PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PUSKESMAS GUNUNG KALER. WILAYAH KODE NO. INDEKS KARTU PASIEN RAWAT JALAN NAMA BPIS PBI NO. KARTU BPIS : NAMA KK LKPR/UMUR BPJS NON PBI AGAMA PEKERJAAN uMuM RIWAYAT ALLERGI : ALAMAT LAINNYA TELP/MP TCL [_ SUBJEKTIF ‘OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT ‘Ratonamnesis Vil Sian Diagnose ‘Rencana Therapy & Informasi ESO Alloanamnesis Sensorium Penyakit Therapy ESO KU TD KI HR RR T 1B BB PemeriksaanFisik Rencana Pemeriksaan Penunjang tan Keperawatan Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola ‘Aktivitas RPT RPO Hasil Pemeriksaan Penuniang Rencana Rujukan RPK Tasien soda akan 7ajelstan! metahan alain pemericaan, Kendal Kini, reaoa heapy yang Gibco seve ited dala periinan indak ant infrmed choice) dan sudah menyetyuiindakan yang akan dlkukar (nfl conse). ‘Autonamnesis Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO, Alloanamnesis Sensorium Penvakit Therapy ESO: KU 1D KT HR RR T TB BB PemeriksaanFisik Roncana Pemeriksaan Penunjang Reneana Edukasi : Pola Makan / Pola Catatan Keperawatan Aktivitas RPT Rencana Rujukan RPO Hasil Pemeriksaan Penunjang RPK Tasiep soda diakkan /ajelakan! metahan allan pemericaan, Kendal Kini, reaoa heapy ya dibetkan ees tata dala poriinan nak anjut infeed choice) dan sudah menyetyuiindakan yang akan dlkkan(infrd conse)TGL | _SUBJEKTIF OBIEKTIF ASSESMENT PLANNING TF ‘utonamnesis Vial Sign Diagnoss Rencana Therapy & Infomasi ESO Alloanamnesis Sensorium Penvakit Therapy ESO) Ku 1D KT BR RR T 1B BB Catatan Keperawatan Aktivitas RPT |RPO Hasil Pemeriksaan Penunjang Renecana Rujukan RPK Pasion sda aban jeakaa’ tomato ranghaian pom san, Koni Kn, rencana ierapy yang bern fev dibatkan dalam pemiiban nda lnjut (informed choice) dan sudah menyeljuitindakan yang akan daulkan (informed conse) [Autonamnesis/ Vital Sign Diagnose Rencana Therapy & Informasi ESO Alloanamnesis Sensorium Penyakit Therapy ESO: KU 1D KT HR RR T TB BB PemeriksaanFisik, Rencana Pemeriksaan Pemunjang. na Edukesi : Pola Makan / Pola Catatan Keperawatan Aktivitas RPT RPO Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan RPK Pasion sah daakan pes idk aut in ng akan dik ‘jclaskan’yaomafiam rnglaian pemctsuan, Kondit Kini, encana Wierapy yang diberitan seta Gitbaan dalam med choice) dan sudah meayetujustndakan in (informed conse) [Autonamnesis! Vital Sign Alloanamnesis Sensorium KU TD KT HR RR T TB BB PemeriksaanFisik Catatan Keperawatan RPT RPO Hasil Pemeriksaan Penunjang RPK Diagnose Penyakit Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO 1a Pemeriksaan Penunjang Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas ana Rujuks Pasion sah Glakakan 7 ojlskan’ ma sham raglan pemercaan, Kandi Hii, rncana plan indak anjut informed choice) dan sudsh menyetujutndskan yang akan dlakkan (informed conse) py yang Uber rena Giibatkan alam