dilakukan
oleh Dinkes
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilita
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi sistem inventarisasi
utilitas sesuai sistem utilitas
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem manajemen sistem program
utilitas dan sistem utilitas dan sistem manajemen
penunjang lainnya penunjang lainnya. utilitas dan sistem
(R, D). penunjang lainnya
c) Sumber air, listrik,

dan gas medik
beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas (O)
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (M
a) Ada rencana 1. Usulan peningkatan
pendidikan kompetensi tenaga
manajemen fasilitas Puskesmas terkait
dan keselamatan bagi MFK yang teringrasi
petugas (R). dengan Kriteria
1.3.3
b) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan

pemenuhan pemenuhan
pendidikan program
manajemen fasilitas pendidikan
dan keselamatan bagi manajemen
petugas sesuai fasilitas dan
rencana (D, W). keselamatan bagi
petugas
c) Dilakukan evaluasi 1.Bukti evaluasi

dan tindak lanjut program
perbaikan pendidikan
pelaksanaan manajemen
pemenuhan fasilitas dan
pendidikan keselamatan bagi
manajemen fasilitas petugas
dan keselamatan bagi Puskesmas

petugas (D, W). 2.Bukti tindak lanjut
perbaikan
berdasarkan hasil
evaluasi
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesu
perundang-undangan
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan
kebijakan dan Pengelola
prosedur Keuangan.
manajemen 2. SK Pengelolaan
keuangan dalam Keuangan.
pelaksanaan 3. SOP Pengelolaan
pelayanan Keuangan.
Puskesmas serta
petugas pengelola
keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan

pengelolaan bulanan/
keuangan sesuai triwulanan/
dengan kebijakan semesteran/
dan prosedur tahunan.
manajemen
keuangan yang
telah ditetapkan (D,
O, W).
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator ki
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis- sesuai dengan
jenis pelayanan yang jenis-jenis
disediakan dan pelayanan yang
kebijakan disediakan dan
pemerintah pusat kebijakan

dan daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan

pengawasan, pengawasan, pengawasan,
pengendalian, dan pengendalian dan pengendalian, dan
penilaian terhadap penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja Puskesmas 2. SOP Pemantauan secara periodik
secara periodik dan evaluasi sesuai dengan
sesuai dengan 3. SOP Supervisi regulasi yang
kebijakan dan 4. SOP Lokakarya mini ditetapkan, antara
prosedur yang 5. SOP Audit internal lain :
ditetapkan, dan 6. SOP Pertemuan a) Bukti
hasilnya tinjauan pelaksanaan
diumpanbalikkan manajemen. pemantauan
kepada lintas dan evaluasi
program dan lintas b) Bukti
sektor (R, D, W). pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya mini,
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil
dan tindak lanjut evaluasi
terhadap hasil 2. Bukti tindak
pengawasan, lanjut terkait
pengendalian, dan hasil
penilaian kinerja pengawasan,
terhadap target yang pengendalian,
ditetapkan dan hasil dan penilaian
kaji banding dengan kinerja secara
Puskesmas lain (D, periodik,
W). 3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil

terhadap hasil analisis terkait
pengawasan, hasil pengawasan,
pengendalian, dan pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja
untuk digunakan secara periodik
dalam perencanaan untuk digunakan
kegiatan masing- dalam
masing upaya perencanaan
Puskesmas, dan masing-masing
untuk perencanaan pelayanan dan
Puskesmas (D, W). perencanaan
Puskesmas
e) Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan
dan pengendalian kinerja dari hasil
dalam bentuk pengawasan dan
perbaikan kinerja pengendalian
disediakan dan yang dituangkan
digunakan sebagai ke dalam RPK
dasar untuk 2. Bukti revisi
memperbaiki kinerja perencanaan
pelaksanaan kegiatan bulanan
kegiatan Puskesmas (revisi RPK
dan revisi rencana bulanan)
pelaksanaan
kegiatan bulanan (D,
W).
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP

pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebija
a) Dilakukan 1. Jadwal Lokmin
lokakarya mini bulanan dan
bulanan dan triwulanan
triwulanan secara 2. Notula Lokmin
konsisten dan bulanan dan
periodik untuk triwulanan yang
mengomunikasikan, disertai foto
mengoordinasikan, kegiatan
dan 3. Undangan Lokmin
mengintegrasikan bulanan dan
upaya-upaya triwulanan
Puskesmas (D, W). 4. Daftar Hadir
a) Dilakukan 1. Jadwal Lokmin
lokakarya mini bulanan dan
bulanan dan triwulanan
triwulanan secara 2. Notula Lokmin
konsisten dan bulanan dan
periodik untuk triwulanan yang
mengomunikasikan, disertai foto
mengoordinasikan, kegiatan
dan 3. Undangan Lokmin
mengintegrasikan bulanan dan
upaya-upaya triwulanan
Puskesmas (D, W). 4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan 1. Notula lokmin

pembahasan yang berisi
permasalahan dan pembahasan
hambatan dalam permasalahan,
pelaksanaan hambatan dalam
kegiatan, serta pelaksanaan
rekomendasi tindak kegiatan, dan
lanjut dalam rekomendasi

lokakarya mini tindak lanjut
bulanan dan
triwulanan (D, W).
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap perbaikan
rekomendasi pelaksana
lokakarya mini kegiatan
bulanan dan berdasarkan
triwulanan dalam rekomendasi hasil
bentuk perbaikan lokmin bulanan
pelaksanaan dan triwulanan
kegiatan (D, W)
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan k
internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan
maupun rencana pengembangan pelayanan.
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan k
internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan
maupun rencana pengembangan pelayanan.
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit
membentuk tim Internal beserta
audit internal uraian tugas dan
dengan uraian tanggung jawab
tugas, wewenang, yang dapat
dan tanggung jawab terintegrasi dengan
yang jelas (R). SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit

program audit internal (audit
internal tahunan plan),
yang dilengkapi 2. Bukti pelaksanaan
kerangka acuan dan audit internal,
dilakukan kegiatan 3. Instrumen audit
audit internal sesuai internal
dengan rencana Catatan:
yang telah disusun Penyusunan rencana
(R, D, W). audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.
c) Ada laporan dan 1.Laporan hasil audit

umpan balik hasil internal
audit internal 2.Bukti umpan balik
kepada kepala hasil audit internal
Puskesmas, tim kepada Kepala
mutu, pihak yang Puskesmas, tim
diaudit dan unit mutu Puskesmas,
terkait (D, W). pihak yang diaudit
dan unit terkait
d) Tindak lanjut 1.Bukti pelaksanaan

dilakukan terhadap tindak lanjut dan
temuan dan rekomendasi hasil
rekomendasi dari audit internal
hasil audit internal,
baik oleh kepala
Puskesmas,
dilakukan terhadap tindak lanjut dan
temuan dan rekomendasi hasil
rekomendasi dari audit internal
hasil audit internal,
baik oleh kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana
(D, W).
e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan

bersama dengan tim tinjauan
mutu manajemen
merencanakan 2. Undangan
pertemuan tinjauan pertemuan
manajemen dan tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen tersebut 3. Notula hasil
dilakukan dengan pertemuan
agenda tinjauan
sebagaimana manajemen yang
tercantum dalam disertai dengan
pokok pikiran (D, foto kegiatan

W). 4. Daftar hadir
peserta pertemuan
tinjauan
manajemen
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan

pertemuan tinjauan tindak lanjut
manajemen rekomendasi hasil
ditindaklanjuti dan pertemuan
dievaluasi (D, W). tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabu
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perund
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk pe
kesehatan Puskesmas
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabu
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perund
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk pe
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan dae
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas
organisasi Kesehatan tentang
Puskesmas sesuai organisasi
dengan ketentuan Puskesmas yang
peraturan dilengkapi dengan
perundang- kejelasan tugas,
undangan (R). wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program

daerah uraian tugas tim pembinaan TPCB
kabupaten/kota TPCB
menetapkan
kebijakan dan
jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas
secara periodik (R,
D, W).
c) Ada bukti bahwa 1. Hasil Self
dinas kesehatan Assesment (SA)
daerah kabupaten/ Puskesmas
kota melaksanakan 2. Hasil analisis
pembinaan secara berdasarkan SA
terpadu melalui Puskesmas sebagai
TPCB sesuai bahan pembinaan
ketentuan, kepada 3. Surat Tugas TPCB
Puskesmas secara 4. Dokumen
periodik, termasuk pelaporan hasil
jika terdapat pembinaan TPCB,
pembinaan teknis termasuk laporan
sesuai dengan pembinaan teknis

pedoman (D, W). bila anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa 1. Bukti

TPCB penyampaian
menyampaikan laporan hasil
hasil pembinaan, pembinaan oleh
termasuk jika ada TPCB kepada
hasil pembinaan Kepala Dinas
teknis oleh masing- Kesehatan
masing bagian di Kab/Kota,
dinas kesehatan, termasuk laporan
kepada kepala dinas oleh tim teknis jika
kesehatan daerah ada pembinaan
kabupaten/kota teknis berdasarkan
dan memberikan hasil pembinaan
umpan balik kepada TPCB.
Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik
laporan hasil
pembinaan kepada
Puskesmas yang
disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil
TPCB melakukan yang mengacu pendampingan
pendampingan pada rencana lima penyusunan
penyusunan tahunan rencana usulan
rencana usulan Puskesmas kegiatan
kegiatan dan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan
rencana rencana
pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan kegiatan minimal
Puskesmas, yang melampirkan:
mengacu pada · Surat tugas
rencana lima TPCB untuk
tahunan Puskesmas pendampingan
(R, D, W). penyusunan
RUK, RPK
Puskesmas
· Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
· Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa 1. Bukti pelaksanaan

TPCB tindaklanjut hasil
menindaklanjuti lokmin dan
hasil pelaksanaan pertemuan
lokakarya mini dan tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen Puskesmas oleh
Puskesmas yang TPCB yang
menjadi disampaikan
kewenangannya secara resmi.
dalam rangka
membantu
menyelesaikan
masalah kesehatan
yang tidak bisa
diselesaikan di
tingkat Puskesmas
(D, W).
g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi
melakukan evaluasi kinerja
verifikasi dan Puskesmas
memberikan umpan 2. Bukti umpan
balik hasil balik pemantauan
pemantauan dan dan evaluasi
evaluasi kinerja
penyelenggaraan Puskesmas
pelayanan di
Puskesmas secara
berkala (D, W).
h) Puskesmas 1. Bukti Puskesmas

menerima dan menerima dan
menindaklanjuti menindaklanjuti
umpan balik hasil hasil umpan balik
pembinaan dan hasil pembinaan
evaluasi kinerja oleh 2. Bukti Puskesmas
TPCB (D, W). menerima dan
menindaklanjuti
hasil umpan balik
hasil evaluasi
kinerja
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI P

Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskes
program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian k
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat deng
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskes
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penila
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pend
target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
a) Dilakukan 1.SK tentang 1. Bukti hasil
identifikasi identifikasi identifikasi
kebutuhan dan kebutuhan dan kebutuhan dan
harapan masyarakat, harapan harapan
kelompok masyarakat, masyarakat,
masyarakat, keluarga kelompok kelompok
dan individu yang masyarakat, masyarakat,
merupakan sasaran keluarga dan keluarga dan
pelayanan UKM individu yang individu yang
sesuai dengan merupakan sasaran merupakan
kebijakan dan pelayanan UKM sasaran pelayanan
prosedur yang telah 2.SOP identifikasi UKM, sesuai
ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan dengan yang
harapan ditetapkan oleh
masyarakat, Puskesmas.
kelompok 2. Data dukung
masyarakat, identifikasi
keluarga dan disesuaikan
individu yang dengan metode
merupakan sasaran yang dipilih untuk
pelayanan UKM
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
· Undangan
· Daftar hadir
· Notula yang
diserta dengan
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
· Undangan
· Daftar hadir
· Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
b) Hasil identifikasi 1.Bukti analisis hasil
kebutuhan dan identifikasi
harapan masyarakat 2.Rencana kegiatan
dianalisis bersama berdasarkan hasil
dengan lintas analisis
program dan lintas 3.Bukti dilakukan
sektor sebagai bahan analisis bersama
untuk pembahasan lintas program &
dalam menyusun lintas sektor,
rencana kegiatan minimal
UKM (D, W). melampirkan:
· Undangan
· Daftar hadir
· Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja

pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis merupakan bagian yang sudah
bersama lintas dari SK Indikator dilengkapi dengan
program dan lintas Kinerja Puskesmas analisis, dengan
sektor dengan (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan
memperhatikan hasil hasil PIS PK.
pelaksanaan PIS PK Pelaksanaan
sebagai bahan untuk analisis agar
pembahasan dalam mengacu pada
menyusun rencana pedoman
kegiatan yang manajemen
berbasis wilayah Puskesmas.
kerja (R, D, W). 2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program &
lintas sektor,
minimal
melampirkan:
· Undangan
· Daftar hadir
minimal
melampirkan:
· Undangan
· Daftar hadir
· Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
d) Tersedia rencana RUK yang

usulan kegiatan menunjukkan hasil
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b
disusun secara dan EP c
terpadu dan berbasis
wilayah kerja
Puskesmas
berdasarkan hasil
analisis kebutuhan
dan harapan
masyarakat, hasil
pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk m
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyaraka
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan 1.SK Kepala 1. RUK & RPK, yang
fasilitasi Puskesmas tentang mengakomodir
Pemberdayaan fasilitasi kegiatan fasilitasi
Masyarakat yang pemberdayaan pemberdayaan
dituangkan dalam masyarakat masyarakat
RUK dan RPK 2.SOP tentang mengacu pada
Puskesmas fasilitasi pokok pikiran

termasuk kegiatan pemberdayaan termasuk
Pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Masyarakat kegiatan Pemberdayaan
bersumber dari Puskesmas. Masyarakat
swadaya 3.KAK Kegiatan bersumber dari
masyarakat dan Fasilitasi swadaya
sudah disepakati Pemberdayaan masyarakat
bersama Masyarakat 2. Bukti
masyarakat sesuai kesepakatan
dengan kebijakan kegiatan pada
dan prosedur yang angka 1 bersama
telah ditetapkan (R, dengan
D, W). masyarakat.
Catatan:
Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
RUK & RPK.

b) Terdapat bukti 1. Bukti
keterlibatan pelaksanaan
masyarakat dalam keterlibatan
kegiatan masyarakat:
Pemberdayaan 2. RPK yang
Masyarakat mulai memuat kegiatan
dari perencanaan, pemberdayaan
pelaksanaan, masyarakat.
perbaikan, dan 3. Bukti keterlibatan
evaluasi untuk masyarakat
mengatasi masalah dalam kegiatan
kesehatan di pemberdayaan
wilayahnya (D, W). sesuai angka 1
mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikan dan
evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan
masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil

dan tindak lanjut evaluasi kegiatan
terhadap kegiatan pemberdayaan
Pemberdayaan masyarakat.
Masyarakat (D, W) Untuk
mengevaluasi
dapat dilakukan
dengan melihat
KAK
Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan
dengan hasil
Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan
dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
Puskesmas.
a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM
pelaksanaan yang terintegrasi
kegiatan (RPK) dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam
rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK RPKB masing-masing

bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk masing-
masing pelayanan
UKM yang disusun
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan

acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM
kegiatan dari
masing-masing
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
d) Jika terjadi RPK Perubahan jika
perubahan rencana ada perubahan yang
pelaksanaan disertai dengan dasar
pelayanan UKM dilakukan
berdasarkan hasil perubahan.
pemantauan, Contoh dasar
kebijakan atau dilakukan
kondisi tertentu, perubahan:
dilakukan Pada tahun 2020
penyesuaian RPK terjadi pandemic
(D, W) covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kem
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan
penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama deng
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan renca
a) Tersedia jadwal 1.Bukti ketersediaan
serta informasi jadwal dan
pelaksanaan informasi
kegiatan UKM yang pelayanan UKM
disusun Puskesmas
berdasarkan hasil 2.Bukti kesepakatan
kesepakatan dengan jadwal bersama
sasaran, sasaran,
masyarakat, masyarakat,
kelompok kelompok
masyarakat, lintas masyarakat, lintas
program dan lintas program dan lintas
sektor terkait (D, sektor.
W). Jika kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan
daftar hadir dan

notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan

kegiatan UKM penyampaian
diinformasikan informasi jadwal
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan
masyarakat, UKM sesuai dengan
kelompok regulasi yang
masyarakat, lintas ditetapkan oleh
program, dan lintas Puskesmas.
sektor melalui
media komunikasi
yang sudah
ditetapkan (D, W).
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian

penyampaian informasi perubahan
informasi jadwal bilamana
perubahan jadwal terjadi perubahan
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan
perubahan jadwal kegiatan, sesuai
pelaksanaan dengan ketentuan
penyampaian informasi perubahan
informasi jadwal bilamana
perubahan jadwal terjadi perubahan
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan
perubahan jadwal kegiatan, sesuai
pelaksanaan dengan ketentuan
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa
melalui papan
informasi, leaflet, dll
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akse
menyampaikan umpan balik dan keluhan
a) Dilakukan Bukti hasil
identifikasi terhadap identifikasi umpan
umpan balik yang balik sesuai dengan
diperoleh dari metode umpan balik
masyarakat, yang ditetapkan oleh
kelompok Puskesmas.
masyarakat dan
sasaran. (D,W)
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis

umpan balik berdasarkan
dianalisis dan identifikasi pada
disusun rencana EP "a"
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana
pengembangan dan tindaklanjut dari
perbaikan hasil analisis.
pelayanan. (D,W) Catatan:
Pemenuhan EP 'a"
dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam
1 form yang sama
(tidak harus
dibuatkan
terpisah)
dibuatkan
terpisah)
c) Umpan balik dan 1.Bukti hasil

keluhan dari tindaklanjut
masyarakat, umpan balik dan
kelompok keluhan
masyarakat, dan 2.Bukti hasil
sasaran evaluasi dari
ditindaklanjuti dan tindaklanjut.
dievaluasi (D, W)
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatk
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan 1. SK Media
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I)
keberhasilan 2. SOP Komunikasi
pelayanan UKM dan koordinasi
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan

komunikasi dan komunikasi dan
koordinasi kegiatan koordinasi
pelayanan UKM sebagaimana yang
kepada lintas disebutkan dalam
program dan lintas pokir 2 dengan
sektor terkait sesuai melihat implementasi
kebijakan, dan berdasarkan regulasi

prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas.
kebijakan, dan berdasarkan regulasi
prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas.
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efe
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifi
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas berta
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan
UKM melakukan 2. Bukti hasil
pembinaan kepada pembinaan yang
koordinator
pelayanan dan dilaksanakan,

pelaksana kegiatan minimal
UKM secara melampirkan
periodik sesuai notula atau
dengan jadwal yang catatan hasil
disepakati (D, W). pembinaan.
b) Penanggung jawab 1.Hasil identifikasi
UKM, koordinator masalah dan
pelayanan dan hambatan dalam
pelaksana kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas kegiatan UKM
mengidentifikasi, 2.Hasil analisis
menganalisis terhadap
permasalahan dan identifikasi
hambatan dalam masalah dan
pelaksanaan hambatan
kegiatan UKM, dan pelaksanaan
menyusun rencana kegiatan UKM yang
tindaklanjut (D, W). telah
dilaksanakan.
3.Rencana
tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan

UKM, koordinator tindaklnajut
pelayanan dan berdasarkan rencana
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang
UKM melaksanakan telah dituliskan pada
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b"
mengatasi masalah
dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,
W).
d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil
UKM, koordinator pelaksanaan
pelayanan dan evaluasi terhadap
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP
UKM melakukan c
evaluasi 2. Bukti tindaklanjut
berdasarkan hasil atas hasil evaluasi
pelaksanaan pada yang telah
elemen penilaian dilakukan.
huruf c dan
melakukan
tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W)
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga seh
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya m
tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germa
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal
a) Dibentuk Tim SK tim pembina
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola pengelola data PIS-PK
data PIS-PK dengan yang dilengkapi
uraian tugas yang dengan uraian tugas
jelas (R). yang jelas
b) Tim pembina 1.Jadwal kegiatan

keluarga melakukan 2.Surat Tugas
kunjungan keluarga 3.Laporan hasil
dan intervensi awal kegiatan disertai
yang telah dengan foto
direncanakan melalui pelaksanaan

proses persiapan dan kegiatan
mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D,
W).
c) Tim pembina 1. Hasil IKS
keluarga melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan

keluarga 2. Daftar Hadir
menyampaikan 3. Laporan hasil
informasi masalah analisis kunjungan
kesehatan kepada keluarga
kepala Puskesmas, 4. Materi yang
penanggung jawab disampaikan
UKM, koordinator
pelayanan, dan
pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-
sama melakukan
analisis hasil
kunjungan keluarga
dan
mengomunikasikan
dengan penanggung
jawab mutu (D, W)
e) Tim pembina 1. Rencana intervensi

keluarga bersama lanjut sesuai
penanggung jawab dengan
UKM, koordinator permasalahan
pelayanan, dan kesehatan pada

pelaksana kegiatan tingkat keluarga
UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan
intervensi lanjut proses penyusunan
kepada keluarga intervensi lanjut
sesuai permasalahan minimal
kesehatan pada melampirkan:
tingkat keluarga (D, daftar hadir dan
W). notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
pelayanan, dan kesehatan pada
pelaksana kegiatan tingkat keluarga
UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan
intervensi lanjut proses penyusunan
kepada keluarga intervensi lanjut
sesuai permasalahan minimal
kesehatan pada melampirkan:
tingkat keluarga (D, daftar hadir dan
W). notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan

UKM koordinasi
mengkoordinasikan pelaksanaan
pelaksanaan intervensi lanjut
intervensi lanjut dengan pihak terkait
bersama dengan sesuai dengan media
pihak terkait (D, W) koordinasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sud
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
a) Tim pembina Bukti analisis IKS
keluarga bersama awal dan pemetaan
dengan penanggung masalah di tiap
jawab UKM tingkatan wilayah
melakukan analisis
IKS awal dan
pemetaan masalah
di tiap tingkatan
wilayah, sebagai
dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana

lanjut intervensi lanjut.
dikomunikasikan 2. Bukti komunikasi
dan dikoordinasikan dan koordinasi
dalam lokakarya rencana
mini bulanan dan intervensi lanjut
lokakarya yang dituangkan
triwulanan dalam notula
Puskesmas.(D, W). pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan

intervensi lanjutan rencana intervensi
sesuai dengan lanjut
rencana yang
disusun (D, W).
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi

UKM Puskesmas perbaikkan dari
berkoordinasi intervensi lanjut yang
dengan penanggung dilakukan
jawab UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian,
penanggung jawab
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi
UKM Puskesmas perbaikkan dari
berkoordinasi intervensi lanjut yang
dengan penanggung dilakukan
jawab UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian,
penanggung jawab
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas dalam
melakukan
perbaikan
pelaksanaan
intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,
W).
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil

perbaikan pada perbaikkan pada
setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS
PK antara lain PK yang dapat
melalui supervisi, dituangkan dalam

laporan, lokakarya laporan seperti
mini dan laporan supervisi,
pertemuan- notula lokmin dan
pertemuan pertemuan lainnya
penilaian kinerja (D, yang dilaksanakan
W). oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator 1. Bukti pelaksanaan
pelayanan dan intervensi lanjut
pelaksana kegiatan 2. Bukti
UKM melaksanakan pemuktahiran /
intervensi lanjut update
dan melaporkan
hasil yang telah
dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan
selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/upda
te dokumentasi (D,
W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut d
terhadap masalah-masalah kesehatan
a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas
Germas dalam yang dapat
pelaksanaan diuraikan dalam
kegiatan UKM dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas Germas.
(R).
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan

penyusunan germas
perencanaan 2. Bukti pelaksanaan
pembinaan Germas penyusunan
secara terintegrasi perencanaan
dalam kegiatan pembinaan,
UKM Puskesmas (D, minimal
W). melampirkan
daftar hadir notula
yang diserta
dengan foto
kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan minimal
pembinaan Germas melampirkan:
yang melibatkan - Undangan
lintas program dan - Daftar Hadir
lintas sektor terkait - Laporan hasil
untuk mewujudkan pembinaan (disertai
perubahan perilaku foto bukti
sasaran Germas (D, pelaksanaan

W). kegiatan)
d) Dilakukan 1.Jadwal kegiatan

pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat, masyarakat
keluarga dan 2.Laporan hasil
individu dalam kegiatan
mewujudkan pemberdayaan
gerakan masyarakat masyarakat,
hidup sehat (D, W). keluarga dan
individu dalam
mewujudkan
gerakan
masyarakat hidup
sehat (disertai
dengan foto bukti
pelaksanaan
kegiatan).
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil
terhadap pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan germas
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak
masyarakat hidup lanjut terhadap
sehat (D,W) hasil evaluasi
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif da
Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1.Bukti pencapaian
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 2.Analisis
dengan yang sebagai bagian dari pencapaian target
diminta dalam indikator kinerja indikator kinerja
pokok pikiran Puskesmas promosi kesehatan
disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan 1.RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan

upaya-upaya RPK Bulanan. pelayanan UKM
promotif dan 2.KAK pelayanan esensial promosi
preventif untuk UKM esensial kesehatan sesuai
mencapai kinerja promosi kesehatan. dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 3.SK tentang minimal. Bukti
Esensial Promosi pelayanan UKM di pelaksanaan
Kesehatan Puskesmas disesuaikan dengan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.
pikiran, dan 4.SOP sesuai dengan Misal, apabila

tertuang di dalam pelayanan UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kesehatan promosi bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur kesehatan minimal
dan kerangka acuan melampirkan
kegiatan yang telah 1.Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2.Notula dan/ atau
laporan yang
pikiran, dan 4.SOP sesuai dengan Misal, apabila
tertuang di dalam pelayanan UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kesehatan promosi bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur kesehatan minimal
dan kerangka acuan melampirkan
kegiatan yang telah 1.Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2.Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3.Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal
pemantauan secara pemantauan
periodik dan 2. Hasil pemantauan
berkesinambungan capaian indikator
terhadap capaian promosi kesehatan
indikator dan upaya yang disertai
yang telah dengan analisis
dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak

tindak lanjut dan lanjut pelayanan
dilakukan promosi kesehatan
tindaklanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dapat
pemantauan yang berupa RUK atau
terintegrasi ke RPK perubahan
dalam dokumen atau RPK bulanan
perencanaan (D, W) 2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
dilakukan pelaporan pelayanan UKM
kepada kepala promosi kesehatan.
puskesmas dan 2. Bukti pelaporan
dinas kesehatan capaian indikator
daerah pelayanan UKM
kabupaten/kota promosi kesehatan
sesuai dengan
prosedur yang telah kepada Kepala

ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan
Lingkungan sesuai Penyehatan 2. Analisis
dengan pokok lingkungan sebagai pencapaian target
pikiran disertai bagian dari indikator indikator kinerja
dengan analisisnya kinerja Puskesmas penyehatan
(R, D, W). lingkungan
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM
promotif dan 2. KAK pelayanan esensial penyehatan
preventif untuk UKM penyehatan lingkungan sesuai
mencapai kinerja lingkungan dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti
Esensial Penyehatan pelayanan UKM di pelaksanaan
Lingkungan Puskesmas disesuaikan dengan
sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan jenis kegiatan.
pikiran, dan pelayanan UKM Misal, apabila
tertuang di dalam penyehatan kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan lingkungan bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur minimal
dan kerangka acuan melampirkan:
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
terhadap capaian penyehatan
indikator dan upaya lingkungan yang
yang telah disertai dengan
dilakukan (D, W). analisis

dilakukan penyehatan
tindaklanjut lingkungan sesuai
berdasarkan hasil hasil pemantauan
pemantauan yang dapat berupa RUK

terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, W). RPK bulanan
pemantauan yang dapat berupa RUK
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, W). RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
kepada kepala penyehatan
puskesmas dan lingkungan
dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan
daerah capaian indikator
kabupaten/kota pelayanan UKM
sesuai dengan penyehatan
prosedur yang telah lingkungan kepada
ditetapkan (R, D, W)
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan
lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
· e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
· e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
· Sikelim(Laporan
Limbah)
· e-STBM
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
pelayanan UKM target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai kesehatan keluarga 2. Analisis
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)

promotif dan 2. KAK pelayanan esensial kesehatan
preventif untuk UKM kesehatan keluarga sesuai
mencapai kinerja keluarga dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal.
Esensial Kesehatan pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan
Keluarga disesuaikan dengan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.
pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila

tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur kesehatan keluarga minimal
pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur kesehatan keluarga minimal
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
terhadap capaian kesehatan keluarga
indikator dan upaya yang disertai
yang telah dengan analisis
dilakukan (D, W).

dilakukan kesehatan keluarga
tindaklanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dapat
pemantauan yang berupa RUK atau
terintegrasi ke RPK perubahan
dalam dokumen atau RPK bulanan
perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut
kepada kepala kesehatan keluarga
puskesmas dan 2. Bukti pelaporan
daerah

sesuai dengan kesehatan keluarga
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
pelayanan UKM target Kinerja kinerja gizi
esensial Gizi Pelayanan UKM gizi 2. Analisis
sebagaimana yang sebagai bagian dari
diminta dalam pokok indikator kinerja pencapaian target

pikiran disertai Puskesmas indikator kinerja
dengan analisisnya gizi
(R, D).
b)Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan

upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM
preventif untuk 2. KAK pelayanan esensial sesuai
mencapai kinerja UKM gizi dengan pokok pikiran
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti
Esensial Gizi pelayanan UKM di pelaksanaan
sebagaimana pokok Puskesmas disesuaikan dengan
pikiran dan tertuang 4. SOP sesuai jenis kegiatan.
di dalam RPK, sesuai dengan pelayanan Misal, apabila
dengan kebijakan, UKM gizi kegiatan dalam
prosedur dan bentuk pertemuan,
kerangka acuan minimal
kegiatan yang telah melampirkan
ditetapkan (R, D, W). 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiataN
3. Daftar hadir
pemantauan pemantauan
secara periodik 2. Hasil pemantauan
dan capaian indikator
berkesinambungan gizi yang disertai
terhadap capaian dengan analisis
indikator dan
upaya yang telah
dilakukan (D, W).
dilakukan gizi sesuai hasil
tindaklanjut pemantauan
berdasarkan hasil dapat berupa
pemantauan yang RUK atau RPK
terintegrasi ke perubahan atau
dalam dokumen RPK bulanan
perencanaan (D, 2. Bukti hasil
W). tindaklanjut
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja
pelaporan kepada pelayanan UKM
kepala puskesmas Gizi
dan dinas 2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah capaian indikator
sesuai dengan Gizi kepada
prosedur yang Kepala
telah ditetapkan Puskesmas sesuai
(R, D, W) mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
Gizi yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
pelayanan UKM target Kinerja kinerja Pencegahan
esensial Pencegahan Pelayanan UKM dan Pengendalian
dan Pengendalian Pencegahan dan Penyakit
Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit 2. Analisis
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas Pencegahan dan
(R, D). Pengendalian
Penyakit

promotif dan 2. KAK pelayanan esensial pencegahan
preventif untuk UKM Pencegahan dan pengendalian
mencapai kinerja dan Pengendalian penyakit sesuai
pelayanan UKM Penyakit dengan pokok pikiran
Esensial minimal. Bukti
Pencegahan dan pelaksanaan
Pengendalian 3. SK tentang disesuaikan dengan

Penyakit pelayanan UKM di jenis kegiatan.
sebagaimana pokok Puskesmas Misal, apabila
pikiran, dan 4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam
tertuang di dalam pelayanan UKM bentuk pertemuan,
Pengendalian 3. SK tentang disesuaikan dengan
Penyakit pelayanan UKM di jenis kegiatan.
sebagaimana pokok Puskesmas Misal, apabila
pikiran, dan 4. SOP sesuai dengan kegiatan dalam
tertuang di dalam pelayanan UKM bentuk pertemuan,
RPK, sesuai dengan Pencegahan dan minimal melampirkan
kebijakan, prosedur Pengendalian 1. Undangan
dan kerangka acuan Penyakit 2. Notula dan/ atau
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, disertai dengan
W). foto kegiatan
3. Daftar hadir
terhadap capaian Pencegahan dan
indikator dan upaya Pengendalian
yang telah Penyakit yang
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis

dilakukan Pencegahan dan
tindaklanjut Pengendalian
berdasarkan hasil Penyakit sesuai
pemantauan yang hasil pemantauan
terintegrasi ke dapat berupa RUK
dalam dokumen atau RPK
perencanaan (D, perubahan atau
W). RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

kepada kepala pencegahan dan
puskesmas dan pengendalian
dinas kesehatan penyakit
daerah 2. Bukti pelaporan
kabupaten/kota capaian indikator
sesuai dengan pelayanan UKM
prosedur yang telah pencegahan dan
ditetapkan (R, D, O, pengendalian
W) penyakit kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik
pada program P2
Menular sbb:
· Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
Menular sbb:
· Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
· SIHA (HIV/IMS)
· ARK (Register kohor
PDP).
· SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
· SMILE( Penginputan
masuk keluarx
vaksin rutin dan
covid)
· Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan
malaria)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upay
wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapa
di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangun
a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan Hasil analisis
jenis pelayanan UKM pengembangan penetapan UKM
UKM yang terintegrasi Pengembangan
Pengembangan dengan SK Jenis
sesuai dengan hasil pelayanan yang telah
analisis ditetapkan oleh
permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja
indikator kinerja tentang Indikator dan UKM pengembangan
pelayanan UKM target Kinerja UKM
Pengembangan pengembangan yang
disertai dengan terintegrasi dengan
analisisnya (R,D). indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan

promotif dan 2. KAK pelayanan pengembangan sesuai
preventif untuk UKM kebijakan Puskesmas
mencapai kinerja pengembangan minimal. Bukti
pelayanan UKM 3. SOP sesuai dengan pelaksanaan
Pengembangan yang pelayanan UKM disesuaikan dengan
telah ditetapkan pengembangan. jenis kegiatan.
dan tertuang di Misal, apabila
dalam RPK, sesuai kegiatan dalam
dengan kebijakan, bentuk pertemuan,
prosedur dan minimal
kerangka acuan melampirkan.

ditetapkan (R, D, 2. Notula dan/ atau
W). laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan 1. Bukti pemantauan

pemantauan secara UKM
periodik dan pengembangan
berkesinambungan 2. Bukti penilaian
terhadap capaian serta rencana
indikator dan upaya tindak lanjut UKM
yang telah pengembangan
dilakukan (D, O, W).
3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut

tindak lanjut UKM pengembangan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
pemantauan yang pemantauan
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1.Bukti pencatatan

kepada kepala pengembangan.
puskesmas dan 2.Bukti pelaporan
daerah pelayanan UKM
kabupaten/kota pengembangan
sesuai dengan Kepala Puskesmas
prosedur yang telah sesuai mekanisme
ditetapkan (R, D, W) yang telah
ditetapkan.
3.Bukti pelaporan
indikator kinerja
UKM pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan
pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisien
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pe
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan
pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisien
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pe
penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaks
dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengaw
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan dan
jadwal supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian

dan jadwal supervisi informasi KAK dan
pelaksanaan jadwal supervisi
pelayanan UKM kepada koordinator
Puskesmas pelayanan dan
diinformasikan pelaksana, sesuai
kepada koordinator dengan media
pelayanan dan informasi yang
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W).
c) Koordinator Hasil analisis mandiri

pelayanan dan dari koordinator dan
pelaksana kegiatan pelaksana pelayanan
UKM Puskesmas UKM sebelum
melaksanakan disupervisi
analisis mandiri
terhadap proses
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
dan penanggung supervisi minimal
jawab UKM terdiri dari :
Puskesmas 1. surat tugas
melakukan 2. laporan supervisi
supervisi sesuai beserta
dengan kerangka dokumentasi
acuan kegiatan
supervisi dan jadwal
yang disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas Bukti penyampaian

dan penanggung hasil supervisi
jawab UKM minimal berupa
Puskesmas catatan atau
menyampaikan rekomendasi hasil
hasil supervisi supervisi
kepada koordinator
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan
(D, W).
f) Koordinator Bukti hasil tindak
pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e"
pelaksana kegiatan
UKM
menindaklanjuti
hasil supervisi
dengan tindakan
perbaikan sesuai
dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
a) Dilakukan 1. Jadwal
pemantauan pemantauan
kesesuaian 2. Bukti
pelaksanaan pemantauan
kegiatan terhadap pelaksanaan

kerangka acuan dan kegiatan sesuai
jadwal kegiatan kerangka acuan
pelayanan UKM (D, 3. Bukti
W). pemantauan
kegiatan terhadap pelaksanaan
kerangka acuan dan kegiatan sesuai
jadwal kegiatan kerangka acuan
pelayanan UKM (D, 3. Bukti
W). pemantauan
pelaksanaan
kegiatan sesuai
jadwal
b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya

pembahasan mini bulanan dan
terhadap hasil lokakarya mini
pemantauan dan triwulanan.
hasil capaian 2. Bukti
kegiatan pelayanan pembahasan
UKM oleh kepala terhadap hasil
Puskesmas, pemantauan dan
penanggung jawab hasil capaian
UKM Puskesmas, (lihat bab 1):
koordinator Lokakarya mini
pelayanan, dan bulanan minimal
pelaksana kegiatan terdiri dari :
UKM dalam a. Daftar Hadir

lokakarya mini b. Notula yang
bulanan dan diserta dengan
lokakarya mini foto kegiatan
triwulanan (D, W). Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai
koordinator hasil pemantauan
pelayanan, dan
pelaksana
melakukan tindak
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d) Kepala Puskesmas 1. Bukti penyesuaian

dan penanggung rencana kegiatan
jawab UKM bersama berdasarkan hasil
lintas program dan pemantauan yang
lintas sektor terkait dituangkan ke
melakukan dalam dokumen
penyesuaian perencanaan
rencana kegiatan seperti RUK atau
berdasarkan hasil RPK Perubahan
perbaikan dan atau RPKB.
dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan
mempertimbangkan kegiatan sesuai
kebutuhan dan dengan jenis
harapan kegiatan yang
masyarakat atau dilakukan, misal
sasaran (D, W) jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal
menyertakan:
· Undangan
· Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
· Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian

UKM Puskesmas informasi
menginformasikan penyesuaian rencana
penyesuaian kegiatan sesuai
rencana kegiatan mekanisme
kepada koordinator penyampaian
pelayanan, informasi yang
pelaksanan ditetapkan.
kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait (D,W)
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil pen
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil pen
a) Ditetapkan SK Indikator kinerja
indikator kinerja pelayanan UKM yang
pelayanan UKM (R). terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di
bab I)
b) Koordinator 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan

pelayanan dan pelaporan data capaian
pelaksana kegiatan 2. SOP Pencatatan dan indikator kinerja
UKM melakukan pelaporan pelayanan UKM
pengumpulan data Lihat di bab I sesuai periode sesuai
capaian indikator dengan regulasi yang
kinerja pelayanan ditetapkan di
UKM sesuai dengan Puskesmas.
periodisasi
pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R,
D,W)
c) Penanggung jawab Bukti pembahasan

UKM dan capaian kinerja
Koordinator dengan lintas
pelayanan serta program minimal
pelaksana kegiatan terdiri dari :
melakukan 1. Daftar hadir
pembahasan 2. Notula yang diserta
terhadap capaian dengan foto
kinerja bersama kegiatan
dengan lintas
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut
dilakukan sesuai hasil
tindaklanjut pembahasan
berdasarkan hasil capaian kinerja
pembahasan 2. Bukti hasil
capaian kinerja tindaklanjut
pelayanan UKM.
(D,W)
e) Dilakukan Bukti pelaporan data

pelaporan data capaian kinerja UKM
capaian kinerja kepada Dinas
kepada dinas Kesehatan
kesehatan daerah Kabupaten/Kota
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik

balik (feedback) dari dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan terhadap laporan
daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik. (D)
g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak
lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untu
pengelolaan pelayanan UKM.
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan
penanggung Jawab penilaian kinerja penilaian kinerja
UKM , koordinator 2. SOP pelaksanaan minimal terdiri dari :
pelayanan dan penilaian kinerja · Daftar hadir
pelaksana kegiatan · Notula yang diserta
UKM melakukan dengan foto
pembahasan kegiatan
penilaian kinerja
paling sedikit dua
kali dalam setahun

(R, D, W).
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak
tindak lanjut lanjut berdasarkan
terhadap hasil hasil pembahasan
pembahasan capaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan UKM
pelayanan UKM (D,
W).
c) Hasil penilaian Bukti pelaporan

kinerja dilaporkan kinerja ke Dinas
kepada dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan Kota atas laporan
daerah kinerja Puskesmas

kabupaten/kota
terhadap laporan
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak
(feedback) dari lanjut umpan balik
dinas kesehatan dari Dinas Kesehatan
daerah Daerah Kab/Kota
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM D

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemula
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutu
yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif da
pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas tentang
mengatur Kebijakan
identifikasi dan identifikasi dan
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
dengan risiko, dengan risiko,
kendala, dan kendala, dan
kebutuhan khusus kebutuhan khusus.
(R) 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b) Pendaftaran 1. SK tentang
dilakukan sesuai Pelayanan Klinis
dengan kebijakan, (mulai dari
pedoman, protokol pendaftaran sampai
kesehatan, dan dengan pemulangan
prosedur yang dan rujukan)
ditetapkan dengan 2. SK tentang
menginformasikan kewajiban
hak dan kewajiban menginformasikan
serta hak dan kewajiban
memperhatikan serta
keselamatan pasien memperhatikan
(R, O, W, S). keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed
consent
c) Puskesmas
menyediakan
informasi yang jelas,
mudah dipahami,
dan mudah diakses
tentang tarif, jenis
pelayanan, proses
dan alur
pendaftaran, proses
dan alur pelayanan,
rujukan, dan
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap (O, W).
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap (O, W).
d) Persetujuan umum Dokumen General

diminta saat Concent
pertama kali pasien
masuk rawat jalan
dan setiap kali
masuk rawat inap
(D, W)
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayan
profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, di
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai k
serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana a
klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan prak
a) Dilakukan skrining 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian
dan pengkajian awal tentang pengkajian, awal perawat dan
secara paripurna rencana asuhan, dokter yang
oleh tenaga yang pemberian asuhan dituangkan ke
kompeten untuk dan pendidikan dalam form
mengidentifikasi pasien/keluarga pengkajian
kebutuhan 2. SOP pengkajian skrining
pelayanan sesuai awal klinis 2. Telaah rekam
dengan panduan (screening) yang medis jika ada
praktik klinis, meliputi: kajian
termasuk penangan medis, kajian keluhan nyeri

nyeri dan dicatat penunjang medis,
dalam rekam medis dan kajian
(R, D, O, W). keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen

tertentu jika tidak wewenang kualifikasi petugas
tersedia tenaga 2. SOP pelimpahan yang dilimpahkan
medis, dapat wewenang sesuai dengan
dilakukan yang ditetapkan
pelimpahan dalam Surat
wewenang tertulis Keputusan Kepala
kepada perawat Puskesmas.
dan/atau bidan yang 2. Telaah RM :
telah mengikuti Bukti dilakukan
pelatihan, untuk kajian awal medis
melakukan kajian dan pemberian
awal medis dan asuhan medis

pemberian asuhan sesuai dengan
medis sesuai dengan kewenangan
kewenangan delegatif delegatif yang
yang diberikan (R, D). diberikan.
c) Rencana asuhan 1. Telaah Rekam

dibuat berdasarkan Medis
hasil pengkajian 2. Bukti dilakukan
awal, dilaksanakan asuhan pasien
dan dipantau, serta sesuai rencana,
direvisi berdasarkan PPK, dan SOP.
hasil kajian lanjut (S-O-A-P)
sesuai dengan 3. Tdk ada
perubahan pengulangan yang
kebutuhan pasien (D, tidak perlu
W). S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d) Dilakukan asuhan Catatan

pasien, termasuk jika Perkembangan
diperlukan asuhan Pasien
secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT
sesuai dengan
sesuai dengan
rencana asuhan dan
panduan praktik
klinis dan/atau
prosedur asuhan
klinis agar tercatat di
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan

penyuluhan/pendidi pemberian
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi
evaluasi serta tindak dikan kesehatan
lanjut bagi pasien kepada
dan keluarga dengan pasien/keluarga
metode yang dapat 2. Evaluasi
dipahami oleh pasien pemahaman pasien
dan keluarga (D, O). dan keluarga

3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed
pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk pe
referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D
a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis
atas dasar pelayanan klinis
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata
sesuai dengan laksana Triase,
kebijakan, pedoman 4. SOP triase,
dan prosedur yang 5. SOP Penanganan
ditetapkan (R, D, O, gawat darurat
W, S).
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam

yang perlu dirujuk ke pelayanan rujukan medis
FKRTL diperiksa dan 2. SSOP Rujukan pelaksanaan
distabilisasi terlebih stabilisasi,
dahulu sesuai 2. Bukti
dengan kemampuan pelaksanaan
Puskesmas dan rujukan yang
dipastikan dapat berisikan
diterima di FKRTL komunikasi dan
sesuai dengan SBAR sebelum
kebijakan, pedoman rujukan,
dan prosedur yang observasi selama
ditetapkan (R, D, O). rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan peru
a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam medis
lokal dilakukan oleh pelayanan anastesi pasien dengan
tenaga kesehatan 2. SOP pelayanan anastesi
yang kompeten anastesi
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur (R, D, O,
W).
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis

teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundan
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencan
bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling
disusun berdasar 2. SOP Kajian gizi kepada pasien
kajian kebutuhan gizi Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian
pada pasien sesuai kebutuhan gizi
dengan kondisi pada pasien
kesehatan dan
kebutuhan pasien (R,
D, W).
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan 1. Form

dan disimpan dengan makanan penyimpanan
cara yang baku 2. SOP Penyimpanan makanan
untuk mengurangi makanan 2. Catatan
risiko kontaminasi pemisahan
dan pembusukan (R, makanan yang

D, O, W). cepat membusuk
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan
pemberian makanan makanan identifikasi
dilakukan sesuai 2. SOP Pemberian makanan sebelum
dengan jadwal dan makanan diberikan ke
pemesanan, serta pasien
hasilnya 2. Form distribusi
didokumentasikan makan
(R, D, O, W) 3. Jadwal pemberian
makan pada
pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan

keluarga pasien pemberian edukasi
diberi edukasi gizi kepada pasien
tentang pembatasan dan / atau keluarga
diet pasien dan pasien jika keluarga
keamanan/kebersiha ikut menyediakan
n makanan bila makanan bagi pasien
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan
digunakan untuk Perkembangan
merencanakan, Pasien Terintegrasi)
memberikan, dan dalam rekam medis
memantau pelayanan
gizi (D, W).
f) Respons pasien CPPT ( Catatan

pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan Pasien Terintegrasi)
dicatat dalam rekam dalam rekam medis
medisnya (D)
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien meme
kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke saran
kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu ole
a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
perawat/bidan, dan tentang kriteria CPPT, resume medis
pemberi asuhan pemulangan pasien pasien pulang/
yang lain gawat darurat, dirujuk, dan catatan
melaksanakan pasien dengan Tindak lanjut
pemulangan, persalinan dan bayi
rujukan, dan 2. SOP pemulangan
asuhan tindak dan tindak lanjut
lanjut sesuai pasien,
dengan rencana
yang disusun dan
kriteria pemulangan
(R, D).
b) Resume medis Rekam Medis
diberikan kepada Telaah catatan dalam
pasien dan pihak resume medis yang
yang diberikan kepada
berkepentingan saat pasien, didalam
pemulangan atau rekam medis
rujukan (D, O, W)
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupak
kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur ya
a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan
terdekat pasien rujukan
memperoleh 2. Informed consent.
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan
untuk menjamin
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan
layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan 1. Bukti komunikasi

komunikasi dengan efektif (SBAR dan
fasilitas kesehatan TBAK) dengan
yang menjadi tujuan fasilitas kesehatan
rujukan dan rujukan
dilakukan tindakan 2. Telaah Rekam
stabilisasi terlebih
dahulu kepada medis (catatan

pasien sebelum stabilisasi pasien
dirujuk sesuai sebelum dirujuk ke
kondisi pasien, FKTRL),
indikasi medis dan 3. Ceklist persiapan
kemampuan dan pasien rujukan.
wewenang yang
dimiliki agar
keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W).
c) Dilakukan serah 1. Resume pasien,
terima pasien yang 2. Bukti serah terima
disertai dengan pasien yang
informasi yang dilengkapi dengan
lengkap meliputi SBAR, stempel
situation, FKTRL serta nama
background, petugas yang
assessment, menerima rujukan.
recomemdation
(SBAR) kepada 3. Surat Rujukan

petugas (D, W) dan form
monitoring selama
rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam
Dokter/dokter gigi balik medis/CPPT yang
penangggung 2. SOP Rujuk Balik berisi kajian ulang
jawab pelayanan 3. SOP Kajian ulang oleh dokter/ dokter
melakukan kajian kondisi pasien rujuk gigi tentang kondisi
ulang kondisi balik FKTRL dan pasien program
medis sebelum tindak lanjut rujuk balik
menindaklanjuti 2. Surat rujuk balik
umpan balik dari dari RS
FKRTL sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O).
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam
penanggung jawab medis/CPPT tentang
pelayanan tindak lanjut
melakukan tindak rekomendasi umpan
lanjut terhadap balik rujukan
rekomendasi
umpan balik
rujukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan

proses rujukan monitoring proses
balik harus dicatat rujukan balik dalam
dalam formulir CPPT
pemantauan (D)
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuha
organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, da
dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perun
a) Penyelenggaraan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis
rekam medis rekam medis 1. Kelengkapan
dilakukan secara 2. SK tentang akses rekam medis
berurutan dari sejak rekam medis 2. Singkatan yang
pasien masuk sampai 3. SOP pelayanan boleh dan tidak
pasien pulang, rekam medis boleh dipakai
dirujuk, atau 4. SOP pengisian dalam rekam
meninggal meliputi rekam medis medis
kegiatan. 3. Penulisan Riwayat
(1) registrasi alergi pasien pada
pasien;
(2) pendistribusian rekam medis

rekam medis; berita acara
(3) isi rekam medis pemusnahan rekam
dan pengisian medis, sesuai
informasi klinis; ketentuan peraturan
(4) pengolahan data perundang-undangan
dan
pengkodean;
(5) klaim
dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
W)
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis
secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca serta harus
dibubuhi nama,
waktu pemeriksaan,
dan tanda tangan
dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan per
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang 2. SK tentang rentang
nilai rujukan untuk nilai normal
setiap jenis laboratorium
pemeriksaan yang 3. SK tentang nilai
disediakan, dan kritis laboratorium
nilai kritis 4. SOP – SOP terkait

pemeriksaan pelayanan
laboratorium (R). laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1.Material Safety
dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet (MSDS)
tersedia sesuai bahan lain tiap reagen
dengan jenis 2. SOP penyimpanan 2.Bukti
pelayanan yang reagen esensial dan penyimpanan dan
ditetapkan, bahan lain pelabelan
pelabelan, dan 3. SOP Bahan Medis reagensia sesuai
penyimpanannya, Habis pakai (bahan dengan regulasi
termasuk proses dan alatnya) (check list),
untuk menyatakan 4. SOP penyampaian 3.Bukti perhitungan
jika reagen tidak pelayanan kebutuhan
tersedia (R, D, W). laboratorium jika reagensia
reagen tidak termasuk buffer
tersedia stock,
4.Bukti pemesanan
reagensia,
5.Check list monev
ketersediaan
reagensia
6.Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan

pelayanan tumpahan reagen pelayanan
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai
dengan (9), 2. SOP pelayanan pokok pikiran
dilaksanakan sesuai laboratorium
dengan kebijakan meliputi angka 1
dan prosedur yang s.d. 9 sesuai pokok
ditetapkan (R, D, O, pikiran
W).
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan

internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME
pemantapan mutu dan PME
eksternal dilakukan 2. SOP Pemantapan 2. Bukti pelaksanaan

terhadap pelayanan Mutu Internal perbaikan bila
laboratorium sesuai 3. SOP Pemantapan terjadi
dengan ketentuan Mutu Eksternal penyimpangan
peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan
peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil

lanjut dilakukan evaluasi terhadap
terhadap waktu waktu pelaporan
pelaporan hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan peru
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
a) Tersedia daftar 1. Formularium
formularium obat Obat Puskesmas
puskesmas (D). 2. Bukti
Penyusunan
Formularium
Obat
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti

pengelolaan sediaan pelayanan pengawasan
farmasi dan bahan kefarmasian pengelolaan dan
medis habis pakai 2. SOP tentang penggunaan obat
oleh tenaga oleh Dinas
kefarmasian sesuai pengelolaan sediaan Kesehatan

dengan pedoman dan farmasi dan bahan 2. Bukti penerimaan
prosedur yang telah habis pakai obat dan kartu
ditetapkan (R, D, O, stok obat
W). 3. Bukti
W). 3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO
c) Dilakukan 1.SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi

rekonsiliasi obat obat obat
dan pelayanan 2.SOP pelayanan 2. Bukti asuhan
farmasi klinik oleh farmasi klinik farmasi dalam
tenaga kefarmasian CPPT rekam medis
sesuai dengan
prosedur yang telah
W).
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah

resep dan pemberian obat resep
pemberian obat
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat (R,
D, O, W)
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO

kepada setiap informasi obat (PIO)
pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat (R,
D, O, W).
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan
tersedia pada unit dan penyimpanan obat emergensi serta
yang diperlukan dan obat gawat darurat monitoringnya
dapat diakses untuk 2. SOP pemantauan/
memenuhi monitoring obat
kebutuhan yang gawat darurat
bersifat gawat secara berkala
darurat, lalu
dipantau dan
diganti tepat waktu
setelah digunakan
atau jika
kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap dan kesesuaian
ketersediaan obat peresepan dengan
dan kesesuaian formularium
peresepan dengan 2. Bukti hasil
formularium (D, W) tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi obat dan
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai den
(five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evalu
peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi den
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
a) Ditetapkan SK Indikator kinerja Bukti pencapaian
indikator dan target dan target terkait indikator stunting
kinerja stunting pencegahan dan yang disertai dengan
dalam rangka penurunan stunting analisisnya
mendukung yang merupakan
program bagian dari indikator
pencegahan dan kinerja pelayanan
penurunan, yang UKM di bab II
disertai capaian dan
analisisnya (R, D,
W).
b) Ditetapkan program 1.RUK dan RPK

pencegahan dan terkait dengan
penurunan stunting kegiatan
(R, W). pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2.RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3.KAK terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
dan dilaksanakan komunikasi dan kegiatan
kegiatan koordinasi di pencegahan dan
pencegahan dan Puskesmas (lihat penurunan
penurunan stunting bab I) stunting sesuai
dalam bentuk 2. SOP komunikasi dengan regulasi
intervensi gizi dan koordinasi di yang ditetapkan di
spesifik dan sensitif Puskesmas (lihat Puskesmas.
sesuai dengan bab II) 2. Bukti hasil
rencana yang pelaksanaan
disusun bersama kegiatan sesuai
lintas program dan dengan RPK dan
lintas sektor sesuai RPKB, dan
dengan kebijakan, mengacu pada SK,
prosedur, dan SOP dan KAK yang
kerangka acuan ditetapkan. (lihat
yang telah dokumen regulasi
ditetapkan (R, D, W) pada EP b)
W).Dilakukan
d) 1. Jadwal
pemantauan, pemantauan dan
evaluasi, dan tindak evaluasi
lanjut terhadap 2. Hasil pemantauan
pelaksanaan dan evaluasi sesuai
program dengan jadwal
pencegahan dan 3. Bukti hasil
penurunan stunting tindaklanjut dari
(D,W). pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan

pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas
kepada kepala 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan
puskesmas dan pelaporan kasus stunting
dinas kesehatan kepada Kepala
daerah Catatan: Puskesmas sesuai

kabupaten/kota SK dan SOP mekanisme yang
sesuai dengan pencatatan dan telah ditetapkan.
prosedur yang telah pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan
ditetapkan (R, D, W) kasus stunting di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
daerah Catatan: Puskesmas sesuai
kabupaten/kota SK dan SOP mekanisme yang
sesuai dengan pencatatan dan telah ditetapkan.
prosedur yang telah pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan
ditetapkan (R, D, W) kasus stunting di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam up
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan prim
promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pela
melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya se
peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, p
melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian
indikator dan target pelayanan ibu dan indikator kinerja
kinerja dalam bayi yang merupakan dalam rangka
rangka penurunan bagian dari indikator penurunan jumlah
jumlah kematian & target kinerja kematian ibu dan
ibu dan jumlah pelayanan UKM di bab jumlah kematian bayi
kematian bayi yang II yang disertai
disertai capaian dan analisisnya.
analisisnya (R, D,
W).
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK

penurunan jumlah terkait dengan
kematian ibu dan kegiatan program
jumlah kematian penurunan jumlah
bayi (R, W). kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi
c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan

bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan
dan prasarana pakai dan habis pakai dan
pendukung prasarana prasarana
pelayanan pendukung pendukung

kesehatan ibu dan pelayanan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru
termasuk standar bayi baru lahir lahir, termasuk alat
alat 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal dan
maternal dan maternal dan neonatal
neonatal sesuai neonatal
pelayanan pendukung pendukung
kesehatan ibu dan pelayanan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru
termasuk standar bayi baru lahir lahir, termasuk alat
alat 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal dan
maternal dan maternal dan neonatal
neonatal sesuai neonatal
dengan standar dan
dikelola sesuai
dengan prosedur (R,
D, O, W).
d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan:

pelayanan PONED (jika 1. Pemberian
kesehatan pada Puskesmas pelayanan ANC,
masa hamil, masa ditetapkan sebagai
persalinan, masa Puskesmas PONED) 2. Persalinan,
sesudah 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah
melahirkan, dan 3. SOP pelayanan melahirkan,
pada bayi baru lahir persalinan 4. Pelayanan bayi
sesuai dengan 4. SOP pelayanan baru lahir,
prosedur yang sesudah melahirkan 5. Pengisian
ditetapkan; 5. SOP pelayanan bayi partograf, dan
ditetapkan baru lahir 6. Bukti stabilisasi
kewajiban 6. SOP Pengisian prarujukan pada
penggunaan Partograf kasus komplikasi
partograf pada saat 7. SOP Stabilisasi
pertolongan prarujukan (lihat di
persalinan dan bab III)
upaya stabilisasi
prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelayanan
pada Puskesmas
mampu PONED,
sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan
kerangka acuan
yang telah
ditetapkan (R, D,
prosedur, dan
kerangka acuan
yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
e) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi

dan dilaksanakan komunikasi dan pelaksanaan
program penurunan koordinasi di program
jumlah kematian Puskesmas. (lihat penurunan jumlah
ibu dan jumlah bab I) kematian ibu dan
kematian bayi 2. SOP komunikasi jumlah kematian
sesuai dengan dan koordinasi bayi.
regulasi dan (lihat bab II) 2. Bukti hasil
rencana kegiatan pelaksanaan
yang disusun kegiatan sesuai
bersama lintas dengan RPK dan
program dan lintas RPKB, serta
sektor (R, D, W). mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
f) Dilakukan 1. Jadwal
pelaksanaan dan evaluasi
program penurunan sesuai dengan
jumlah kematian jadwal
ibu dan jumlah 3. Bukti hasil
kematian bayi tindaklanjut dari
termasuk pelayanan pelaksanaan
kesehatan pada pemantauan dan
masa hamil, evaluasi
persalinan dan pada
bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan

pencatatan, lalu Pencatatan dan jumlah kematian
dilakukan pelaporan Pelaporan ibu dan jumlah
kepada kepala kematian bayi di
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan Puskesmas

dinas kesehatan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan
daerah SK dan SOP jumlah kematian
kabupaten/kota pencatatan dan ibu dan jumlah
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan Puskesmas
dinas kesehatan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan
daerah SK dan SOP jumlah kematian
kabupaten/kota pencatatan dan ibu dan jumlah
sesuai dengan pelaporan lihat di kematian bayi
prosedur yang telah bab I kepada Kepala
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upay
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningk
imunisasi.
a) Ditetapkan Indikator dan target Bukti pencapaian
indikator dan target kinerja imunisasi yang indikator kinerja
kinerja program merupakan bagian pelayanan imunisasi
imunisasi yang dari indikator kinerja yang disertai dengan
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab analisisnya
analisisnya (R, D, II
W).

imunisasi (R, W). terkait dengan
kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program imunisasi.
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan

logistik sesuai kebutuhan vaksin vaksin dan
dengan kebutuhan dan logistik logistiknya
program imunisasi
(R, D, O, W).
d) Dilakukan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan
pengelolaan vaksin vaksin suhu vaksin
untuk memastikan 2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan
rantai vaksin suhu vaksin dan kondisi vaksin
dikelola sesuai kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi
dengan prosedur (R, terhadap alat ukur
D, O, W). suhu vaksin
e) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi

peningkatan komunikasi dan kegiatan
cakupan dan mutu koordinasi di peningkatan
imunisasi Puskesmas. cakupan dan mutu
dikoordinasikan dan (lihat bab I) imunisasi
dilaksanakan sesuai 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil
dengan rencana dan dan koordinasi pelaksanaan
prosedur yang telah (lihat bab II) kegiatan sesuai
ditetapkan bersama dengan RPK dan
secara lintas RPKB, serta
program dan lintas mengacu pada SK,
sektor sesuai
dengan kebijakan, SOP, dan KAK

pedoman/panduan, yang ditetapkan.
prosedur, dan (lihat dokumen
kerangka acuan regulasi pada EP b)
yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi serta evaluasi
tindak lanjut upaya 2. Hasil pemantauan
perbaikan program dan evaluasi sesuai
imunisasi (D, W). dengan jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

pencatatan dan Pencatatan dan program imunisasi
dilakukan pelaporan Pelaporan di Puskesmas
puskesmas dan pelaporan Catatan: program imunisasi
dinas kesehatan SK dan SOP kepada Kepala
daerah pencatatan dan Puskesmas sesuai
kabupaten/kota pelaporan lihat di mekanisme yang
dilakukan pelaporan Pelaporan di Puskesmas
puskesmas dan pelaporan Catatan: program imunisasi
dinas kesehatan SK dan SOP kepada Kepala
daerah pencatatan dan Puskesmas sesuai
kabupaten/kota pelaporan lihat di mekanisme yang
sesuai dengan bab I telah ditetapkan.
prosedur yang telah 3. Bukti pelaporan
ditetapkan (R, D, W) program imuniasi
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan
aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pela
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendor
preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus
TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata lak
pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata ran
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang
pemantauan dan evaluasinya.
a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian
dan target kinerja kinerja Tuberkulosis indikator kinerja
penanggulangan yang merupakan pelayanan
tuberkulosis yang bagian dari indikator & tuberkulosis yang
disertai capaian dan target kinerja disertai dengan
analisisnya. (R, D, pelayanan UKM di bab analisisnya
W). II
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK

program terkait dengan
penanggulangan kegiatan program
tuberkulosis (R). penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di

DOTS di Puskesmas Puskesmas.
yang terdiri dari
dokter, perawat,
analis laboratorium
dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan
OAT maupun non- kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan
OAT, sesuai dengan OAT dan Non OAT non OAT sesuai
kebutuhan program 2. SOP pengelolaan dengan SOP yang
serta dikelola sesuai OAT dan non OAT ditetapkan.
dengan prosedur (R,
D,O, W).
e) Dilakukan tata SOP tata laksana Telaah rekam medis

laksana kasus kasus tuberkulosis pasien TB
tuberkulosis mulai
dari diagnosis,
pengobatan,
pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi

dilaksanakan komunikasi dan kegiatan
program koordinasi di peningkatan
penanggulangan Puskesmas. (lihat program
tuberkulosis sesuai bab I) penanggulangan
dengan rencana yang 2. SOP komunikasi tuberkulosis
disusun bersama dan koordinasi 2. Bukti hasil
secara lintas program (lihat bab II) pelaksanaan
dan lintas sektor (R, kegiatan sesuai
D, W). dengan RPK dan
RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
g) Dilakukan 1. Jadwal
pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi serta tindak evaluasi
lanjut upaya 2. Hasil pemantauan
perbaikan program dan evaluasi sesuai
penanggulangan dengan jadwal
tuberculosis (D, W). 3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan

pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di
dilakukan pelaporan Pelaporan Pukesmas
puskesmas, dinas pelaporan Catatan: kasus TB kepada
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala Puskesmas

kabupaten/kota pencatatan dan sesuai mekanisme
sesuai dengan pelaporan lihat di yang telah
prosedur yang telah bab I ditetapkan.
ditetapkan (R, D,W) 3. Bukti pelaporan
kasus TB
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya menin
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan
preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertens
payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penan
pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncana
ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan SK indikator dan target Bukti pencapaian
indikator kinerja kinerja PTM yang indikator kinerja PTM
pengendalian merupakan bagian yang disertai dengan
penyakit tidak dari indikator & target analisisnya
menular yang kinerja pelayanan
disertai capaian dan UKM di bab II
analisisnya (R, D,
W).

pengendalian terkait dengan
Penyakit Tidak kegiatan program
Menular termasuk pengendalian
rencana Penyakit Tidak
peningkatan Menular yang
kapasitas tenaga terintegrasi dengan
terkait P2PTM (R, RUK dan RPK
W). pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
peningkatan Menular yang
kapasitas tenaga terintegrasi dengan
terkait P2PTM (R, RUK dan RPK
W). pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
c) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi

pengendalian komunikasi dan kegiatan
penyakit tidak koordinasi di peningkatan
menular Puskesmas. (lihat program
dikoordinasikan dan bab I) pengendalian
dilaksanakan sesuai Penyakit Tidak
dengan rencana 2. SOP komunikasi Menular

yang telah disusun dan koordinasi lihat 2. Bukti hasil
bersama lintas bab II) pelaksanaan
program dan lintas kegiatan sesuai
sektor sesuai dengan RPK dan
dengan kebijakan, RPKB, serta
pedoman/panduan, mengacu pada SK,
prosedur dan SOP dan KAK yang
kerangka acuan ditetapkan. (lihat
yang telah dokumen regulasi
ditetapkan (R, D, pada EP b).
W).
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan

tahapan kegiatan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu
dan pemeriksaan Posbindu
PTM di Posbindu 2. SOP terkait kegiatan
sesuai dengan PTM di Posbindu
ketentuan yang
berlaku (R, D, O,
W).
e) Dilakukan tata Telaah rekam medis
laksana Penyakit terkait tata laksana
Tidak Menular PTM secara terpadu
secara terpadu terhadap pasien
mulai dari
diagnosis,
pengobatan,
pemantauan,
evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai
dengan panduan
praktik klinis dan
algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten ( D, O,
W).
pelaksanaan dan evaluasi sesuai
program dengan jadwal
pengendalian 3. Bukti hasil
penyakit tidak tindaklanjut dari
menular (D, W). pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

pencatatan, dan Pencatatan dan kasus PTM di
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas
puskesmas dan pelaporan Catatan: kasus PTM kepada
dinas kesehatan SK dan SOP Kepala Puskesmas
daerah pencatatan dan sesuai mekanisme
kabupaten/kota pelaporan lihat di yang telah
sesuai dengan bab I ditetapkan.
prosedur yang telah 3. Bukti pelaporaan
ditetapkan (R, D, W) kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan
pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menin
dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan m
a) Kepala Puskesmas 1. Program
membentuk tim peningkatan mutu
mutu sesuai dengan yang terintegrasi
persyaratan, dalam RUK
dilengkapi dengan Puskesmas
uraian tugas, dan 2. Kerangka acuan
menetapkan program kegiatan
peningkatan mutu
(R, W). 3. SK Tim peningkatan

mutu dilengkapi
uraian tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
(R, W). 3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi
uraian tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama 1. Bukti

tim mutu pelaksanaan
mengimplementasika program
n dan mengevaluasi peningkatan
program peningkatan mutu
mutu (D, W). menyesuaikan
dengan jenis
kegiatan yang
dilakukan.
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan

program peningkatan rencana
mutu dan melakukan peningkatan mutu
tindak lanjut upaya berdasarkan
peningkatan mutu evaluasi
secara 2. Bukti hasil tindak
berkesinambungan lanjut upaya
(D, W). peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan

mutu komunikasi program
dikomunikasikan peningkatan mutu
kepada lintas sesuai media
program dan lintas komunikasi kepada
sektor, serta LP dan LS yang
dilaporkan secara ditetapkan oleh
berkala kepada Puskesmas

kepala Puskesmas
dan dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
berkala kepada Puskesmas
kepala Puskesmas
dan dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu
untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indik
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator
tentang indikator mutu di Puskesmas
mutu Puskesmas yang terintegrasi
yang dilengkapi dengan indikator
dengan profil kinerja Puskesmas,
indikator (R). 2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan Bukti pengukuran

pengukuran indikator mutu sesuai
indikator mutu profil indikator mutu
sesuai profil dan periode
indikator (D, W). pelaporan
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi

terhadap upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu sesuai dengan hasil
Puskesmas pelaksanaan tindak
berdasarkan tindak lanjut
lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimb
untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan
data terhadap hasil validasi data hasil
pengumpulan data pengukuran
indikator indikator mutu
sebagaimana sesuai pokok pikiran
data terhadap hasil validasi data hasil
pengumpulan data pengukuran
indikator indikator mutu
sebagaimana sesuai pokok pikiran
diminta pada pokok
pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis Hasil analisis data

data seperti yang yang dilakukan oleh
disebutkan dalam tim mutu sesuai
pokok pikiran (D, dengan pokok pikiran
W).
c) Disusun rencana Bukti penyusunan

tindak lanjut rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
analisis dalam analisis
bentuk program
peningkatan mutu.
(R, D, W)
d) Dilakukan Bukti tindak lanjut

tindaklanjut dan dan evaluasi program
evaluasi terhadap mutu minimal terdiri
program dari daftar hadir dan
peningkatan mutu notula yang diserta
pada huruf c. (D, dengan foto kegiatan
W).
e) Dilakukan Bukti pelaporan

pelaporan indikator indikator mutu
mutu kepada kepala sesuai prosedur yang
puskesmas dan ditetapkan
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti 1.Bukti rencana uji
Puskesmas telah coba peningkatan
mengujicobakan mutu (PDSA)
rencana berdasarkan hasil
peningkatan mutu evaluasi program
berdasarkan kriteria mutu dan capaian
5.1.1 dan 5.1.2 (D, indikator mutu
W). 2.Bukti pelaksanaan
uji coba rencana
peningkatan mutu
b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi

Puskesmas telah hasil uji coba
melakukan evaluasi peningkatan mutu
dan tindak lanjut a) Bukti hasil tindak
terhadap hasil uji lanjut berdasarkan
coba peningkatan
mutu (D, W). hasil evaluasi
c) Keberhasilan 1. Bukti dokumentasi

program (laporan)
peningkatan mutu pelaksanaan
di Puskesmas keberhasilan
dikomunikasikan upaya peningkatan
dan disosialisasikan mutu
kepada LP dan LS 2. Bukti komunikasi
serta dilakukan hasil peningkatan
pendokumentasian mutu sesuai
kegiatan program mekanisme
peningkatan mutu komunikasi yang
(D, W). ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan
upaya peningkatan
mutu
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan Bukti pelaporan

pelaporan program program peningkatan
peningkatan mutu mutu ke Dinkes Kab/
kepada dinas kota yang terintegrasi
kesehatan daerah dalam laporan kinerja
kabupaten/kota Puskesmas
minimal setahun
sekali (D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatal
dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta inst
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tah
manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis,
risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarg
diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian: R D
a) Disusun program Ditetapkan SK tentang
manajemen risiko pelaksanaan
untuk ditetapkan manajemen resiko dan
oleh Kepala SOP nya
Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan

Puskesmas manajemen resiko,
memandu yang meliputi poin
penatalaksanaan b).(1) sd b). (4)
risiko (D, W).
c) Dilakukan Bukti identifikasi,
identifikasi, analisis analisis dan evaluasi
dan evaluasi risiko risiko yang
yang dapat terjadi di terangkum dalam
Puskesmas yang daftar resiko
didokumentasikan
dalam daftar resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko

yang merupakan
risiko prioritas
berdasar evaluasi
terhadap hasil
identifikasi dan
analisis risiko yang
ada pada daftar
risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
a) Disusun rencana Bukti rencana
penanganan risiko penanganan risiko,
yang yang di
diintegrasikan implementasikan
dalam dalam RUK dan RPK
perencanaan Puskesmas
tingkat Puskesmas
sebagai upaya
untuk
meminimalkan
dan/atau
memitigasi risiko
(D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan

Puskesmas pelaksanaan rencana
membuat penanganan risiko
pemantauan
terhadap rencana
penanganan risiko
(D,W).
membuat penanganan risiko
pemantauan
terhadap rencana
penanganan risiko
(D,W).
c) Dilakukan Bukti penyampaian

pelaporan kepada pelaksanaan
Kepala Puskesmas manajemen resiko
dan kepada dinas Puskesmas beserta
kesehatan daerah hambatan dan peran
kabupaten/kota serta dinkes
serta lintas kabupaten/kota dan
program dan lintas lintas sektor dalam
sektor terkait (D, membantu mengatasi
W). hambatan yang
ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA

