PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG BLUD PUSKESMAS BALARAJA JL. RAYA SERANG KM. 24 DESA TELAGA SARI - BALARAJA ‘TLP. 021-5952609 ‘Yang terhormat; Kepala KUA Kecamatan Balaraja di Balaraja SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN Telah datang ke Puskesmas Balaraja calon pengantin (catin) sebagai berikut : 1. Catin laki-taki - Nama - Tanggal lahir - Alamat 2, Catin perempuan - Nama - Tanggal lahir - Alamat Tethadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut: 1, Status keschatan catin laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT 2. Status kesehatan catin perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT 3. Rekomendasi untuk catin : a. Peres naan kehamilan dapat dilakukan - segera setelah menikah, atau - setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya Balaraja, ..SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN PUSKESMAS : BALARAJA LAKI-LAKI 2. JENIS KELAMIN : L/P 3 . NO. BPIS 4, NO. TLPN 5. TTL 6. ALAMAT B. ERIKSAAN FISIK 1, TEKANAN DARAH 2. STATUS GIZI - BB wo kg - 1B: cm - IMT .. (BB/TB) KATEGORI IMT Sangat kurus] | Kekurangan berat badan tingkat berat <17,0 Kurus Kekurangan berat badan tingkat ringan 17-< 18,5 Normal 18,5 - 25,0 Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan >25,0 - 27,0 Obesitas Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG - GOLONGAN DARAH —:A/B/AB/O - HB - VCT NR/R D, KOMUKASI INFORMASI EDUKASI YANG DIBERIKAN E. CATATAN Balaraja, ... Pemeriksa )SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN PUSKESMAS : BALARAJA A. IDENTITAS DIRT PEREMPUAN, 1. NAMA JENIS KELAMIN : L/P NO, BPJS NO. TLPN TTL ALAMAT oN as B. PEMERIKSAAN FISIK 1, TEKANAN DARAH 2. STATUS GIZI - BB kg - TB cm - IMT .. (BB/TB) KATEGORI IMT Sangat kurus | Kekurangan berat badan tingkat berat <17,0 Kurus Kekurangan berat badan tingkat ringan 17-< 185 Normal 18,5 - 25,0 Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan >25,0 - 27,0 Obesitas Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG - GOLONGAN DARAH_—:A/B/AB/O - HB - HCG oft - vcr NR/R D, KOMUKASI INFORMASI EDUKASI YANG DIBERIKAN E. CATATAN Balaraja, Pemeriksa )