PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PUSKESMAS PASIR JAYA Alamat : Ds. Pasir Jaya, Kec. Cikupa, Kab. Tangerang Telp. (021) 5906743 INFORMED CONSENT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur No. KTP Sebagai suami / orang tua / Wali dari pasien : Nama Umur Telah mendapatkan penjelasan oleh dokter/Bidan, bahwa saat ini kondisi dalam keadaan hamil anak ke . Minggu. . .. Dengan usia kehamilan ... Dengen Kondisi penyerta lainnya berupa: Pada kondisi tersebut terdapat resiko Menurut saran Dokter / Bidan, Tindakan yang sebaiknya dilakukan adalah ... Saya sudah mengerti penjelasan dari Dokter / Bidan dan memutuskan untuk setuju / menolak saran yang dianjurkan. Apabila saya menolak saran yang telah dijelaskan oleh Dokter / Bidan segala resiko yang telah disebutkan di atas menjadi anggung jawab pihak keluarga Tangerang, Dokter / Bidan Jaga Puskesmas