Puskesmas telah
melakukan dan
menindaklanjuti
analisis efek
modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal
setiap setahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,
W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upay
pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
a) Dilakukan 1.SK tentang Bukti observasi
identifikasi pasien pelaksanaan SKP kepatuhan
sebelum dilakukan 2.SOP pelaksanaan identifikasi pasien
prosedur diagnostik, identifikasi pasien
tindakan,
pemberian obat,
a) Dilakukan 1.SK tentang Bukti observasi
identifikasi pasien pelaksanaan SKP kepatuhan
sebelum dilakukan 2.SOP pelaksanaan identifikasi pasien
prosedur diagnostik, identifikasi pasien
tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diet
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
W).
b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi

tepat identifikasi identifikasi pasien pasien dengan
apabila dijumpai dengan kondisi khusus kondisi khusus yang
pasien dengan tercantum dalam
kondisi khusus rekam medis
seperti yang
disebutkan pada
pokok pikiran
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan di
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau
perintah secara Bukti SBAR yang
verbal lewat dimasukkan dalam
telepon rekam medis pasien
menggunakan
teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D,
W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam

pasien dan medis
pelaporan nilai 2. Telaah buku
kritis hasil pencatatan hasil
laboratorium
dilakukan sesuai
dengan prosedur,
yaitu ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh
penerima pesan,
dan dikonfirmasi
oleh pemberi
pesan, dan dicatat
dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang

komunikasi efektif komunikasi efektif tercatat dalam
pada proses serah formular SBAR
terima pasien yang
memuat hal
kritikal dilakukan
secara konsisten
sesuai dengan
prosedur dan
metode SBAR
dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D,
W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan d
a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang
yang perlu pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dengan nama atau obat dengan nama dan atau rupa mirip
rupa mirip serta rupa mirip
dilakukan pelabelan
dan penataan obat
dengan nama atau obat dengan nama dan atau rupa mirip
rupa mirip serta rupa mirip
dilakukan pelabelan
dan penataan obat
yang perlu
diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
disusun (R, D, O,
W).
b) Dilakukan 1. Daftar obat

pengawasan dan psikotropika/narko
pengendalian tika dan obat-
penggunaan obat- obatan lain yang
obatan perlu diwaspadai
psikotropika/narkot (high alert)
ika dan obat-obatan 2. Bukti monitoring
lain yang perlu enggunaan obat-
diwaspadai (high
alert) (D, O, W) obatan

psikotropika/narko
tika dan obat-
obatan lain yang
perlu diwaspadai
(high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjala
dan dilaksanakan.
a) Dilakukan SOP penandaan sisi
penandaan sisi operasi/tindakan
operasi/tindakan medis
medis secara
konsisten oleh
pemberi pelayanan
yang akan
melakukan
tindakan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang

ditetapkan (R, O, W,
S).
dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W,
S).
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan

sebelum upaya untuk
operasi/tindakan memastikan benar
medis untuk pasien dan benar
memastikan bahwa prosedur, sebelum
prosedur telah dilakukan
dilakukan dengan operasi/tindakan
benar (D, O, W). medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam
rekam medis
c) Dilakukan
penjedaan (time out)
sebelum
operasi/tindakan
medis untuk
memastikan semua
pertanyaan sudah
terjawab atau
meluruskan
kerancuan (O, W).
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pela
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan Langkah kebersihan
yang mengacu pada tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
yang mengacu pada tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b) Dilakukan Bukti observasi

kebersihan tangan kepatuhan
sesuai dengan kebersihan tangan
regulasi yang
ditetapkan (D, O, W)
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan 1. SOP penapisan
penapisan pasien pasien dengan
dengan risiko jatuh risiko jatuh di rawat
jatuh di rawat jalan
jalan dan 2. SOP pengkajian
pengkajian risiko risiko jatuh di IGD
jatuh di IGD dan 3. SOP pengkajian
rawat inap sesuai risiko jatuh di rawat
dengan kebijakan inap
dan prosedur serta
dilakukan upaya
untuk mengurangi
risiko tersebut (R,
O, W, S).
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan

dan tindak lanjut evaluasi untuk
untuk mengurangi mengurangi risiko
risiko terhadap terhadap situasi
situasi dan lokasi dan lokasi yang
yang diidentifikasi diidentifikasi
berisiko terjadi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W) pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan buda
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas
insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugia
Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif s
potensi insiden keselamatan pasien.
a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan
pelaporan jika insiden keselamatan pelaporan IKP,
terjadi insiden pasien baik internal atau
sesuai dengan 2. SOP pelaporan eksternal
kebijakan dan insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
prosedur yang pasien secara investigasi
ditetapkan kepada internal insiden
tim keselamatan 3. SOP pelaporan 3. Bukti
pasien dan kepala insiden keselamatan tindaklanjut
puskesmas yang pasien secara perbaikan untuk
disertai dengan eksternal mencegah
analisis, investigasi terjadinya insiden
insiden, dan tindak secara berulang
lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP

pelaporan kepada melalui aplikasi
Komite Nasional pelaporan IKP, baik
Keselamatan pelaporan nihil atau

Pasien (KNKP) pelaporan jika terjadi
terhadap insiden, KTD atau sentinel
analisis, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan
(D, O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pembe
budaya mutu dan budaya keselamatan.
a) Dilakukan Bukti observasi
pengukuran budaya kepatuhan terhadap
keselamatan pasien kode etik dan
dengan melakukan peraturan internal
survei budaya Puskesmas, yang
keselamatan pasien terdiri dari unsur
yang menjadi acuan untuk meningkatkan
dalam program mutu dan

budaya keselamatan keselamatan pasien
(D,W).
dalam program mutu dan
budaya keselamatan keselamatan pasien
(D,W).
b) Puskesmas Terdapat mekanisme

membuat sistem atau sistem yang
untuk tertuang dalam SOP,
mengidentifikasi untuk laporan
dan menyampaikan terhadap penemuan
laporan perilaku perilaku yang
yang tidak melanggar kode etik
mendukung budaya dan peraturan
keselamatan atau internal
"tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya (D,
W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi

tentang mutu klinis kode etik dan
dan keselamatan peraturan internal,
pasien pada semua dimana

tenaga kesehatan komponennya
pemberi asuhan (D, terdiri dari unsur
W) peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
2. Terdapat bukti
tindak lanjut atas
pelaporan adanya
tindakan yang
melanggar kode
etik dan peraturan
internal
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalk
dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk menc
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalk
dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk menc
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyaw
mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
1. Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
menyusun rencana Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
dan melaksanakan Terdapat : yang terdapat
program PPI yang 1. SOP Perencanaan dalam RUK dan
terdiri atas (R, D): PPI RPK Puskesmas
(1) implementasi 2. SOP Pelaksanaan 2. Bukti Pelaksanaan
kewaspadaan PPI PPI di Puskesmas
isolasi yang
terdiri atas
kewaspadaan
standar dan
kewaspadaan
berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi petugas
maupun pasien
dan keluarga,
serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan
bundel infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan

pemantauan, monitoring dan
evaluasi, tindak evaluasi
lanjut, dan pelaksanaan
pelaporan terhadap program PPI
pelaksanaan dengan indikator
program PPI dengan yang telah

menggunakan ditetapkan.
indikator yang 2. Bukti penilaian
ditetapkan (D, W) kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar u
untuk mengurangi risiko tersebut.
a) Dilakukan 1. Data
identifikasi dan supervisi/hasil
kajian risiko infeksi audit Program PPI
terkait dengan 2. Jika ada renovasi
penyelenggaraan dilakukan Icra
pelayanan di konstruksi
Puskesmas (D, W).
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA
dilaksanakan Program PPI
strategi untuk 2. Dokumen Plan of
meminimalkan Action (POA) sesuai
risiko infeksi terkait hasil ICRA
dengan 3. Bukti evaluasi
penyelenggaraan hasil kegiatan
pelayanan di program PPI
Puskesmas dan
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok
Pikiran (D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksan
PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, m
a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti
penerapan dan kewaspadaan standar penerapan
pemantauan prinsip seperti Penggunaan kewaspadaan standar
kewaspadaan APD, pengelolaan berdasarkan regulasi
standar sesuai Linen, penempatan yang telah ditetapkan
dengan Pokok pasien, pengelolahan di Puskesmas
Pikiran pada angka limbah, Dekontamina
(1) sampai dengan si peralatan perawatan
angka (9) sesuai pasien dengan benar
dengan prosedur dll
yang ditetapkan (R,
D, O, W).
b) Jika ada Bukti MOU dengan

pengelolaan pada pihak ketiga
pokok pikiran angka
(6) sampai dengan
angka (8) yang
dilaksanakan oleh
pihak ketiga,
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi
kebersihan tangan kebersihan tangan
pada seluruh kepada karyawan
karyawan Puskesmas, pasien,
Puskesmas, dan keluarga pasien
pasien, dan seperti penyediaan
keluarga pasien (D, media edukasi
W). leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir

dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan
prasarana untuk
kebersihan tangan
tersedia di tempat
pelayanan (O).
c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit
dan tindak lanjut kebersihan
terhadap tangan
pelaksanaan 2. dokumen evaluasi
kebersihan tangan penyediaan
secara periodik perlengkapan dan
sesuai dengan
ketentuan yang peralatan

ditetapkan (D, W) kebersihan
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar tran
pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
a) Dilakukan 1. SOP / alur
identifikasi penyakit pemisahan
infeksi yang pelayanan Pasien
ditularkan melalui untuk mencegah
transmisi airborne terjadinya transmisi
dan prosedur atau 2. SOP penetapan
tindakan yang prosedur pelayanan
dilayani di unbtuk mencegah
Puskesmas yang terjadinya transmisi
menimbulkan
aerosolisasi serta
upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa, penempatan
pasien, ataupun
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti
dan tindak lanjut evaluasi penerapan
terhadap hasil kewaspadaan
pemantauan berdasarkan
terhadap transmisi
pelaksanaan 2. Dokumen hasil
penataaan ruang tindaklanjut
periksa, penggunaan penerapan
APD, penempatan kewaspadaan
pasien, dan transfer berdasarkan
pasien untuk transmisi
mencegah transmisi
infeksi (D, W).
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupu
a) Dilakukan Dokumen data kasus
identifikasi outbreak yang terjadi
mengenai di Puskesmas dan
kemungkinan wilayah kerja
terjadinya outbreak Puskesmas
infeksi, baik yang
terjadi di
Puskesmas maupun
di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
b) Jika terjadi outbreak Dokumen

infeksi, dilakukan penanganan kejadian
penanggulangan outbreak di
sesuai dengan Puskesmas
kebijakan, panduan,
protokol kesehatan,
dan prosedur yang
disusun serta
dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
disusun serta
dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
5 (sebagai yan dituliskan standar

l mana g
gan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai
i
berikut.
m
a
)
terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas

n peraturan perundang-undangan serta dalam
a layanan.
pertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil
embangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan,
erah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh
pat informasi tentang pelayanan, dan untuk
ogram dan lintas sektor.
dasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan

n, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
canaan.
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas dan 5
KTU: 10
penggalian
informasi terkait
proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari
penetapan jenis-
jenis pelayanan.
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan
rencana lima
tahunan.
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan RUK.
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan tim
manajemen 10
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan RPK
tahunan.
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan RPK
bulanan.
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
Puskesmas, KTU 5
dan tim 10
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
proses revisi
perencanaan.
sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak

esmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian
O W S NILAI
0
5
10
Pengamatan 1. PJ UKP: 0
surveior terhadap: penggalian 5
1. Media
informasi informasi 10
tentang hak terkait proses
dan kewajiban sosialisasi hak
pasien. dan kewajiban
2. Media pasien.
informasi 2. KTU, PJ UKM
tentang jenis- dan PJ UKP:
jenis pelayanan penggalian
Puskesmas. informasi
terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
Pengamatan 1. PJ UKP: 0
surveior terhadap penggalian 5
kepatuhan informasi 10
petugas dalam terkait evaluasi
implementasi kepatuhan
pemenuhan hak
dan kewajiban petugas dalam

pasien. implementasi
hak dan
kewajiban
pasien dan
tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM
dan PJ UKP:
penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
Pengamatan PJ Mutu dan 0

surveior terhadap petugas yang 5
bentuk dan ditunjuk: 10
proses upaya Penggalian
memperoleh informasi terkait
umpan balik proses
pengguna memperoleh
layanan, umpan balik
pengukuran pengguna
kepuasan pasien layanan,
serta penanganan pengukuran
aduan/keluhan kepuasan pasien
dari pengguna serta penanganan
layanan dan aduan/keluhan
tindak lanjutnya. dari pengguna
Surveior layanan dan
mengamati tindak lanjutnya.
apakah hasil
pengelolaan dan
tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat
diakses oleh
surveior terhadap petugas yang 5
bentuk dan ditunjuk: 10
proses upaya Penggalian
memperoleh informasi terkait
umpan balik proses
pengguna memperoleh
layanan, umpan balik
pengukuran pengguna
kepuasan pasien layanan,
serta penanganan pengukuran
aduan/keluhan kepuasan pasien
dari pengguna serta penanganan
layanan dan aduan/keluhan
tindak lanjutnya. dari pengguna
Surveior layanan dan
mengamati tindak lanjutnya.
apakah hasil
pengelolaan dan
tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat
diakses oleh
publik.
peraturan perundang-undangan.
ian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
ung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan para PJ: 10
penggalian
informasi terkait
proses dan hasil

evaluasi
pelaksanaan kode
etik perilaku
pegawai serta
tindak lanjutnya.
0
5
10
aksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan

angan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
O W S NILAI
0
5
10
KTU dan 0
penanggung 5
jawab upaya: 10
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan
dokumen regulasi.
Pengamatan KTU dan petugas 0

surveior terhadap yang ditunjuk 5
pengendalian, untuk 10
penataan, dan pengendalian
distribusi dokumen:
dokumen. penggalian
informasi terkait
proses
pengendalian,
penataan, dan
distribusi
dokumen.
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
PJ Jaringan 0
Pelayanan dan 5
Jejaring 10
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
program,
pelaksanaan,
evaluasi, dan
tindak lanjutnya
terhadap
pembinaan
jaringan
pelayanan dan
jejaring
Puskesmas.
0
5
10
garaan sistem informasi Puskesmas
O W S NILAI
KTU, para PJ, para 0
Koordinator
Pelayanan dan 5
Pelaksana Kegiatan: 10
penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan
analisis data serta
pelaporan dan
distribusi informasi.
KTU dan petugas 0

Sistem Informasi
Puskesmas: 5
penggalian informasi 10
terkait proses dan
hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
5
10
Pengamatan 0
surveior 5
terhadap 10
penyajian
informasi
pencapaian
kinerja
Puskesmas.
angan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas: 5
penggalian 10
informasi terkait
dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala 0
Puskesmas: 5
penggalian
informasi terkait 10
proses
penanganan
terhadap dilema
etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
etentuan peraturan perundang-undangan.

n perundang-undangan.
nsi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
O W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas dan 5
KTU: 10
penggalian
informasi terkait
proses analisis
jabatan dan
analisis beban
kerja.
` Kepala 0
Puskesmas dan 5
KTU: 10
penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
Kepala 0
Puskesmas dan 5
KTU: 10
penggalian
informasi terkait
proses
pemenuhan
tenaga dan
hasilnya.
Kepala 0
Puskesmas: 5
penggalian 10
informasi terkait
proses, hasil, dan
tindak lanjut
kredensial
dan/atau
rekredensial
tenaga kesehatan.
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
KTU: 0
penggalian 5
proses
pelaksanaan,
hasil dan tindak
lanjut penilaian
kinerja pegawai.
0
5
10
KTU: 0
penggalian 5
proses
pengumpulan
data, analisis
hasil survei
kepuasan
pegawai, dan
upaya
perbaikannya.
an keterampilan yang diperlukan.
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, KTU: 5
penggalian 10
informasi terkait
bentuk dukungan
dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
KTU dan pegawai 0

yang mengikuti 5
peningkatan
kompetensi:
penggalian 10
informasi terkait
proses dan hasil
evaluasi terhadap
hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
akhir
O W S NILAI
Pengamatan KTU: 0
surveior terhadap penggalian 5
dokumen informasi terkait 10
kepegawaian tiap proses
pegawai serta pengumpulan dan
kesesuaian pengelolaan
kelengkapan dan dokumen
kemutakhiran kepegawaian.
isinya.
KTU: 0
penggalian 5
proses dan hasil
evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran
data kepegawaian
serta tindak
lanjutnya.
ahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
O W S NILAI
KTU dan pegawai 0
yang mengikuti 5
orientasi: 10
penggalian
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
KTU: 0
penggalian 5
hasil evaluasi
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih tugas
serta tindak
lanjutnya.
rja (K3).
O W S NILAI
Koordinator atau 0
Tim K3: 5
penggalian 10
informasi terkait
pelaksanaan
program-program
K3 dan hasil
evaluasinya.
Koordinator atau 0
Tim K3: 5
penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
pemeriksaan
berkala kesehatan
pegawai.
Koordinator atau 0
Tim K3: 5
penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
Koordinator atau 0
Tim K3: 5
penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
konseling bagi
pegawai dan
tindak lanjutnya.
Koordinator atau 0
Tim K3: 5
penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
konseling bagi
pegawai dan
tindak lanjutnya.
eamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai
ngkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan

ngan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan

ajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan
endidikan MFK.
O W S NILAI
0
5
10
Pengamatan PJ mutu, 0
surveior terhadap koordinator MFK 5
pengaturan ruang dan pasien: 10
yang aman penggalian
apakah informasi tentang
mengakomodasi akses layanan
Pengguna
layanan yang yang mudah dan

dengan aman bagi
keterbatasan fisik pengguna yang
seperti keterbatasan fisik
layanan yang yang mudah dan
dengan aman bagi
keterbatasan fisik pengguna yang
seperti keterbatasan fisik
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda
dll
PJ mutu, 0
koordinator MFK 5
penggalian 10
informasi terkait
dasar penetapan
area beresiko
pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
0
5
10
0
5
10
an keamanan fasilitas.
O W S NILAI
Pengamatan Petugas, 0
surveior terkait pengunjung dan 5
identifikasi pekerja alih daya: 10
kepada penggalian
pengunjung, informasi terkait
petugas dan pelaksanaan
pekerja alih daya identifikasi
sesuai dengan pengunjung,
regulasi yang petugas dan
ditetapkan pekerja alih daya
Puskesmas
Pengamatan Koordinator MFK

surveior terkait Penggalian
hasil informasi terkait
pemeliharaan pelaksanaan
fasilitas termasuk pemeliharaan
penyediaan fasilitas yang ada
mendukung di Puskesmas
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
surveior terkait Penggalian
hasil informasi terkait
pemeliharaan pelaksanaan
fasilitas termasuk pemeliharaan
penyediaan fasilitas yang ada
mendukung di Puskesmas
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
Pengamatan Petugas Surveior 0

surveior terhadap Puskesmas: meminta 5
kode darurat penggalian petugas untuk 10
yang ditetapkan informasi terkait melakukan
dan diterapkan di dengan simulasi kode
Puskesmas pelaksanaan kode darurat (kode
darurat yang di merah dan kode
tetapkan oleh biru) yang
Puskesmas ditetapkan oleh
Puskesmas
Pengamatan Koordinator PPI 0
surveior terhadap: dan Koordinator 5
Hasil pelaksanaan MFK: 10
ICRA bangunan penggalian
(jika ada renovasi informasi terkait
bangunan)
dengan
penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi
bangunan)
aya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3

g-undangan
O W S NILAI
0
5
10
Petugas yang 0
bertanggung 5
jawab terhadap
pengelolaan B3
dan limbah B3: 10

penggalian
informasi terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3
Pengamatan 0
surveior terhadap 5
penyediaan IPAL 10
sesuai dengan
surat izin
ketersedian spill Petugas 0
kit untuk kebersihan/ 5
penanganan cleaning service, 10
tumpahan limbah koordinator PPI,
B3 petugas kesling
dan petugas
ditempat
terjadinya
tumpahan:
penggalian
informasi terkait
penanganan
tumpahan B3
anajemen kedaruratan dan bencana.

