2
3
4
5
6
7
8
9
10
………………………………… …………………………………
NIK. NIK.
Catatan :
1. Semua item harus diisi lengkap oleh dosen pengampu sebanyak 2 lembar untuk satu mata kuliah.
2. * Coret yang tidak perlu.
3. Dari dua rangkap, asli diberikan ke BAAKU dan ke dosen pengampu.
4. Mahaiswa bersangkutan menerima KHS perbaikan.