PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : RS Ibu dan Anak Bahagia

Kode Fasyankes : 7371407
Jenis Fasyankes : Rumah Sakit
Kabupaten/ Kota : Kota Makassar
Provinsi : Sulawesi Selatan
Periode

No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Tanggal Bulan
Didaftar
(1) (2) (3) (4) (5)
NIK (Nomor Identitas No. BPJS Status Diagnosis Nama Lengkap Terduga TBC
Kependudukan)
(6) (7) (8) (9)
 REGISTER TERDUGA TBC

Umur Jenis Alamat Lengkap Faskes

(Tahun) Kelamin
Provinsi Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes
(10) (11) (12) (13) (14)
GISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Kepemilikan Fasyankes Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi
(15) (16) (17) (18)
 Alamat Lengkap Terduga TBC
Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan
(19) (20) (21)
mat Lengkap Terduga TBC
Alamat Lengkap
(22)
Dirujuk/Dikirim Oleh Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Kriteria Terduga TBC RO
Pengobatan Sebelumnya
(23) (24) (25)
Lokasi Anatomi Total Skoring TBC Hasil Pemeriksaan Status HIV Riwayat Diabetes
Penyakit Anak Foto Toraks Melitus
(26) (27) (28) (29) (30)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Hasil Pemeriksaan Xp
Pemeriksaan H Dosis
Xpert (TCM) Valid/Invalid/
1 2 MTB Rendah
Error/No Result
(31) (32) (33) (34) (35) (Low)
(36)
 Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line
FQ Dosis
H Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid
(37) (38) (Low
(39) (40) (41) (42) (43) (44)
Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2
MTB R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT
(45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)
Line Probe Assay) lini 2 Hasil
Pemeriksaan
Km Amk Cm Biakan H Dosis Tinggi H
(53) (54) (55) (56) (57) (58)
 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan
Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx
(59) (60) (61) (62) (63)
 TBC Resistan Obat

aket Standar Uji Kepekaan

... ... ... ... ...
(64) (65) (66) (67) (68)
 10
0

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat
C Resistan Obat

Hasil Diagnosis Tindak Lanjut

...
(69) (70) (71)
 TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

us TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up

TBC Sensitif Obat 0 0
0 0

Tempat Pengobatan Tanggal Mulai

Pengobatan TBC
Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)
(72) (73) (74)
 TBC.06 SO
INDONESIA 2020/EDISI 3

Menolak Pengobatan
0
0

Keterangan (Diisi tempat

pemeriksaan selain Mikroskopis)
(75)