No :- Sangsit, 8 Maret 2023

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada,

Sifat : Biasa Yth : Kepala Puskesmas Sawan I
Perihal : Permohonan Usulan Di
Kenaikan Jabatan Fungional tempat
Perawat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ni Ketut Agustini , S. Kep., Ns

NIP. : 19850830 201101 2 011
Pangkat/Gol. : Penata Muda/ IIIA
TMT : 01-04- 2020
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
TMT : 01-05-2020
Unit Kerja : Puskesmas Sawan I.

Dengan ini mengajukan surat permohonan usulan kenaikan jabatan fungsional perawat, sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Scan Asli/ Fc Sah SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Scan Asli PAK Terakhir
3. Scan SKP 2 Tahun Terakhir
4. STR

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan, dan atas perhatian ibu saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ni Ketut Agustini , S. Kep., Ns

NIP. 19850830 201101 2 011
No :- Sangsit, 8 Maret 2023
Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada,
Sifat : Biasa Yth : Kepala Puskesmas Sawan I
Perihal : Permohonan Usulan Di
Kenaikan Jabatan Fungional tempat
Bidan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ni Putu Sumiarsih, S. Tr. Keb

NIP. : 19711203 199402 2 002
Pangkat/Gol. : Pembina/ IVA
TMT : 01-10-2019
Jabatan : Bidan Ahli Madya
TMT : 01-06-2019
Unit Kerja : Puskesmas Sawan I.

Dengan ini mengajukan surat permohonan usulan kenaikan jabatan fungsional bidan, sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Scan Asli/ Fc Sah SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Scan Asli PAK Terakhir
3. Scan SKP 2 Tahun Terakhir
4. STR

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan, dan atas perhatian ibu saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ni Putu Sumiarsih, S. Tr. Keb

NIP. 19711203 199402 2 002
No :- Sangsit, 8 Maret 2023
Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada,
Sifat : Biasa Yth : Kepala Puskesmas Sawan I
Perihal : Permohonan Usulan Di
Kenaikan Jabatan Fungional tempat
Bidan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Made Pasmini, A. Md. Keb

NIP. : 19740622 201905 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur / IIc
TMT : 01-05-2020
Jabatan : Bidan Pelaksana
TMT : 01-12-2020
Unit Kerja : Puskesmas Sawan I.

Dengan ini mengajukan surat permohonan usulan kenaikan jabatan fungsional bidan, sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Scan Asli/ Fc Sah SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Scan Asli PAK Terakhir
3. Scan SKP 2 Tahun Terakhir
4. STR

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan, dan atas perhatian ibu saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Made Pasmini, A. Md Keb

NIP. 19740622 201905 2 001
No :- Sangsit, 8 Maret 2023
Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada,
Sifat : Biasa Yth : Kepala Puskesmas Sawan I
Perihal : Permohonan Usulan Di
Kenaikan Jabatan Fungional tempat
Bidan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Komang Sri Candrawati, A. Md. Keb

NIP. : 19810324 201905 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur / IIc
TMT : 01-05-2020
Jabatan : Bidan Pelaksana
TMT : 01-12-2020
Unit Kerja : Puskesmas Sawan I.

Dengan ini mengajukan surat permohonan usulan kenaikan jabatan fungsional bidan, sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Scan Asli/ Fc Sah SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Scan Asli PAK Terakhir
3. Scan SKP 2 Tahun Terakhir
4. STR

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan, dan atas perhatian ibu saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Made Pasmini, A. Md Keb

NIP. 19740622 201905 2 001