O W S NILAI
0
5
10
Petugas 0
Puskesmas, 5
pasien dan 10
pengunjung
penggalian
informasi
terhadap
penerapan
manajemen
kedaruratan dan
bencana
Petugas 0
Puskesmas: 5
penggalian 10
informasi kepada
pelaksanaan
simulasi, evaluasi
dan debriefing
setiap selesai
simulasi
uasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
O W S NILAI
Pengamatan Petugas 0
surveior terhadap Puskesmas: 5
penerapan penggalian 10
pengamanan yang informasi terkait
ditetapkan oleh dengan penerapan
Puskesmas manajemen risiko
seperti penerapan kebakaran
resiko kebakaran,
penyediaan
proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
Pengamatan 0
surveior terhadap
alat deteksi dini, 5
jalur evakuasi, 10
serta
keberfungsian
alat pemadam api
Petugas Petugas 0
Puskesmas, Puskesmas 5
pengunjung: melakukan 10
penggalian simulasi
informasi pengamanan
terhadap sistem kebakaran
pengamanan
kebakaran
Pengamatan Kepada petugas 0

terhadap dan pengunjung :
kebijakan informasi terkait 10
larangan merokok kebijakan
di Puskesmas larangan merokok
kebijakan informasi terkait 10
larangan merokok kebijakan
di Puskesmas larangan merokok
emastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
O W S NILAI
0
5
10
Petugas yang 0
bertanggungjawab 5
dalam 10
mengoperasikan
alat:
penggalian
informasi tentang
mengoperasikan
alat kesehatan
tertentu
Pengamatan Petugas yang 0

surveior terhadap bertanggung 5
alat kesehatan jawab terhadap 10
yang dilakukan pemeliharaan dan
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kalibrasi kesehatan:
penggalian
informasi terkait
pemeliharaan dan
kalibrasi alat
kesehatan
n semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan
sumber air,
listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
s dan keselamatan (MFK) bagi petugas
O W S NILAI
0
5
10
Kepala
Puskesmas, KTU,
Petugas yang
mendapatkan
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan:
penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, 0
KTU, petugas 5
yang 10
mendapatkan
pendidikan MFK:
penggalian
informasi terkait
evaluasi dan
tindaklanjut
program
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
ajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
O W S NILAI
0
5
10
Pengamatan 1. Pengelola 0
surveior terhadap Keuangan: 5
kesesuaian penggalian 10
pengelolaan informasi
keuangan yang terkait proses
dilaksanakan oleh pengelolaan
pengelola keuangan,
keuangan dengan 2. Kepala
SK dan SOP.
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
ggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis

O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, KTU, 5
PJ Pelayanan, PJ 10
Mutu:
penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
secara periodik
Kepala 0
Puskesmas, KTU, 5
PJ Pelayanan, PJ 10
Mutu dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
Kepala 0
Puskesmas, KTU, 5
PJ Pelayanan, PJ 10
Mutu dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya
Kepala 0
Puskesmas, KTU, 5
PJ Pelayanan, PJ 10
Mutu dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
dengan dasar
perbaikan kinerja
pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
0
5
10
n sesuai dengan kebijakan dan prosedur
O W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan penanggung 10
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
Lokmin secara
priodik
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan penanggung 10
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
Lokmin secara
priodik
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan penanggung 10
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pembahasan
permasalahan
dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan penanggung 10
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
tindak lanjut hasil
rekomendasi
lokmin
endalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit

an masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
endalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
an masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
O W S NILAI
0
5
10
PJ Mutu, 0
Koordinator Audit 5
Internal dan
auditor internal:
penggalian 10
informasi tentang
pelaksanaan audit
internal
PJ Mutu, 0
Koordinator Audit 5
Internal dan 10
auditor internal:
penggalian
informasi tentang
laporan dan
umpan balik hasil
audit internal
PJ Mutu, 0
Koordinator Audit 5
Internal, auditor 10
internal dan pihak
yang diaudit:
penggalian
informasi tentang
Koordinator Audit 5
Internal, auditor 10
internal dan pihak
yang diaudit:
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut hasil
audit
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
Mutu, tim mutu 10
Puskesmas, dan
petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
Mutu, tim mutu 10
Puskesmas, dan
petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
en/kota.
esehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap
uan peraturan perundang-undangan.
n kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
en/kota.
esehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap
uan peraturan perundang-undangan.
n kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
i dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
O W S NILAI
0
5
10
TPCB dinas 0
kesehatan 5
Kab/Kota: 10
penggalian
informasi tentang
TPCB dan jadwal
pembinaan
TPCB dinas 0
kesehatan 5
Kab/Kota: 10
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
pembinaan oleh
TPCB
Tim TPCB dinas 0

kesehatan 5
Kab/Kota: 10
penggalian
informasi tentang
laporan
pembinaan oleh
TPCB kepada
Kepala Dinas
Kesehatan
Kab/Kota,
termasuk jika ada
pembinaan teknis
serta umpan balik
hasil pembinaan
kepada
Puskesmas
TPCB Dinas 0
Kesehatan 5
Kab/Kota, Kepala 10
Puskesmas, KTU
dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pendampingan
penyusunan RUK
dan RPK
Puskesmas
TPCB dinas 0
kesehatan 5
Kab/Kota, 10
Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU
dan PJ Mutu:
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut yang
dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan
pertemuan
tinjauan
manajemen
Puskesmas
TPCB dinas 0
kesehatan 5
Kab/Kota, Kepala 10
Puskesmas, KTU
dan PJ pelayanan:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala 0
Puskesmas, KTU 5
dan PJ pelayanan, 10
petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
ANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
s wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas

data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
ten/Kota
s wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program

akat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
sia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian
O W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu yang
merupakan
sasaran
pelayanan UKM
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
proses analisis
yang sudah
dilakukan
terhadap hasil
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat yang
sudah diperoleh
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM,
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
proses analisis
yang sudah
dilakukan
berdasarkan
capaian kinerja
dengan
memperhatikan
hasil PIS PK
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
hasil RUK yang
disusun
n masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan

berdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
O W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM,
serta masyarakat:
Penggalian
informasi terkait
isi RUK & RPK
yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan
masyarakat
bersumber dari
swadaya
masyarakat
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM
serta
masyarakat:
Penggalian
informasi terkait
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan
evaluasi.
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, 10
Koordinator
Pelayanan UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM
Penggalian
informasi terkait
keterlibatan
masyarakat
dalam
informasi terkait
keterlibatan
masyarakat
dalam
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.
rogram dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
dan pelaksana
Penggalian
informasi terkait
proses
penyusunan
perubahan RPK
nan UKM.
UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
a. Kriteria 2.2.1
sepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
n sesuai dengan rencana.
O W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
penyusunan
jadwal kegiatan
UKM
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
penyampaian
informasi
kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM,
serta lintas
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM,
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM
UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
O W NILAI
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan 5
pelaksana pelayanan 10
UKM:
Penggalian informasi
terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
terkait:
· identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang
akan dilakukan.
· Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
akan dilakukan.
· Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
sikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
rya mini bulanan dan triwulanan
UKM Puskesmas
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM,
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
sektor:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
ng agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ng untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,

asi
UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian

sumber daya
O W S NILAI
Pj UKM, 0
Koordinator 5
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM: 10
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan
Pj UKM, 0
Koordinator 5
Pelayanan UKM 10
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
identifikasi dan
analisa terhadap
masalah dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM
Pj UKM, 0
Koordinator 5
Pelayanan UKM 10
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
tindaklanjut yang
dilakukan
berdasarkan
rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, 0
Koordinator 5
Pelayanan UKM 10
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
evaluasi atas EP
"c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
ujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui

an bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan-
t Hidup Sehat (Germas)
UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan

sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Tim 10
Pembina
Keluarga:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
kunjungan awal
dan intervensi
awal
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj
UKM, Tim 5
Pembina 10
Keluarga,
Koordinator
pelayanan,
pelaksana dan PJ
Mutu:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
kegiatan
pertemuan
sampai dengan
analisa yang
dihasilkan.
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Tim
Pembina
Keluarga, 10
Koordinator
pelayanan,
pelaksana:
Penggalian
informasi terkait
dengan
penyusunan
intervensi lanjut
Keluarga, 10
Koordinator
pelayanan,
pelaksana:
Penggalian
informasi terkait
dengan
penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM: 0
Penggalian 5
dengan koordinasi
pelaksanaan
intervensi lanjut
yang dilakukan
ermasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
O W S NILAI
Tim pembina 0
keluarga 5
Penggalian 10
informasi terkait
analisis IKS awal
dan pemetaan
masalah di
tingkatan wilayah
Tim pembina 0
keluarga 5
Penggalian 10
informasi terkait
komunikasi dan
koordinasi
rencana intervensi
lanjut
Tim pembina 0
keluarga 5
Penggalian 10
informasi terkait
pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut
Pj UKM, 0
penanggung 5
jawab UKP, 10
kefarmasian dan
laboratorium,
penanggung
jawab jaringan
pelayanan dan
Pj UKM, 0
penanggung 5
jawab UKP, 10
kefarmasian dan
laboratorium,
penanggung
jawab jaringan
pelayanan dan
jejaring
Puskesmas
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
koordinasi
perbaikkan dari
rencana intervensi
Tim Pembina 0
keluarga, Pj UKM 5
Penggalian 10
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut pada
setiap tahapan
PIS PK
Koordinator & 0
pelaksana 5
kegiatan UKM 10
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
intervensi lanjut
dan
pemuktahiran
data yang
dilakukan
dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
pelayanan UKM,
dan pelaksana
pelayanan UKM.
Penggalian
informasi terkait
perencanaan
pembinaan
Germas.
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM
serta lintas
sektor.
Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan
Germas
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan
Germas
kan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
O W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, Koordinator 0
Promosi Kesehatan 5
dan pelaksana 10
promkes :
pelayanan promosi
kesehatan
Promosi Kesehatan 5
dan pelaksana 10
promkes :
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
Promosi Kesehatan 5
dan pelaksana 10
promosi kesehatan :
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
promosi kesehatan
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, Koordinator 5
promosi kesehatan 10
dan pelaksana :
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
O W S NILAI
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
penyehatan
lingkungan
Penggalian
informasi terkait
pencapaian
indikator
pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
lingkungan dan
analisisnya.
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
penyehatan
lingkungan
Penggalian
informasi terkait
upaya promotif
dan preventif
UKM pelayanan
penyehatan
lingkungan
PJ UKM, 0
Koordinator 5
penyehatan 10
lingkungan dan
pelaksana
penyehatan
lingkungan
Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
PJ UKM, 0
Koordinator 5
Promosi 10
Kesehatan dan
pelaksana
promkes :
Penggalian
informasi upaya
menyusun
promkes :
Penggalian
informasi upaya
menyusun
rencana tindak
lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
dan pelaksana
penyehatan
lingkungan :
Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan
penyehatan
lingkungan
O W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
kesehatan
keluarga
Penggalian
informasi
pelayanan
kesehatan
keluarga
kesehatan
keluarga
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
kesehatan
keluarga :
Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
kesehatan
keluarga
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
kesehatan
keluarga:
Penggalian
informasi upaya
menyusun
rencana tindak
lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
dan pelaksana
kesehatan
keluarga:
Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan
kesehatan
keluarga
O W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
penggalian
informasi
pelayanan gizi
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan gizi
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
penggalian
informasi upaya
menyusun
rencana tindak
lanjut yang
dilakukan
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
gizi dan
pelaksana :
Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan gizi
Penyakit.
O W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit :
penggalian
informasi
pelayanan
kesehatan
lingkungan
informasi
pelayanan
kesehatan
lingkungan
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit :
Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit :
Penggalian
informasi upaya
menyusun
rencana tindak
lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
Pengamatan Kepala 0
tentang Puskesmas, PJ
pencatatan dan UKM, Koordinator 5

pelaporan dan pelaksana 10
pencegahan dan
pengendalian
penyakit:
Penggalian
informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
n mengutamakan upaya promotif dan preventif di
angan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
pai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
Pengembangan :
Penggalian
informasi upaya
promotof dan
preventif UKM
pengembangan
Pengamatan PJ UKM, 0
terhadap upaya Koordinator dan 5
pemantauan pelaksana UKM 10
capaian indikator pengembangan:
Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
Penggalian
informasi
terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
Penggalian
informasi
terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, Koordinator 10
dan pelaksana
UKM
pengembangan:
Penggalian
informasi
pencatatan dan
pelaporan UKM
Pengembangan
UKM.
mas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja
i efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,

arapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
mas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja
i efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,

arapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
n dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
upervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
O W S NILAI
0
5
10
Koordinator dan 0
pelaksana UKM 5
Penggalian 10
informasi
mengenai
pelaksanaan
supervisi
koordinator dan 0
pelaksana UKM 5
Penggalian 10
informasi terkait
pelaksanaan
analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala 0
Puskesmas dan 5
PJ UKM 10
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
supervisi
Kapus, PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana 10
Penggalian
informasi terkait
penyampaian
hasil supervisi
Koordinator 0
pelayanan dan 5
pelaksana 10
Penggalian
informasi tentang
tindak lanjut
hasil supervisi
berupa upaya
perbaikan
ksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
O W S NILAI
PJ UKM, 0
koordinator 5
pelayanan dan
pelaksana :
Penggalian 10
informasi terkait
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan sesuai
Penggalian 10
informasi terkait
pemantauan
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kerangka acuan
dan jadwal
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
UKM, koordinator 10
pelayanan dan
pelaksana
Penggalian
informasi terkait
pembahasan hasil
pemantauan hasil
capaian kegiatan
UKM
PJ UKM, 0
koordinator, 5
pelaksana. 10
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
pelaksanaan
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala 0
puskesmas dan 5
PJ UKM, Lintas 10
Program, Lintas
Sektor
Penggalian
informasi terkait
penyesuaian
rencana
PJ UKM , 0
koordinator 5
pelayanan, 10
pelaksana
kegiatan, sasaran,
LP dan LS
Penggalian
informasi terkait
informasi
penyesuaian
rencana kegiatan
kan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

kan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
O W S NILAI
0
5
10
Koordinator 0
pelayanan dan 5
pelaksana 10
Penggalian
informasi
kegiatan
mengumpulkan
data capaian
indikator kinerja
pelayanan UKM
sesuai periode
PJ UKM dan 0
koordinator 5
pelayanan 10
Penggalian
informasi terkait
pembahasan
capaian kinerja
dengan lintas
program
PJ UKM, 0
koordinator, 5
pelaksana 10
Penggalian
informasi terkait
penyusunan
rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan
capaian kinerja
0
5
10
0
5
10
0
5
10
n secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
O W S NILAI
Kapus, PJ UKM, 0
koordinator dan 5
pelaksana 10
Penggalian
informasi terkait
pembahasan
kinerja
Kapus, PJ UKM, 0
koordinator dan 5
pelaksana 10
Penggalian
informasi terkait
penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
0
5
10
0
5
10
0
5
10
P), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
ampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan
gan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan
akan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
O W S NILAI
5
Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi 5
surveior pendaftaran dan terhadap
terhadap: pasien petugas
· Alur pelayanan Penggalian tentang
· Alur informasi tentang 1. pelayanan
pendaftaran · Pemahaman yang
· Penyampaian petugas dalam memperhatik
informasi menyampaikan an hak dan
tentang hak informasi kewajiban
dan kewajiban tentang hak pasien,
kepada pasien dan kewajiban 2. proses
pasien, identifikasi
· proses pasien
identifikasi termasuk
pasien di penanganan
pendaftaran, jika
dan ditemukan
· pemahaman kendala
pasien tentang dalam
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
pasien, jenis kendala
dan jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
Pengamatan Pasien 5
surveior Penggalian
terhadap: informasi
· Informasi terkait
tentang jenis kemudahan
pelayanan dan informasi
tarif, jadwal pelayanan di
pelayanan, Puskesmas
· Informasi wawancara
kerjasama
rujukan,
informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
Pasien 10
Penggalian
informasi tentang
pemberian
informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
a paripurna.
n pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan
cana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,

erdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
an pada panduan praktik klinis.
O W S NILAI
Pengamatan Dokter, Perawat,
surveior terhadap Bidan
proses: Penggalian
· Pengkajian informasi terkait
awal skrining dan
· Triase (proses pengkajian awal
skrining) dan secara paripurna
lokasi nyeri dalam
mengidentifikasi
5
kebutuhan
pelayanan pasien
kebutuhan
pelayanan pasien
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi terkait
rencana asuhan
10
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi tentang
asuhan secara
kolaboratif
5
Pengamatan
surveior
Pelaksanaan
penyuluhan/pend
idikan kesehatan
bagi pasien dan
keluarga
elayanan.
han darurat, mendesak atau segera
elayanan.
raktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan
O W S NILAI
Pengamatan Petugas di Simulasi
surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
pelaksanaan kegawatdaruratan triage
pelayanan klinis Penggalian
dan triase informasi terkait
pelaksanaan
prosedur triage
5
Pengamatan
surveior terhadap
proses
penanganan
5
pasien rujukan
(pelaksanaan
stabilisasi dan
komunikasi
sebelum rujukan)
n sesuai standar.
han pasien
dar dan peraturan perundang-undangan.

