FORM : 3E.1 KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B) Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada Nama Puskesmas Provinsi Kabupaten A. IDENTITAS PASIEN 1 Nama Lengkap* 7. Gol Darah 2 NIK* 8. Pendidikan 3 No KK 9. Tgl Lahir 4 No Kontak/Hp sense 10. Usia Tahun 5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta 4. Karyawan Swasta _5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain 6 Alamat* Desa/Kelurahan* Kecamatan Kab/Kota . Provinsi B. STATUS KEHAMILAN 1. Status GPA nr 3. Tgl. Taksiran Partus* Minggu 2. Umur Kehamilan* C. _HASIL DETEKSI DINI 1[Jenis Screening/Test] Tgl Screening/Test* Kode Spesimen _[Hasil Screening™ a, HBsAg 1._Non Reaktif 2. Reaktif b. HIV 1._Non Reaktif 2. Reaktif . SIFILIS I. Non Reaktif 2. Reaktif 2. Bumil di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan .... a. HIV Tgl Ibu Hamil masuk Tel Mulai ARV. b. Sifilis Ditangani 1.Ya 2. Tidak Diobati 2 1Ya 2. Tidak c. Hepatitis B dirujuk : Ya 2. Tidak 3. Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak 4, Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak D. Pertanyaan Sesudah Persalinan 1 Status a Abortus b.Melahirkan — (Lanjut ke pertanyaan berikut) 2 Tgl dan Jam Persalinan : 4, Tempat Persalinan*: .. 3 Jumlah Anak Dilahirkan PEMANTAUAN BAYI — PEMANTAUAN BAY! DARI IBU HEPATITIS B 1 TGL /Jam Pemberian a. HBO dDPT b. HBIG. e. DPT/HB3 c. DPT/HB1 2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tel Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif b. Anti HBs Tel Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif