ane DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. KETERANGAN PERORANGAN | 1. | Nama Lengkap NU WAZAN SRIANT AM KG 2. | NIP 1488033) 201503 2008 | I | 3. | Pangkat dan golongan ruang Penoatue TEI /@ d 4, | Tempat lahie/Tet lahir _BENYABANGAN /21 MARET (406, 5. | Jenis Kelamin Priw/Wanita *) 6, | Agama Hinou 7. | Status Perkawinan (Boherkesvin/Kawin/Janda Pete *) 8 | Alamat T ae ] a Jalan RAYA PAYANGAN b. Kelurahan/Desa | epTA c. Kecamatan | PAYANG AN | d. Kabupaten/Kota | GIANYA R | eProps BALI 9 | sn a. Tinggi SS cm | b, Beratbadan ke) | bb Kg | ¢. Rembut -|Lurus | 4. Bentuk muka Oval e. Wama kulit SAWO MATANG £ Ciri-ciri khas TAM! LALAT Di ATAS BiGIR — | g Cacat tubuh - | | 10. | Kegemaran (hobby) MENONTON TV |I, PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri | NAMA | | KEPALA STTB/TANDA [No] TINGKAT | pevvabitay | JURUSAN’ | wuwusiazany | TewPAT eee | DEKAN/ PROMOTOIR. 1 2 3 4 5 | 6 7 - ™ les SDN ZERTA PSPAOTEDAT Hip) OER WEA yy min > | sup SUTP NZ (QOL 2145217] Payancan oes. 1 MADE) PAYANGAN |= Th 2002 | GIANYAR | DAMIAN 3 | SLTA SUA NI DN 22 Ma N@AN|DRS | APE Parancan PA lossitig Th 20S) ae SUDAMA 4 |pr = . = _ — | s [pu 2 . = . . | VOLITERNTK | Kecelhiat 019 th By 6 | DIIVAKADEM! | DOBIDENPASA R 1 GET AY } Berea MS owt ADNZANATI | 7 |pw fo. _ ] - . a i? | | sisi _ | - _ - . 9 |s2 - _ . . 10 | $3 - as . - . | 11 | Spesiais 1 - - = - . 12 | Spesialis 11 _ - - - - 13 | Profesi 1 = - > to LEB eceeereseessee e | 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri | _LAMANYAT | WAZAHITANDA | TGL/BLN/THN | LULUS/SURAT ] | No | NAMA KURSUS/LATIHAN | TOVBLN KETERANGAN | TEMPAT | KETERANGAN | | roUBLN/THN TAHUN. vl] 2 [ess 4 5 6IIL RIWAYAT PEKERJAAN 1, Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PERATURAN YANG DIIADIKAN PENG. | MULAI | POKOK -—________ GAIIAN | TANGGAL | PEIABAT | NOMOR | TGL. DASAR | 3 7 sp. [7s 3 V Rencmue | B/E |ag-4-2015 1-64 480] GuraT! BS z/isy Bam | GOL. | BERLAKU eu SURAT KEPUTUSAN No | panokat | RUANG | TERHITUNG | Gal | | BANELI /8KD 2 Penearue B/e ol-i2- 20lb 2 192.50 gupart gay iy asacale | | | | BANeLI /BK0 3 fenoatue |J/e s-!2-2d Ge pe eae 22.2/439 ay- u-augf NO 30 TH 215° BANGL, = /DWKES: | | A PENCATUR) 1/4 1-4 - 2019/2. 421.2 BupAtt 823.2/ |29-2-29 Tet panels 12%/ Borst NATA -4-. 2. gueaT! |S .3, s fe mt | 4-204 2.74150 gue, BE 3/ 9-3-2 | Bkesom 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan | } murar | 6 SURAT KEPUTUSAN | yo | JABATAN/ ULL | RUANG | Gall 7 PEKERIAAAN | sampar | PENG. | POKOK | peyapat | NoMOR | TANGGAL rf 2 i 4 3 6 7 [ 8IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN T NAMA NAMA BINTANGISATYA LENCANA | TAHUN No NEGARAJINSTANSI PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBER! 1 2 3 4 oa oe = . V. PENGALAMAN 1, Kunjungan ke Luar Negeri NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA | YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VL. KETERANGAN KELUARGA, Wes 1 | 2 3 4 es 5 6 7 1 MADE Pusn/ | CLANYAR, 02-06- (990) Ob- 02.200 PEE. Cwinsts | | | | | | | |2. Anak Tewrat | TANGGAL cal NAMA KELAMIN | Tani, | Dama | PERERJAAN | KETERANGAN: Tait 2 3 4 s_ | 6 7 TT ULSATAYANT Guupen URL= Gianyar | 69.203 Pye - ‘ouputea CARL 2 | Koman 6 GUNMA LAK - Gav | o5-3-20 - - ROINATA | AS | | 1 3. Bapak dan Ibu Kandung No NAMA ToL. LaHIR/ MUR | PEKERIAAN | KETERANGAN 1 2 3 4 5 | ¥ DRS EMD parma SH (05-05-19 7554) PNG 7 (2 Nt pa Lestaein 29-03-19 70/4 PevacanG | — | 4, Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TGL, LAHIR / UMUR | PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 [ 3 1 |) WAYAaN SADA 20-12-1957 63th, PETAN | | _ a2 NM MD LEK 30-12 -"9be/toth peTANC | | | | 5. Saudara Kandung wo NaMa itis | FOL | rece | xeon | i z 3 a A 5 | 1 [ENB SUDARPA AK LAK | 12-10-1989 | 96g owas 2 ZaahVII. KETERANGAN ORGANISASI 1, Semasa mengikuti pendidiken pada SLTA ke bawah. KEDUDUKAN DALAM | DALAM TH NAMA PIMPINAN | No | NAMA ORGANISASI Ene ALAM TH | tempat | NORATNISAS! 1 2 3 4 5 6 | | ! 1 2, Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. | " . KEDUDUKAN DALAM | DALAM TH NAMA PIMPINAN ee eee ORGANISASI S/D TH Eat ORGANISASI L 2 3 4 s 6 | } | 3. Semasa selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai . KEDUDUKAN DALAM | DALAM TH NAMA PIMPINAN NO | NAMA ORGANISASI ORGANISAS! | SDTH TEMPAT | “"ORGANISASI i 2 3 [4 3 6 |VIL KETERANGAN LAIN - LAIN ‘SURAT KETERANGAN. 7 NO NAMA KETERANGAN [PEIABaT NOMOR TANGGAL. 1 z a a 5 1. _| KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK | 2. | KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. | KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat Keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, PERHATIAN: Harus ditulis dengan tanda tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitarm 2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut tetap terbaca. Kemudian yang benar dituliskan diatas atatu dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda,