{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor — : '€37 /11-05/0622 Bukittinggi, 36 Juni 2022 Hal : Pemberitahuan Hasil Verifikasi Klaim Maternal & Neonatal, RITP dan Ambulan Bulan Pelayanan Januari 2022 - Maret 2022 Yth. Pimpinan Puskesmas Cubadak ai Pasaman Sehubungan dengan surat pengajuan penagihan kiaim non kapitasi Puskesmas Cubadak yang telah kami terima, maka bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi klaim non kapitasi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Cubadak dengan perincian sebagai berikut No] Nemor Register | ne. FAK | Bupet | Jenpel oe seman | Ket 1 [osmpoeza01 4 | azoTo000A0azS | eva _| HE [Ts 060 | 30060 [ial FR [302962200175 P2201 000040327] Janz | ANS | 1 a 5 Tosaaroaa200126| Pozazoond3eers| Feb22 | Sain | 14 | w800000 | Ta | W800 000 “+ [escaroazzo0r27| p2=n2000036617| Feb22 | Fc | ~3e | — 960000 ~38-| 960.000 5 [osazr062200176| Px2az0000%e620| Febzz | ANC | 76 1400000 | 28 | 1400000 & [osoaroez200120] Pezaz0000s6621| Feb'22 [Pa wpton| — 2] 280000] 2] 250000] 7 [oscaro62z200%30| Poxazo000se8ss| Feb22| KB | 20 773000] 27 | —_ras000 | 30000 [Deu FPR | oscaroazz00%3i | Poxaeb000sT223| Feb | —RaTP—| 10 | So00000 | fa] S000 000 ‘3 [osuaro6zz00r32| Px2d2000037e26| Feb'22 | Amb —| «| 964000] 3] 715800 | 238500 [etal FPR To | esaar0ez200193| P2203000009072| More | — Sain | 7 | 4 900,000 Tsea000 Tt | oSae0E23001 34] PeRGRO0GGOSGTS| M22 | PN —| 25] — 625.000 2a] $75,000 | 50000 [stad FR 12 | esoarosz200136| P7203000005076] Mw2 | ANC | 23| 1.180000] 23 [1150000 Ta | osaa0ez200196 | 2203000003120] meres | KB | 33] 1.175.000 [33 | 1.175.000 + 14 [asoaroazz00137| Pezosouo0sTzT| Mere | An’ | 1 | teasoo] +] 192800, 1 | OsaaP0E2007 38 P703000004585| Maw'23 | —RaTP—| 25] Tazo0 000 | a4 | 13800 000 | 6000000 | Bein FR 6 [ 03087067200130] Pez0s00000TOOT| Mwrz2 | —Anb [7 | 1201800] 6] 1134000 67.500 |Outal FFX ‘Total Klaim Non Kapitast 3a | Wa 720.000 | Fas | Wi-712.000 | TOTE000 Total yang di bayarkan = Rp. 41.712.000,- Terbilang = Empat pulun satu juta tujuh ratus dua belas ribu rupiah Bila hasil verifikasi dan penjelasan selisih yang kami sampaikan masih terjadi ketidaksesuaian, keterangan selisih dan yang disetujui dapat dilihat di aplikasi PCare pada menu linat data > taginan non kapitasi > detail data FPK. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih. NN ‘Tembusan: y 1. Kepala Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pasaman > NL*rd/PK.0O Kantor Cabang Bukitinggl By Pass Ujung Fly Over Kel Aur Kuning RTG2 RW. 03 Bubitingy) ‘www Dpje-hesahatan go. a pin an Cassar