Kodi, 11 Mei 2022

Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)

Yth.dr.Elfrida Marpaung,

Ketua IDI Cabang Kabupaten Sumba Barat Daya

di – tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg.Agustina Halim

Alamat : Jl. Merdeka No.32, Pematangsiantar, Sumatera Utara 2111

Tempat,Tanggal lahir : Pematangsiantar, 31 Agustus 1988

Jenis kelamin : Perempuan

No.STR : 3122100119211803

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Ikatan Dokter
Indonesia cabang Kabupaten Sumba Barat Daya sebagaii syarat pembuatan SIP yang bertempat di
Puskesmas Waimangura.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama inisaya lampirkan :

1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil Kodekteran Indonesia yang masih
berlaku
2. Pas Foto berwarna merah berukuran 3x4 sebanyak 2(dua)lembar.

Demikianlah permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

drg.Agustina Halim