PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Pasien : HP : ama PMO

No. Induk Kependudukan : Alamat PMO :
Alamat Lengkap : Nama Faskes : Puskesmas Doloduo
Jenis Kelamin : L P
Jika Wanita Usia Subur :
Tanggal Lahir :
Berat Badan :
Parut BCG :
Jumlah Scoring TB Anak :

Bulan Hasi
No. Reg
Ke Tanggal Lab

2
3

5
6

*) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Negatif sesuai hasil pemeriksaan Dahak
Pemeriksaan Lain – lain

Uji tuberkulin : ............. mm ( indurasi bukan eritema )

 Foto torak : Tanggal : .................. No Seri : ............
 Kesan : .............. ..............................................

 Biopsi Jarum halus ( FNAB

 Biakan hasil contoh uji sela
Sebutkan ...........................
Keg
Riwayat D

Hasil Tes DM : Positif

Terapi DM : OHO
 TB. 01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
:.

mas Doloduo
No. Register TB.03 Faskes :
Hamil
Umur : Tahun
Kg Tinggi Badan :
Ada Tidak Ada

Tipe Diagnosa

Hasil Pemeriksaan Uji Sesuai Dengan TB.05

BTA*) BB( Kg ) Biakan Tes Cepat Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebe

Lain – lain
Klasifikasi bedasarkan status HIV

Dirujuk Oleh :

Pindahan dari
Nama Faskes
Alamat Faskes

eritema )
.......... em
... No

 Biopsi Jarum halus ( FNAB ) : Tanggal :

 Biakan hasil contoh uji selain dahak : .. .
Sebutkan ............................................... ... asil : .............
Kegiatan TB DM MTB Bukan MTB 1
Riwayat DM : Ya Tidak ... ....................... 2

Negatif *) Hasil diisi

Inj. Insulin
 TB. 01

Tidak Hamil
Bulan Provinsi
No. Register TB.03 Kab/Kota

Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB

agnosa Klasifikasi berdasarkan anatomi

Terkonfirmasi Bakteriologis TB Paru

Terdiagnosis Klinis TB Ekstra Paru, Lokasi

kasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Baru Kambuh
Diobat setelah gagal Diobat setelah putus berobat ( Lost to follow up )

Lain – lain
Klasifikasi bedasarkan status HIV Riwayat pengobatan sebelumnya tdak diketahui
Positf Negatf Tidak diketahui
Inisiatf
pasien/Keluarga
Faskes .................... Anggota Masyarakat/Kader
k Oleh : ........ Dokter Praktek Mandiri

an dari : Poli lain Lain – lain

Faskes : Kab/Kota
t Faskes : Provinsi

eriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan ........

Nama L/P Umur Pemeriksaan Kontak *)

Untuk dewasa : sehat/sakit TB

: Untuk Anak : Sehat/infeksi Laten TB / Sakit TB
 Tahun : 2017
: Sulawesi Utara
:

n anatomi

berobat ( Lost to follow up )

sebelumnya tdak diketahui

Kader
ri

:
:

.................
indak Lanjut

TB / Sakit TB
Paduan OAT : Katagori- 1 Katagori -2
Bentuk OAT : KDT Kombipak/Obat Lepas
I. TAHAP AWAL : *)
4 KDT ( FDC ) :

Tgl/Bulan 1 2

*) Berilah tanda √ bila pasien dating mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda “ garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah
**) Diisi untuk OAT Katagori – 2 dan keadaan Khusus.

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

4 KDT ( FDC ) :

Tgl/Bulan 1 2

***) Berilah tanda √ bila pasien dating mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda “ garis lurus Putus – Putus sesuai tanggal munum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah

****) Diisi untuk OAT Katagori – 2 dan keadaan Khusus.

CATATAN ( Baca petunjuk pengisian)

_____________________________________________
_____________________________________________

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Hasil Akhir Pengobatan

(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

Meinggal Putus Berobat Tidak di evaluasi

(Lost to follow up)
 Katagori Anak Sumber Obat :

Tablet/hari

3 4 5

Tablet/hari

3 4 5

ri dirumah

Rujukan / Pindah Pasien TB Layanan test dan Konseling HIV selama P

 Pindah Pengobatan Tgl di Anjurkan Test

Nama Faskes Tujuan :

Kab/Kota :................ *Hasil Test ditulis dengan kode : R = Reaktf

Provinsi :

 Pindah Register Pasien TB RO

No. Register TB RO :
.............................. Layanan PDP ( Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan
Nama Faskes PDP No. Reg Nasional
 Program TB Bayar Sendiri
Asuransi Lain - lain

No. Batch : Streptomisin **)

6 7 8 9 10 11 12 13

No. Batch : Etambutol

6 7 8 9 10 11 12 13

Layanan test dan Konseling HIV selama Pengobatan TB

Tgl Test

IR = indeter NR = Non Reaktf

, dan Pengobatan
PPK ( Ya/Tidak)
 Streptomisin **) : hari No. Batch :.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

****) : hari No. Ba tch :.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Hasil Test* (R/I/NR)

ART ( Ya/Tidak)
24 25 26 27 28 29 30 31 Jumla
h

24 25 26 27 28 29 30 31 Jumla
h