O W S NILAI
Pengamatan Dokter,dokter gigi,
surveior perawat, bidan,
terhadap proses dan tenaga
pelayanan kesehatan
anastesi oleh Penggalian
tenaga kesehatan informasi tentang
(menyesuaikan pelaksanaan
kondisi di anestesi lokal di
Puskesmas) puskesmas
5
n peraturan perundang-undangan.
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan
dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

O W S NILAI
Petugas gizi 5
Penggalian
informasi tentang
rencana asuhan
gizi
Pengamatan Petugas gizi 0

surveior Penggalian
terhadap cara informasi tentang
penyimpanan cara
makanan
penyimpanan
makanan
surveior Penggalian
terhadap proses informasi tentang
distribusi dan distribusi dan
pemberian pemberian
makanan kepada makanan kepada
pasien pasien
Petugas gizi 5
Penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
yang ditetapkan.
pat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
ondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
n layanan dipandu oleh prosedur baku.
O W S NILAI
5
Pengamatan Dokter, Perawat, 10

surveior Bidan
terhadap Penggalian
pemberian informasi tentang
resume medis pemberian
oleh tenaga medis resume medis
pada saat pemulangan
pelaksanaan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan
osedur.
n yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
jakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada
O W S NILAI
Pasien/keluarga
pasien
Penggalian
informasi tentang
pelayanan
rujukan dan
persetujuan
untuk dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
Pasien/keluarga
pasien
Penggalian
informasi tentang
pelayanan
rujukan dan
persetujuan
untuk dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
5
Petugas yang
memberikan
rujukan
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
5
komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan dan
pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
Petugas yang
memberikan
rujukan
Penggalian
informasi tentang
proses serah
terima pasien
termasuk
5
implementasi
SBAR
O W S NILAI
Pengamatan
surveior
terhadap
pelaksanaan
pengkajian ulang
kondisi pasien
program rujuk
balik
5
Pengamatan Dokter/dokter gigi
surveior penanggung
terhadap jawab (DPJP)
pelaksanaan Penggalian
tindak lanjut informasi tentang
terhadap tindak lanjut
rekomendasi terhadap
umpan balik rekomendasi
rujukan umpan balik
rujukan
osedur.
formasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
atan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar
an pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai
tuan peraturan perundang-undangan.

O W S NILAI
Pengamatan Petugas rekam
surveior medik
terhadap Penggalian
penyelenggaraan informasi tentang
rekam medis di penyelenggaraan,
Puskesmas pendistribusian,
pengolahan data
dan pengkodean
dan penyimpanan
serta
5
pemusnahan
rekam medis
pemusnahan
rekam medis
Pengamatan Dokter, Dokter
surveior Gigi dan/ atau
terhadap tenaga kesehatan
pengisian rekam Penggalian
medis informasi tentang
pengisian rekam
medis
tentuan peraturan perundang-undangan.

dur yang ditetapkan
ang ditetapkan
O W S NILAI
5
Petugas
Laboratorium
Penggalian
informasi tentang
Pengelolaan
reagen, pelabelan
dan penyimpanan
Pengamatan Petugas
surveior Laboratorium
terhadap Penggalian
pelaksanaan informasi tentang
pelayanan pelaksanaan
laboratorium pelayanan
meliputi angka 1 laboratorium
s.d.9 sesuai meliputi angka 1
pokok pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
5
Pengamatan Petugas
surveior tentang Laboratorium
pelaksanaan PMI
5
dan bukti Penggalian
dilakukan PME informasi tentang
pelaksanaan PMI
dan hasil PME
pelaksanaan PMI
dan hasil PME
Petugas
Laboratorium
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
terhadap waktu
pelaporan hasil
5
pemeriksaan
laboratorium
entuan peraturan perundang-undangan.

dur yang ditetapkan
ng ditetapkan.
0 W S NILAI
5
Pengamatan Petugas Farmasi 5

surveior Penggalian
terhadap informasi tentang
pengelolaan farmasi dan
sediaan farmasi
dan bahan medis bahan medis

habis pakai habis pakai

surveior Penggalian
rekonsiliasi obat rekonsiliasi obat
dan pelayanan dan pelayanan
farmasi klinik farmasi klinik

surveior Penggalian
terhadap kajian
resep dan informasi tentang 10
pemberian obat kajian resep dan
pemberian obat

surveior Penggalian
pelaksanaan PIO pelaksanaan PIO
Pengamatan Petugas di ruang 5
surveior yang
terhadap tempat melaksanakan
penyimpanan tindakan
obat emergensi, Penggalian
cara mengakses, informasi tentang
pemantauan dan pelaksanaan
penggantian obat pengelolaan obat
emergensi, gawat darurat
jumlah stock obat
dengan kartu
stock obat
Petugas farmasi 5
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
terhadap
ketersediaan obat
dan kesesuain
peresepan dengan
formularium.
M dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
au, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
O W S NILAI
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
Gizi dan
pelaksana
Penggalian
informasi terkait
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
Gizi dan
pelaksana
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program
pencegahan dan
penurunan
stunting
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
Gizi dan lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan
pencegahan &
penurunan
stunting sesuai
dengan yang
direncanakan
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Gizi:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator 10
Gizi, Dinas
Kesehatan:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Kepala
Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Kepala
Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
enggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan

ayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya
hatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah

an dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
ehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
O W S NILAI
Pj UKM,
Koordinator dan 5
pelaksanan
pelayanan
kesehatan ibu
dan bayi:
Penggalian
informasi terkait
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
dan pelaksanan
pelayanan
kesehatan ibu
dan bayi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program
penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi.
Pengamatan Pj UKP, Pj
surveior Pelayanan ibu 5
terhadap dan bayi
ketersediaan alat,
obat, bahan habis Penggalian

pakai dan informasi terkait
prasarana ketersediaan alat,
pendukung obat, bahan habis
pelayanan pakai dan
kesehatan ibu prasarana
dan bayi baru pendukung
lahir termasuk pelayanan
obat, bahan habis Penggalian
pakai dan informasi terkait
prasarana ketersediaan alat,
pendukung obat, bahan habis
pelayanan pakai dan
kesehatan ibu prasarana
dan bayi baru pendukung
lahir termasuk pelayanan
standar kesehatan ibu
kegawatdaruratan dan bayi baru
maternal dan lahir termasuk
neonatal, sesuai standar
dengan standar kegawatdaruratan
minimal maternal dan
ketersediaan alat neonatal
yang harus ada di
Puskesmas.
Dokter, Bidan,
Perawat dan/atau 5
tim poned
Penggalian
informasi
tentang
pelayanan
kesehatan pada
masa hamil,
masa persalinan,
masa sesudah
melahirkan, dan
pada bayi baru
lahir sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan;
ditetapkan
kewajiban
penggunaan
partograf pada
saat pertolongan
persalinan dan
upaya stabilisasi
prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk
pelaksanaan
pelayanan
PONED
termasuk
pelaksanaan
pelayanan
PONED
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
& Pelaksana
Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan
penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan
yang
direncanakan
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
& Pelaksana
Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan 5
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
& Pelaksana
Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan

ngan mendorong upaya promotif dan preventif.
eraturan perundang-undangan
dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
O W S NILAI
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2 dan
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2 dan
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program
imunisasi
Pengamatan Pj UKP,
surveior terhadap Koordinator dan/ 5
ketersediaan atau pelaksana
vaksin dan Imunisasi
logistik Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program
imunisasi
imunisasi
Pengamatan Pj UKP,
surveior terhadap Koordinator dan/ 5
pengelolaan atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi
memastikan Penggalian
rantau vaksin informasi terkait
dikelola sesuai pemantauan
standar rantai vaksin
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan
cakupan dan
mutu imunisasi
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator 5
P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
dengan
UKM, Koordinator 5
P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
ya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju

rimer dengan mendorong upaya promotif dan
dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga

nan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas
uk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
muan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
ta laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta
O W S NILAI
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P dan
pelaksanan
Tuberkulosis:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
5
Pengamatan Pj UKP,
surveior Koordinator dan/ 5
terhadap atau pelaksana
ketersediaan dan TB
pengelolaan OAT Penggalian
dan non OAT informasi terkait
ketersediaan dan
pengelolaan OAT
dan non OAT
Pengamatan PJ UKP, DPJP

surveior Penggalian 5
terhadap tata informasi terkait
laksana pasien TB tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
Tuberkulosis,
lintas program
dan lintas sektor:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
n dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
ehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
ang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker

Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular
kat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui
goritma Pandu..
or risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
O W S NILAI
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
P2P dan
pelaksanan PTM:
Penggalian
informasi terkait 5
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator 5
P2P dan
pelaksanan PTM:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program PTM
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program PTM
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
PTM kader dan
sasaran PTM:
5
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan
Penanggulangan
PTM
Pengamatan Kepala
surveior Puskesmas, Pj
terhadap UKM, Koordinator
pelaksanaan P2P & Pelaksana
pelayanan PTM dan kader:
Posbindu Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
5
pelayanan PTM di
Posbindu
Pengamatan Pj UKP, DPJP
surveior Penggalian
terhadap tata informasi terkait
laksana PTM tata laksana PTM
secara terpadu secara terpadu
Kepala
Puskesmas, Pj 5
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan
PTM
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian
informasi terkait 5
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
Daerah Kab/Kota
as upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan

n infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan
n lingkungan.
rogram peningkatan mutu Puskesmas.

O W S NILAI
Kepala 0
Puskesmas dan 5
PJ mutu 10
Penggalian
informasi terkait
penyusunan
program mutu di
Puskesmas
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim 0

mutu 5
Penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan
mutu
PJ mutu dan tim 0

mutu 5
Penggalian 10
informasi dalam
proses evaluasi
program mutu,
penyusunan
rencana
perbaikan, tindak
lanjut upaya
perbaikan
berkesinambunga
n
PJ mutu, tim 0
mutu Puskesmas, 5
LP, LS 10
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi
program
peningkatan
mutu kepada LP
dan LS
komunikasi
program
peningkatan
mutu kepada LP
dan LS
uk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen

alui pengelolaan indikator mutu.
O W S NILAI
0
5
10
PJ indikator, PJ 0
mutu dan tim 5
mutu: 10
Penggalian
informasi terkait
pengukuran
indikator mutu
Kepala 0
Puskesmas, PJ 5
mutu dan tim 10
mutu
Penggalian
informasi terkait
proses evaluasi
pengukuran mutu
ebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
O W S NILAI
Pengamatan PJ Mutu, tim 0
terhadap proses mutu serta PJ 5
validasi hasil indikator 10
pengumpulan Penggalian
data indikator informasi terkait
terhadap proses mutu serta PJ 5
validasi hasil indikator 10
pengumpulan Penggalian
data indikator informasi terkait
mutu Puskesmas proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ 0

indikator mutu 5
Penggalian 10
informasi terkait
analisis data
capaian indikator
Kepala 0
Puskesmas, Pj 5
mutu dan tim 10
mutu
Penggalian
informasi terkait
penyusun
rencana tindak
lanjut
PJ mutu dan tim 0
Penggalian 5
tindak lanjut dan
evaluasi program
mutu
Pengamatan hasil PJ Mutu, tim 0

pengukuran mutu dan Dinas 5
indikator mutu Kesehatan Kab/ 10
melalui aplikasi Kota
mutu fasyankes Penggalian
informasi terkait
pelaporan
indikator mutu
O W S NILAI
PJ Mutu dan tim Terdapat bukti 0
mutu Puskesmas 5
Penggalian telah 10
informasi terkait mengujicobaka
penyusunan n rencana
proses peningkatan
peningkatan mutu mutu
(PDSA) berdasarkan
berdasarkan hasil kriteria 5.1.1
capaian indikator dan 5.1.2 (D,
mutu W).
PJ Mutu dan tim Terdapat bukti 0

Penggalian Puskesmas 5
informasi terkait telah 10
evaluasi dan melakukan
tindak lanjut evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan mutu terhadap hasil

(PDSA) uji coba
berdasarkan hasil peningkatan
capaian indikator mutu (D, W).
mutu
PJ mutu dan tim Keberhasilan 0

mutu program 5
Penggalian peningkatan 10
informasi terkait mutu di
pendokumentasia Puskesmas
n dan komunikasi dikomunikasika
upaya perbaikan. n dan
disosialisasikan
kepada LP dan
LS serta
dilakukan
pendokumentas
ian kegiatan
program
peningkatan
mutu (D, W).
PJ mutu dan tim Dilakukan 0
mutu pelaporan 5
Penggalian program 10
informasi terkait peningkatan
laporan hasil mutu kepada
program dinas
peningkatan mutu kesehatan
ke Dinkes daerah
termasuk kabupaten/kot
pelaporan INM a minimal
setahun sekali
(D, W)
lisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring

pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
emen risiko setiap tahun yang mancakup proses

, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
emen resiko
guna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
O W S NILAI
Penggalian 0
informasi kepada 5
PJ Manajemen 10
resiko tentang
pelaksanaan
manajemen resiko
di Puskesmas
Penggalian 0
informasi, tentang
progress 5
pelaksanaan 10
manajemen resiko
di Puskesmas
Penggalian 0
informasi tentang 5
proses 10
identifikasi,
analisis dan
evaluasi risiko
Penggalian 0
informasi proses 5
penyusunan profil 10
resiko
an yang berlaku.
O W S NILAI
0
5
10
Penggalian 0
informasi progress
pelaksanaan 5
rencana 10
penanganan risiko
beserta hambatan
dan upaya solusi
atas hambatan
yang ditemukan
pelaksanaan 5
rencana 10
penanganan risiko
beserta hambatan
dan upaya solusi
atas hambatan
yang ditemukan
Penggalian 0
informasi upaya 5
solusi atas 10
hambatan yang
ditemukan dan
peran dinkes
kabupaten/kota
dan lintas sektor
Penggalian 0
informasi proses 5
penyusunan 10
FMEA
n.
en sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu
O W S NILAI
Pengamatan Penggalian 0
surveior terhadap informasi tentang 5
pelaksanaan siapa saja yang 10
identifikasi pasien melakukan
oleh petugas identifikasi pasien
Puskesmas dan cara
pelaksanaan siapa saja yang 10
identifikasi pasien melakukan
oleh petugas identifikasi pasien
Puskesmas dan cara
melakukan
identifikasi pasien
surveior terhadap informasi kepada 5
proses identifikasi petugas 10
pasien dengan Puskesmas,
kondisi khusus terkait tata cara
indentifikasi
pasien apabila
ditemukan pasien
dengan kondisi
khusus
han ditetapkan dan dilaksanakan.

O W S NILAI
Penggalian 0
informasi tentang 5
proses 10
pelaksanaan
TBAK atau SBAR
Penggalian Petugas 0
informasi tentang Puskesmas
pelaporan kondisi diminta untuk 5
pasien dan mensimulasika 10
pelaporan nilai n pelaporan
kritis nilai kritis
Penggalian Petugas 0
informasi tentang Puskesmas 5
pelaksanaan diminta untuk 10
komunikasi efektif mensimulasika
pada proses serah n komunikasi
terima pasien efektif pada
proses serah
terima pasien
waspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
O W S NILAI
pelabelan dan proses
penataan obat pengelolaan obat 10
yang perlu yang perlu
diwaspadai dan diwaspadai dan
obat dengan nama obat dengan nama
penataan obat pengelolaan obat 10
yang perlu yang perlu
diwaspadai dan diwaspadai dan
obat dengan nama obat dengan nama
atau rupa mirip dan rupa mirip
pelaksanaan proses 10
penyimpanan, penyimpanan,
pengawasan dan pengawasan dan
pengendalian pengendalian
penggunaan obat- penggunaan obat-
obatan obatan
psikotropika/nark psikotropika/nark
otika dan obat- otika dan obat-

obatan lain yang obatan lain yang
perlu diwaspadai perlu diwaspadai
(high alert) (high alert).
da pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan
O W S NILAI
Pengamatan Penggalian Petugas 0
surveior terhadap informasi tentang Puskesmas 5
pelaksanaan proses penandaan diminta 10
penandaan sisi sisi mensimulasika
operasi/tindakan operasi/tindakan n proses
medis. medis yang penandaan sisi
Catatan: dilakukan di operasi/tindaka
Observasi Puskesmas n medis
dilakukan apabila
ada kasus yang

memerlukan
operasi/tindakan
medis
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
pelaksanaan proses 10
benar pasien dan pelaksanaan
benar prosedur, benar pasien dan
sebelum benar prosedur,
dilakukan sebelum
operasi/tindakan dilakukan
medis. operasi/tindakan
Catatan: medis.
Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
pelaksanaan proses penjedaan 10
penjedaan (time (time out)
out) sebelum sebelum
operasi/tindakan operasi/tindakan
medis medis
Catatan:
Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
ang terkait dengan pelayanan kesehatan.
O W S NILAI
0
5
10
5
10
surveior terhadap informasi kepada 5
budaya petugas 10
kebersihan Puskesmas untuk
tangan di mengetahui
Puskesmas tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan
tangan
O W S NILAI
Pengamatan Penggalian Petugas 0
surveior terhadap informasi kepada Puskesmas 5
pelaksanaan Puskesmas untuk diminta 10
penapisan pasien mengetahui mensimulasika
dengan risiko tingkat n tata cara
jatuh pemahaman penapisan
tentang tata cara pasien dengan
pelaksanaan risiko jatuh
penapisan pasien sesuai dengan
dengan risiko tempatnya
jatuh sesuai (rawat
dengan tempatnya jalan/rawat
(rawat inap/IGD)
jalan/rawat
inap/IGD)
Penggalian 0
informasi tentang 5
evaluasi dan 10
tindak lanjut
untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi
dan lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh
udaya keselamatan.
n pengembangan budaya keselamatan.
lamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
bawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
nan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan
O W S NILAI
Penggalian 0
informasi tentang 5
proses pelaporan 10
insiden
keselamatan
pasien
pelaporan IKP proses pelaporan
melalui aplikasi insiden 10

pelaporan IKP keselamatan
pasien ke KNKP
perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
O W S NILAI
Penggalian 0
informasi terkait 5
latar belakang 10
penyusunan
komponen dalam
kode etik dan
peraturan
internal yang
disusun untuk
meningkatkan
mutu dan
keselamata
pasien
internal yang
disusun untuk
meningkatkan
mutu dan
keselamata
pasien
Penggalian 0
informasi alur 5
pelaporan dan 10
sistem jaminan
kerahasiaan
pelapor
Penggalian 0
informasi kepada 5
petugas
Puskesmas, 10
terkait
pemahamannya
terhadap kode
etik dan
peraturan
internal
Puskesmas serta
hubungannya
antara isi dalam
kode etik dan
peraturan
internal tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
egah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
ah upaya untuk mencegah dan meminimalkan

itar fasilitas kesehatan
egah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
ah upaya untuk mencegah dan meminimalkan

itar fasilitas kesehatan
n oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk

n pelayanan kesehatan.
O W S NILAI
0
5
10
Penggalian 0
Informasi terkait 5
pemantauan, 10
evaluasi, tindak
lanjut, dan
pelaporan
terhadap
pelaksanaan
program PPI
yanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi
O W S NILAI
Penggalian 0
Informasi terkait 5
pelaksanaan audit 10
program dan
penyusunan ICRA
konstruksi jika
ada renovasi.
Penggalian 0
Informasi terkait 5
penyusunan ICRA 10
program dan
penyusunan POA
dan evaluasi
kegiatan PPI
hatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program

asien, masyarakat, maupun lingkungan.
O W S NILAI
surveior terhadap informasi terkait 5
pelaksanakan proses penerapan 10
penerapan kewaspadaan
kewaspadaan standar
standar sesuai
regulasi yang
ditetapkan
Penggalian 0
informasi terkait 5
proses dan 10
pelaksanaan
kerjasama dengan
pihak ketiga
O W S NILAI
Penggalian 0
informasi tentang 5
pelaksanaan 10
edukasi
kebersihan
tangan kepada
petugas
Puskesmas dan
pasien
Pengamatan 0
surveior terhadap 5
tersedianya 10
perlengkapan dan
peralatan
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
Penggalian 0
informasi terkait 5
pelaksanaan 10
evaluasi
kebersihan
tangan
padaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan
O W S NILAI
pengamatan Penggalian 0
surveior terhadap informasi terkait 5
proses pemisahan proses pemisahan 10
pasien untuk pelayanan pasien
mencegah dan penerapan
terjadinya prosedur
transmisi pelayanan untuk
penularan sesuai mencegah
dengan regulasi terjadinya
dan penerapan transmisi
prosedur
pelayanan untuk
mencegah
transmisi
Penggalian 0
informasi terkait 5
proses monitoring 10
dan evaluasi
penerapan
kewaspadaan
berdasarkan
transmisi
k di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
O W S NILAI
Penggalian 0
informasi terkait 5
proses 10
pengumpulan
data outbreak
kepada petugas
Puskesmas,
Dinkes
Kabupaten/kota
dan lintas sektor
Penggalian 0
informasi terkait 5
dengan kejadian 10
KLB kepada
petugas
Puskesmas,
Dinkes
Kabupaten/kota
dan lintas sektor
Kabupaten/kota
dan lintas sektor
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
KESMAS
INSTRUMEN AK
PUSKESM
Akreditasi dikelompokkan
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS se
berikut.
I KEPEMIMPINAN
BAB III DAN MANAJEMEN
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS
UPAYA KESEHATAN (KMP)
PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM D
a. Kriteria 3.1.1
mengatur Kebijakan
pemenuhan pemenuhan
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
memperhatikan serta
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed
consent
c) Puskesmas
menyediakan
mudah dipahami,
dan mudah diakses
pelayanan, proses
dan alur
pendaftaran, proses
dan alur pelayanan,
rujukan, dan
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap (O, W).
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap (O, W).

pertama kali pasien
masuk rawat jalan
dan setiap kali
masuk rawat inap
(D, W)

a) Kriteria 3.2.1

3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)



W). S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

sesuai dengan
sesuai dengan
rencana asuhan dan
panduan praktik
klinis dan/atau
prosedur asuhan
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).


3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)

a. Kriteria 3.3.1
W, S).

3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.

a. Kriteria 3.4.1
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur (R, D, O,
W).

dan pemantauan
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)

a. Kriteria 3.5.1
kesehatan dan
D, W).


makan pada
pasien

keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
memantau pelayanan
gizi (D, W).

medisnya (D)

a. Kriteria 3.6.1
dengan rencana
yang disusun dan
kriteria pemulangan
(R, D).
rujukan (D, O, W)

a. Kriteria 3.7.1
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
untuk menjamin
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan
kesehatan yang lain
(D, W).

rujukan dan rujukan

wewenang yang
dimiliki agar
keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W).
recomemdation

monitoring selama
rujukan
b. Kriteria 3.7.2
.
FKRTL sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O).
rekomendasi
umpan balik
rujukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).

dalam formulir CPPT
pemantauan (D)

a. Kriteria 3.8.1
pasien;

dan
pengkodean;
(5) klaim
dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai
prosedur yang
W)
secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca serta harus
dibubuhi nama,
waktu pemeriksaan,
dan tanda tangan
dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan per
a. Kriteria 3.9.1

pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1.Material Safety
dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet (MSDS)
tersedia sesuai bahan lain tiap reagen
dengan jenis 2. SOP penyimpanan 2.Bukti
pelayanan yang reagen esensial dan penyimpanan dan
ditetapkan, bahan lain pelabelan
pelabelan, dan 3. SOP Bahan Medis reagensia sesuai
tersedia stock,
4.Bukti pemesanan
reagensia,
5.Check list monev
ketersediaan
reagensia
6.Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan

pelayanan tumpahan reagen pelayanan
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai
dengan (9), 2. SOP pelayanan pokok pikiran
dilaksanakan sesuai laboratorium
dengan kebijakan meliputi angka 1
dan prosedur yang s.d. 9 sesuai pokok
ditetapkan (R, D, O, pikiran
W).
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan

internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME
pemantapan mutu dan PME

peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan
peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil

lanjut dilakukan evaluasi terhadap
terhadap waktu waktu pelaporan
pelaporan hasil hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi

a. Kriteria 3.10.1
Penyusunan
Formularium
Obat


W). 3. Bukti
W). 3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO

sesuai dengan
prosedur yang telah
W).

pemberian obat
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat (R,
D, O, W)

pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat (R,
D, O, W).
darurat, lalu
dipantau dan
diganti tepat waktu
setelah digunakan
atau jika
kedaluwarsa ( R, D,
O, W).

pelaksanaan
evaluasi obat dan
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.

PUSKESMAS
5 (sebagai yan dituliskan standar

l mana g
gan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai
i
berikut.
m
a
)
O W S NILAI
5
· proses pasien
pendaftaran, jika
dan ditemukan
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
dan jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
Pengamatan Pasien 5
surveior Penggalian
terhadap: informasi
kerjasama
rujukan,
informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
Pasien 10
Penggalian
informasi tentang
pemberian
informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
a paripurna.

O W S NILAI
proses: Penggalian
awal skrining dan
lokasi nyeri dalam
mengidentifikasi
5
kebutuhan
pelayanan pasien
kebutuhan
pelayanan pasien
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi terkait
rencana asuhan
10
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi tentang
asuhan secara
kolaboratif
5
Pengamatan
surveior
Pelaksanaan
penyuluhan/pend
idikan kesehatan
bagi pasien dan
keluarga
elayanan.
elayanan.
O W S NILAI
pelaksanaan
prosedur triage
5
Pengamatan
surveior terhadap
proses
penanganan
5
pasien rujukan
(pelaksanaan
stabilisasi dan
komunikasi
sebelum rujukan)
n sesuai standar.
han pasien

O W S NILAI
pelayanan kesehatan
5

O W S NILAI
Petugas gizi 5
Penggalian
informasi tentang
rencana asuhan
gizi

surveior Penggalian
penyimpanan cara
makanan
penyimpanan
makanan
surveior Penggalian
pemberian pemberian
pasien pasien
Petugas gizi 5
Penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
yang ditetapkan.
O W S NILAI
5

surveior Bidan
terhadap Penggalian
pemulangan
pasien/rujukan
osedur.
O W S NILAI
Pasien/keluarga
pasien
Penggalian
informasi tentang
pelayanan
rujukan dan
persetujuan
untuk dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
Pasien/keluarga
pasien
Penggalian
informasi tentang
pelayanan
rujukan dan
persetujuan
untuk dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
5
Petugas yang
memberikan
rujukan
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
5
komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan dan
pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
Petugas yang
memberikan
rujukan
Penggalian
informasi tentang
proses serah
terima pasien
termasuk
5
implementasi
SBAR
O W S NILAI
Pengamatan
surveior
terhadap
pelaksanaan
pengkajian ulang
kondisi pasien
program rujuk
balik
5
surveior penanggung
rujukan umpan balik
rujukan
osedur.

O W S NILAI
surveior medik
terhadap Penggalian
pengolahan data
dan pengkodean
dan penyimpanan
serta
5
pemusnahan
rekam medis
pemusnahan
rekam medis
pengisian rekam
medis
tentuan peraturan perundang-undangan.

dur yang ditetapkan
ang ditetapkan
O W S NILAI
5
Petugas
Laboratorium
Penggalian
informasi tentang
Pengelolaan
reagen, pelabelan
dan penyimpanan
Pengamatan Petugas
surveior Laboratorium
terhadap Penggalian
pelaksanaan informasi tentang
pelayanan pelaksanaan
laboratorium pelayanan
meliputi angka 1 laboratorium
s.d.9 sesuai meliputi angka 1
pokok pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
5
Pengamatan Petugas
surveior tentang Laboratorium
pelaksanaan PMI
5
pelaksanaan PMI
dan hasil PME
pelaksanaan PMI
dan hasil PME
Petugas
Laboratorium
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
terhadap waktu
pelaporan hasil
5
pemeriksaan
laboratorium

dur yang ditetapkan
ng ditetapkan.
0 W S NILAI
5

surveior Penggalian
sediaan farmasi


surveior Penggalian

surveior Penggalian
terhadap kajian
pemberian obat

surveior Penggalian
surveior yang
jumlah stock obat
dengan kartu
stock obat
Petugas farmasi 5
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
terhadap
ketersediaan obat
dan kesesuain
peresepan dengan
formularium.

INSTRUMEN AK
PUSKESM
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM D

a. Kriteria 3.1.1
mengatur Kebijakan
pemenuhan pemenuhan
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
memperhatikan serta
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed
consent
c) Puskesmas
menyediakan
mudah dipahami,
dan mudah diakses
pelayanan, proses
dan alur
pendaftaran, proses
dan alur pelayanan,
rujukan, dan
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap (O, W).
tidur untuk
Puskesmas rawat
inap (O, W).

pertama kali pasien
masuk rawat jalan
dan setiap kali
masuk rawat inap
(D, W)

PUSKESMAS
O W S NILAI
5
· proses pasien
pendaftaran, jika
dan ditemukan
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
dan jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
Pengamatan Pasien 5
surveior Penggalian
terhadap: informasi
kerjasama
rujukan,
informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
rawat inap.
Pasien 10
Penggalian
informasi tentang
pemberian
informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
a paripurna.
INSTRUMEN AK
PUSKESM
3.1 Penyelenggaraan rekam

Standar 3.8 pelayanan klinis
medis.
Penyelenggaraan
Rekam pelayanan klinis
Medis diselenggarakan mulai
sesuai dari proses
dengan penerimaan
ketentuan kebijakanpasien sampai dengan pemula
dan prosedur.
memperhatikan
Puskesmas wajibkebutuhan pasien dan
menyelenggarakan mutu
rekam pelayanan.
medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien
Proses penerimaan
pelayanan sampai
pasien dan dengan
rekam medispemulangan pasien,
itu dapat diakses dilaksanakan
oleh dengan pemberian
petugas kesehatan memenuhi asuha
kebutu
yang didukung
organisasi yang oleh sarana,
diberi prasarana
hak akses danrekam
terhadap lingkungan.
medis untuk kepentingan pasien, asuransi, da
a. Kriteria 3.8.1
pasien;

dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
dan
pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai
prosedur yang
W)
secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca serta harus
dibubuhi nama,
waktu pemeriksaan,
dan tanda tangan
dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
PUSKESMAS
ampai
osedur.dengan pemulangan dilaksanakan dengan
gan pemberian
atan memenuhi asuhan,
kebutuhan pasien dan
manajemen, danmutu pelayanan
pihak di luar

O W S NILAI
surveior medik
terhadap Penggalian
pengolahan data
dan pengkodean
dan penyimpanan
serta
5
pemusnahan
rekam medis
pemusnahan
rekam medis
pengisian rekam
medis
5
PUSKESMAS

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 3.9.1
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

5
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1.Material Safety Petugas

dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet (MSDS) Laboratorium
tersedia sesuai bahan lain tiap reagen Penggalian
dengan jenis 2. SOP penyimpanan 2.Bukti informasi tentang
pelayanan yang reagen esensial dan penyimpanan dan Pengelolaan
ditetapkan, bahan lain pelabelan reagen, pelabelan
pelabelan, dan 3. SOP Bahan Medis reagensia sesuai dan penyimpanan
tersedia stock,
4.Bukti pemesanan
reagensia,
5.Check list monev
5
ketersediaan
reagensia
6.Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
ketersediaan
reagensia
6.Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior Laboratorium
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi terhadap Penggalian
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai pelaksanaan informasi tentang
dengan (9), 2. SOP pelayanan pokok pikiran pelayanan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai laboratorium laboratorium pelayanan
dengan kebijakan meliputi angka 1 meliputi angka 1 laboratorium
dan prosedur yang s.d. 9 sesuai pokok s.d.9 sesuai meliputi angka 1
ditetapkan (R, D, O, pikiran pokok pikiran s.d.9 sesuai
W). pokok pikiran
5
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas
internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME surveior tentang Laboratorium
pemantapan mutu dan PME pelaksanaan PMI
5
eksternal dilakukan 2. SOP Pemantapan 2. Bukti pelaksanaan dan bukti Penggalian
terhadap pelayanan Mutu Internal perbaikan bila dilakukan PME informasi tentang
laboratorium sesuai 3. SOP Pemantapan terjadi pelaksanaan PMI
dengan ketentuan Mutu Eksternal penyimpangan dan hasil PME
peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan
perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas
lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu waktu pelaporan Penggalian
pelaporan hasil hasil pemeriksaan informasi tentang
pemeriksaan laboratorium pelaksanaan
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil
5
pemeriksaan
laboratorium
INSTRUMEN AK
PUSKESM

a. Kriteria 3.10.1
Penyusunan
Formularium
Obat


W). 3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO, FEFO

sesuai dengan
prosedur yang telah
W).
pemberian obat
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat (R,
D, O, W)

pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat (R,
D, O, W).

darurat, lalu
dipantau dan
diganti tepat waktu
setelah digunakan
atau jika
kedaluwarsa ( R, D,
O, W).

pelaksanaan
evaluasi obat dan
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.

PUSKESMAS

dur yang ditetapkan
ng ditetapkan.
0 W S NILAI
5

surveior Penggalian
sediaan farmasi


surveior Penggalian
surveior Penggalian
terhadap kajian
pemberian obat

surveior Penggalian

surveior yang
jumlah stock obat
dengan kartu
stock obat
Petugas farmasi 5
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
terhadap
ketersediaan obat
dan kesesuain
peresepan dengan
formularium.

INSTRUMEN AK
PUSKESM

a) Kriteria 3.2.1

3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)


W). S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

sesuai dengan
rencana asuhan dan
panduan praktik
klinis dan/atau
prosedur asuhan
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
sesuai dengan
rencana asuhan dan
panduan praktik
klinis dan/atau
prosedur asuhan
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).


3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
b. Kriteria 3.7.2
.
FKRTL sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O).
rekomendasi
umpan balik
rujukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).

dalam formulir CPPT
pemantauan (D)

PUSKESMAS
a paripurna.

O W S NILAI
proses: Penggalian
awal skrining dan
lokasi nyeri dalam
mengidentifikasi
5
kebutuhan
pelayanan pasien
5
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi terkait
rencana asuhan
10
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi tentang
asuhan secara
kolaboratif
5
Dokter, perawat,
bidan, petugas
gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian
informasi tentang
asuhan secara
kolaboratif
5
Pengamatan
surveior
Pelaksanaan
penyuluhan/pend
idikan kesehatan
bagi pasien dan
keluarga
5
O W S NILAI
Pengamatan
surveior
terhadap
pelaksanaan
pengkajian ulang
kondisi pasien
program rujuk
balik

surveior penanggung
rujukan umpan balik
rujukan
osedur.
INSTRUMEN AK
PUSKESM

a. Kriteria 3.3.1
W, S).

3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
PUSKESMAS
elayanan.
O W S NILAI
pelaksanaan
prosedur triage
5
Pengamatan
surveior terhadap
proses
penanganan
5
pasien rujukan
(pelaksanaan
stabilisasi dan
komunikasi
sebelum rujukan)
INSTRUMEN AK
PUSKESM
a. Kriteria 3.7.1
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan
kesehatan yang lain
(D, W).

rujukan dan rujukan

wewenang yang
dimiliki agar
keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W).
wewenang yang
dimiliki agar
keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W).

recomemdation

monitoring selama
rujukan

PUSKESMAS
osedur.
O W S NILAI
Pasien/keluarga
pasien
Penggalian
informasi tentang
pelayanan
rujukan dan
persetujuan
untuk dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
5
Petugas yang
memberikan
rujukan
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan
5
komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan dan
pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan dan
pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
Petugas yang
memberikan
rujukan
Penggalian
informasi tentang
proses serah
terima pasien
termasuk
5
implementasi
SBAR
osedur.
INSTRUMEN AK
PUSKESM

a. Kriteria 3.6.1
dengan rencana
yang disusun dan
kriteria pemulangan
(R, D).
rujukan (D, O, W)
PUSKESMAS
yang ditetapkan.
O W S NILAI
5

surveior Bidan
terhadap Penggalian
pemulangan
pasien/rujukan
INSTRUMEN AK
PUSKESM

a. Kriteria 3.5.1
kesehatan dan
D, W).



makan pada
pasien
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
memantau pelayanan
gizi (D, W).

medisnya (D)

PUSKESMAS

O W S NILAI
Petugas gizi 5
Penggalian
informasi tentang
rencana asuhan
gizi

surveior Penggalian
penyimpanan cara
makanan
penyimpanan
makanan

surveior Penggalian
pemberian pemberian
pasien pasien
5
Petugas gizi 5
Penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
yang ditetapkan.
INSTRUMEN AK
PUSKESM

a. Kriteria 3.4.1
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur (R, D, O,
W).

dan pemantauan
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)

PUSKESMAS
n sesuai standar.
han pasien

O W S NILAI
pelayanan kesehatan
5

Sa Reakred 5 Bab 2023 Ukpp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Reakred 5 Bab 2023 Ukpp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AK

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

dengan ketentuan jenis pelayanan

c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahun terakhir dari

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal

f) Rencana 1. Rencana 1. Hasil pemantauan

g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan

b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi

pasien serta jenis- 2. Bukti sosialisasi

dan hasil sosialisasi rencana tindak

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja

c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat

pelayanan kepada Wewenang

UKP, laboratorium, penyelenggaraan

c) Dilakukan 1.SOP tentang 1. Bukti

b) Dilakukan 1. Daftar identifikasi

penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

terhadap Sistem Informasi

c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian

b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya

d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan

terhadap hasil daerah

setiap pegawai (R).

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1.Hasil penilaian

e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal

c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti

dilakukan evaluasi kompetensi yang

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi

b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil

c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis

d) Apabila ada pegawai 1. Bukti

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi

d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk

b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil

penyebaran infeksi serta dengan

b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan

c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL

lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah

b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan

selesai simulasi. (D, 3. Bukti pelaksanaan

d) Dilakukan 1.Bukti rencana

b) Dilakukan inspeksi, 1.Bukti pelaksanaan

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan

merokok bagi bagi petugas,

b) Dilakukan 1. Bukti pemenuhan

alat kesehatan tertentu (contoh

c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan 1. Jadwal

b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan

c) Sumber air, listrik,

b) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan

c) Dilakukan evaluasi 1.Bukti evaluasi

dan keselamatan bagi Puskesmas

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan