Master Scoring Dokumen

AREA TELUSUR BERDASARKAN KURIKULUM PELATIHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
AREA TELUSUR BERDASARKAN KURIKULUM PELATIHAN
(diisi sesuai unit saat PKL)
HOME
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAK

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
HOME TKRS KPS P
MFK PMKP MRMIK PPI PPK AKP HPK
P
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 20

Nama BAB Standar Akreditasi
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pengkajian Pasien (PP),
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Komunikasi dan Edukasi (KE)
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
Program Nasional (PROGNAS)

1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
TOTAL NILAI
PAP KE PROG
PAB PKPO SKP NAS
SAKIT 2022
Nilai Keterangan
Kelompok Manajemen
Rumah Sakit
Kelompok Pelayanan
Berfokus pada Pasien
Kelompok Sasaran
Keselamatan Pasien
(SKP).
Kelompok Program
Nasional (PROGNAS)
0
HOME
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAK

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
HOME TKRS KPS P
MFK PMKP MRMIK PPI PPK AKP HPK
P
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 20

Nama BAB Standar Akreditasi
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)

1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
TOTAL NILAI
PAP KE PROG
PAB PKPO SKP NAS
SAKIT 2022
Nilai Keterangan
Kelompok Manajemen
Rumah Sakit
Kelompok Pelayanan
Berfokus pada Pasien
Kelompok Sasaran
Keselamatan Pasien
(SKP).
Kelompok Program
Nasional (PROGNAS)
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Standar Struktur organisasi serta wewenang 1
TKRS 1 pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam
aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws)
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Standar Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk 1

TKRS 2 menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.
Standar Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana 1

TKRS 3 kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi
rumah sakit serta merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.
3
4
Standar Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi 1

TKRS 3.1 yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
Standar Pimpinan rumah sakit merencanakan, 1

TKRS 4 mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar Direktur dan Pimpinan rumah sakit 1

TKRS 5 berpartisipasi dalam menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
analisis dampak dari perbaikan yang telah
dilakukan.
Pengukuran prioritas meliputi : a) SKP; b)
Pelayanan Klinis Prioritas; c)Tujuan Strategis
RS; d) Perbaikan sistem; e) Manajemen Risiko;
f) Penelitian Klinis
Kriteria Prioritas :a) High problem; b) High 2
volume; c) High process; d) Ketidakpuasan
pasien/staf; e) Kemudahan dlm pengukuran; f)
Ketentuan Pemerintah/Persyaratan eksternal; g)
Sesuai dng tujuan RS; h) Memberikan
pengalaman pasien lebih baik (patient
experience) 3
Standar Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab 1

TKRS 6 untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
Standar Pimpinan rumah sakit membuat keputusan 1

TKRS 7 tentang pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya manusia dan sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan
mutu dan dampaknya pada keselamatan.
2
3
Standar Pimpinan rumah sakit mencari dan 1

TKRS 7.1 menggunakan data serta informasi tentang
keamanan dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf terhadap produk
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu.
Standar Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite 1

TKRS 8 Tenaga Kesehatan Lain menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan
perundang-undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka
Tanggung Jawab Komite : a) Mendukung 2

komunikasi yg efektif antara tenaga profesional;
b) Menyusun kebijakan Komite; c) Menyusun
Kode Etik Profesi; d) Memantau mutu pelayanan
pasien lainnya
3
Standar Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala 1

TKRS 9 unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai
dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya.
2
Standar Kepala unit layanan berpartisipasi dalam 1

TKRS 10 meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan melakukan pengukuran indikator mutu
rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya
dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.
Standar Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para 1

TKRS 11 dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
2
Standar Kerangka Kerja Pengelolaan Etik RS 1

TKRS 12 mencakup : 1) Menjelaskan pelayanan yg
diberikan kpd pasien; 2) Mleindungi kerahasiaan
informasi pasien; 3) Mengurangi kesenjangan
dlm akses utk mendapatkan pelayanan
kesehatan & dampak klinis; 4) Menetapkan
kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer
dan pemulangan pasien
; 5) Mendukung transparansi dlm melaporkan 3

pengukuran hasil kinerja klinis dan non klinis; 6)
Keterbukaan pemilik agar tdk terjadi konfilk
kepentingan; 7) Menetapkan mekanisme bahwa
praktisi kesehatan & staf lainnya dpt melaporkan
kesalahan klinis; 8) Mendukung keterbukaan
dlm sistem pelaporan mengenai masalah etik
tanpa takut diberikan sanksi; 9) Memberikan
solusi yg efektif dan tepat waktu utk masalah
etik yg terjadi; 10) Memastikan praktik non
diskriminasi; 11) Tagihan biaya pelayanan harus
akurat dan dipastikan bahwa insentif dan
pengelolaan pembayaran tidak menghambat
pelayanan pasien; 12) Pengelolaan kasus etik
pada konflik etik antar profesi di RS serta
penetapan Code of Conduct bagi staf
Standar Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau 1

TKRS 13 dan mengambil tindakan serta mendukung
Budaya Keselamatan di seluruh area rumah
sakit.
2
Standar Program manajemen risiko yang terintegrasi 1

TKRS 14 digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di rumah sakit.
Standar Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab 1

TKRS 15 terhadap mutu dan keamanan dalam program
penelitian bersubjek manusia.
3
4
7
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
ditetapkan oleh Pemilik.(R)
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik

meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di
dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit.(R,D,W)
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi

oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.(D,W)
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan
visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.(R)
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang- undangan yang berlaku.(R)
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya.(D,W)
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah

dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.(R,W)
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
(D,W)
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.(R,D)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat,
para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.(D,O)
a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat

proses untuk menyampaikan informasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta
uraian tugasnya (R,D,W)
b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan.(D,W)
c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan

visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.(D,W)
a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
(D,W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.(D,W)
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.(R,D)
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan
data yang tersedia (data based) dalam menetapkan
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –
f) dalam maksud dan tujuan.(R,D)
b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h)
dalam maksud dan tujuan.(D,W)
c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
(D,W)
a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap

kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.(R,D,W)
b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan

kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.(R,D,W)
c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

layanan kontrak sesuai kebutuhan (D,W)
d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien (D,W)
e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus
dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi.(D,W)
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak
yang merupakan bagian dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(D,W)
a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
untuk membuat keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.(R,D,W)
b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf.(D,W)
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi
dari organisasi profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.(D)
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
(D,W)
e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
(D,W)
f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk
mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber daya.(D,W)
a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling
berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya.(R,D)
b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling

berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.(D,W)
c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
(D,W)
d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.(D)
a) Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.(R,W)
b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite

Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
(D,W)
c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun
dan ditetapkan oleh Direktur.(D,W)
a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam

persyaratan jabatan yang ditetapkan.(R,D)
a) Kepala unit kerja menyusun pedoman

pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja.(D)
c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap
tahun.(D)
d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.(D)
e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan

integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
layanan.(D)
a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran
INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
oleh unitnya (D)
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.(D)
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya, (D)
d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.(D)
a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.(R,D,W)
b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.(R,D)
c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.(R,D)
a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik
rumah sakit.(R)
b) Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit

yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.(R)
a) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi
poin (1) sampai dengan (12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.(D)
d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik.(D)
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program

Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai
dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan.(D)
b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.(R,D,O,W)
c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit.(R,D)
d) Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf
untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang
tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.(D,W)
e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di
rumah sakit.(D,W)
f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just

culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.(D,W)
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dan menetapkan program manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.(D)
b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat rumah
sakit.(D)
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode
etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.(R,D,W)
b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
akibat penelitian di rumah sakit.(R,D,W)
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.(R,D,W)
d) Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.(D,W)
e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

(kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.(D)
f) Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan

evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di
rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.(D,W)
g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari

program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.(D)
TOTAL
sk Dewan Pengawas ditetapkan Pemilik
Keputusan Pemilik RS tentang Peraturan Interna RS

meliputi Tanggung jawab dan wewenang Pemilik poin a
sd h
Laporan hasil evaluasi tahunan Dewas ke Pemilik dan

DOKUMENTASIKAN
Dewas menetapkan Visi Misi Pimpinan RS yang disusun

oleh Pimpinan RS
Keputusan Pemilik RS tentang Kualifikasi, uraian tugas,

tanggungnjawabdan wewenang Direktur RS
Rincian tugas operasional Direktur RS sesuai tanggung

jawabnya adalah : a....b...dst
ada dokumen bukti bahwa direktur telah melaksanakan

tanggung jawab dan dievaluasi oleh pemilik swtiap yahun
Direktur menetapkan Kualifikasi dan uraian tugas

pimpinan dan kepala unit dan keputusan penetapan
pimpinan dan unit
ada dokumen bukti bahwa direktur telah melaksanakan

misi yang telah ditetapkan dalam bentuk rencana
kegiatan (RBA) dan dilampirkan serta realisasi rencana
tersebut
Keputusan Direktur tentang Jenis jenis Pelayanan dan

lampirannya
Ada bukti bahwa jenis pelayanan ini disampaikan kepada
masyarakat melalui informasi media al leaflet, brosur dll
Keputusan Direktur ttgi Komunikasi deengan lampiran

Komunikasi Internal dan Eksternal dan ada dokumen
sosialisasi informasi
SOP Komunikasi Internal dan Komunikasi eksternal
Ada dokumen pertemuan komunikasi pimpinan dengan

seluruh staf ttg visi misi RS dan rencana strategis RS
Ada dokumen tentang rapat pembahasan perencanaan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara
direktur dengan Pimpinan RS
Penetapan Pimpinan RS ttg proses pengukuran

pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan mutu dan keselamatan pasien------
Keputusan dan SOP
Keputusan Pimpinan RS ttg Monitoring serta SK Tentang

Koordinasi di RS. Buat KAK dan SOP
Keputusan Pimpinan RS ttg Monitoring serta SK Tentang

Koordinasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasiendi RS. Buat KAK dan SOP
Buat SK untuk menetapkan Indikator Prioritas dan SOP
nya, dan dokumen rapat penentuan indikator prioritas
rumah sakit SKP,Pelayanan Klinis Prioritas, perbaikan
sistem, mmanaj risiko dan penelitian kasus
SK Indikator Prioritas lampirannya menjadi kriteria a sd h
Buat Kajian dampak perbaikan primer dan dampak

perbaikan sekunder .......KAK
Buat Kontrak diketahui Pimpinan Rumah Sakit ttg

tanggung jawab utk kebutuhan pasien dan ruang lingkup
manajemen pelayanan
Keputusan tentang kredensial untuk tenaga kontrak RS
SOP tentang pengawasan/monitoring pimpinan
dalam kontrak ada klausul tentang apabila kontrak

dinegosiasi ulang harus tetap pertahankan kelanjutan dan
yan pasien
dalam kontrak juga ditambahkan tentang data mutu yang

harus dilaporkankepada RS dan frekuensi laporan
buat KAK tentang monitoring informasi mutu yg

dilaporkan
Buat rencana pengusulan pengadaan alat baru

berdasarkan data jumlah alat yg ada, yg rusak dan alat yg
dibutuhkan
Buat rencana pengusulan rotasi staf baru berdasarkan

data jumlah staf yg ada, dan alat yg dibutuhkan
berdasarkan kompetensinya
ada dokumen tentang dukungan organisasi profesi..
Sertifikat, STRR
Ada dokumen pertemuan antara pimpinan RS dalam

memberikan arahan, dukungan dan pegawasan Sumber
Daya TIK. Sampai Rekomendasi PDCA dan RTL
Ada dokumen pertemuan antara pimpinan RS dalam
memberikan arahan, dukungan dan pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Sampai Rekomendasi PDCA dan RTL
KAK Monitoring dan Evaluasi olrh Pimpinan
Keputusan direktur tentang formularium RS
Dokumen Keputusan Pimpinan RS isi ttg penetapan titik

risiko pada alur rantai perbekalan
KAK/SOP pelacakan retrspektif rantai perbekalan
Ada dokumen surat Pimpinan RS ke Produsen tentang

obat/alat terkontaminasi, rusak dan palsu
Keputusan Direktur RS tentang Komite Medik, Tentang

Komite Kdperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Lampiran Keputusan Direktur dicantumkan lampiran

tugas 1. Komunikasi Efektif antara tenaga profesonal, 2.
menyusun kebijakan Komite, 3 Menyusun kode etik
profesi, 4 memntau mutu pelayanan paien lainnya
lampiran Keputusan Direktur tentang pembentukan
Komite Medik… program kerja Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Keputusan Direktur tentang pengangkatan Kepala Unit

kerja berdasarkan kualifikasi dan persyaratan jabatan yg
ditetapkan
Pedoman pengorganisasian, pedman pelayanan dan

prosedure proses bisnis disusun oleh Kepala Unit
Program Kerja termasuk kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien disusun oleh Kepala Unit
Surat Permohonan Kepala Unit Kerja tentang permintaan

mencakup ruangan, peralatan medis, tehnologi
informasi,dan sumber daya lainnya
Buat SK Koordinasi dan SK Integrasi lengkap masing

dengan SOP
Pngukuran INM oleh Kepala Unit Klinis dan Non

Klinis ..........KAK
Pngukuran IMPRS oleh Kepala Unit Klinis dan Non

Klinis ..........KAK
Pngukuran IMP Unit oleh Kepala Unit Klinis dan Non
Klinis untuk mengurangi variasi dan memperbaiki
proses ..........KAK
Prioritas perbaikan baru yang dipilih bila ada perbaikan

sebelumnya sdh satu tahun bertahan
Keputusan Direktur tentang penilaian praktik profesional

berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien
Buat Keputusan Direktur untuk penilaian kinerja perawat
memakai indikator mutu
Buat SK untuk penilaian kinerja tenaga kesehatan

memakai indikator mutu
Keputusan Direktur RS tentang Komite Etik
Keputusan Komite Etik mengacu ke KODERSI

Komite Etik menyusun kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan kode etik RS
Bukti ada mata anggaran di RBA tentang anggaran

pengelolaaan etik RS
Keputusan Pimpinan RS Tentang Program Budaya

Keselamatan
Ada Keputusan Pimpinan RS tentang Pelaksana Inhouse
training pendidikan informasi terkait budaya keselamatan
bagi Staf
Keputusan Direktur RS ttg ada mata anggaran di RBA

untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan
di RS
ada Dokumen yang dibuat pimpinan RS yaitu sistem
rahasia dan sederhana yg dipakai staf utk melaporkan
perilaku yg tdk diinginkan
KAK monitoring dan evaluasi
ada dokumen tentang pemberian sanksi kepada staf yang

membuat kesalahan
Keputusan Direktur RS tentang Program Manajemen
Risiko tk RS
ada dokumen KAK ttg monitorinG penyusunan daftar

risiko
TDD
TDD
TDD
TDA
TDA
TDD
0
TOTAL EP
EP YG DINILAI
77

Standar Isi ID
Kepala unit merencanakan dan

menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
Standar
pengetahuan, dan persyaratan 1
KPS 1
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan
pasien.
Pertimbangan perencanaan
staf : a) Misi RS; b) populasi
pasien, kompleksitas &
kebutuhan pasien; c) Layanan
3
diagnostik & klinis yg disediakan
RS; d) Jumlah pasien RI & RJ;
e) Peralatan medis yg
disediakan utk pelayanan pasien
4
5
Standar Tanggung jawab tiap staf

1
KPS 2 dituangkan dalam uraian tugas
Standar
KPS 3 Rumah sakit menyusun dan
menerapkan proses rekrutmen,
evaluasi, dan pengangkatan staf 1
serta prosedur- prosedur terkait
lainnya.
Proses : a) rekruitmen staf

sesuai kebutuhan RS; b)
evaluasi kompetensi kandidat 2
calon staf; c) pengangkatan staf
baru
Standar
KPS 4 Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan
bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai
1
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit
Rumah sakit menetapkan

proses untuk memastikan
bahwa kompetensi staf nonklinis
Standar
sesuai dengan persyaratan 1
KPS 5
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
2
3
Terdapat informasi kepegawaian

Standar
yang terdokumentasi dalam file 1
KPS 6
kepegawaian setiap staf.
File kepegawaian memuat : a)

pendidikan, kualifikasi,
keterampilan, kompetensi staf;
b) bukti orientasi; c) uraian tugas
staf; d) riwayat pekerjaan; e) 2
penilaian kinerja staf; d) salinan
sertfikasi pelatihan; e) informasi
kesehatan spt vaksinasi, hasil
MCU
Semua staf diberikan orientasi

mengenai rumah sakit dan unit
Standar
tempat mereka ditugaskan dan 1
KPS 7
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
3
4
Tiap staf diberikan pendidikan

dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk mendukung
atau meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya. Sumber
untuk penentuan kebutuhan
diklat : a) hasil pengukuran data
mutu & keselamatan pasien; b)
Standar hasil analisis laporan insiden
1
KPS 8 keselamatan pasien; c) hasil
survei budaya keselamatan; d)
hasil pemantauan program
MFK; e) pengenalan teknologi
termasuk penambahan alat
medis baru; f) prosedur klinis
baru; g) rencana penyediaan
layanan baru; h) kebutuhan &
usulan dari setiap unit
2
3
Staf yang memberikan asuhan

pasien dan staf yang ditentukan
Standar rumah sakit dilatih dan dapat
1
KPS 8.1 mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan
benar.
2
3
Rumah sakit menyelenggarakan

Standar
pelayanan kesehatan dan 1
KPS 9
keselamatan staf.
3
4

proses kredensial yang seragam
Standar dan transparan bagi tenaga
1
KPS 10 medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.
2
4
5
Rumah sakit melaksanakan

verifikasi terkini terhadap
Standar pendidikan, registrasi/izin,
1
KPS 10.1 pengalaman, dan lainnya dalam
proses kredensialing tenaga
medis.
2
3
Pertimbangan
pemberian kewenangan
klinis : a) didasarkan atas
informasi dan dokumentasi yg
diterima dari sumber luar RS; b)
program pendidikan spesialis
menentukan dan membuat
daftar kompetensi di area klinis
dan tindakan profesi dan Konsil
Kedokteran Indonesia
mengeluarkan standar
kompetensi atau kewenangan
klinis. Perhimpunan Profesi lain
membuat daftar jenis/tindakan
Standar medis yang dipakai sebagai
1
KPS 11 acuan dlm proses pemberian
kewenangan klinis; c) di dlm
setiap area spesialisasi proses
utk merinci kewenangan ini
seragam; d) verifikasi peran
administrasi; e) seorang dokter
dng spesialisasi yg sama
dimungkinkan memiliki
kewenangan klinis berbeda; f)
keputusan kewenangan klinis
dirinci dan direkomendasikan ke
Pimpinan RS; g) penilaian
kinerja staf medis; h) hasil
evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) & terfokus
(FPPE); i) hasil diklat tambahan; 2
j) utk kewenangan tambahan
pada pelayanan risiko tinggi
maka RS menentukan area
pelayanan tinggi; k)
kewenangan klinik tdk dpt
diberikan jika RS tidak
3
mempunyai peralatan medis
khusus atau staf khusus yang
mendukung pelaksanaan
kewenangan klinis
4
Rumah sakit menerapkan

evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) tenaga
Standar medis secara seragam untuk
1
KPS 12 menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap tenaga
medis.
Tiga area umum meliputi : 1)

perilaku; 2) pengembangan 2
profesional; 3) kinerja klinis
4
5
7
Standar
1
KPS 13
3
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga
perawat dengan
mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
Cara proses kredensial : a)

Standar
memahami peraturan per-UU-an 1
KPS 14
terkait perawat dan praktik
keperawatan; b) melakukan
kredensial terhadap semua bukti
diklat, pengalaman, informasi yg
ada pada setiap perawat; c)
verifikasi informasi penting dari
berbagai sumber sumber utama
dengan mengecek website
resmi institusi diklat melalui
email dan surat tercatat
4
5
Rumah sakit melakukan

identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
Standar
penugasan klinis berdasar atas 1
KPS 15
hasil kredensial tenaga perawat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga perawat
termasuk perannya dalam
Standar
kegiatan peningkatan mutu dan 1
KPS 16
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit
2
3
Rumah sakit mempunyai proses

yang efektif untuk melakukan
kredensial tenaga kesehatan
lain dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
Cara proses kredensial : a)
memahami peraturan per-UU-an
Standar terkait tenaga kesehatan
1
KPS 17 lainnya; b) melakukan
kredensial terhadap semua bukti
diklat, pengalaman, informasi yg
ada pada setiap Profesional
Pemberi Asuhan (PPA); c)
verifikasi informasi penting dari
berbagai sumber sumber utama
dengan mengecek website
resmi institusi diklat melalui
email dan surat tercatat
2

identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
Standar penugasan klinis berdasar atas
1
KPS 18 hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
2
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya termasuk
Standar perannya dalam kegiatan
1
KPS 19 peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit.
4
n Staf (KPS)
Elemen Penilaian
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait

Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f
pada gambaran umum.(R)
b) Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi
dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan
dan perundang- undangan.(D)
c) Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin

a)-e) dalam maksud dan tujuan.(D)
d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
yang diakui sesuai peraturan perundang-
undangan.(D)
e) Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.(D)
f) Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
(D,W)
a) Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai

dengan tugas yang diberikan.(D)
b) Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.(D)
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait

proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit.(R)
b) Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi

poin a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam.
(D,W)
a) Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.(R)
b) Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai

bekerja oleh kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan (D)
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.(D)

menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi.(R)
b) Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
di mana staf tersebut ditugaskan.(D,W)
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap staf non klinis
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.(D,W)
a) File kepegawaian staf distandardisasi dan

dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
dengan kebijakan rumah sakit.(O)
b) File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai

maksud dan tujuan.(O)
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

orientasi bagi staf baru di rumah sakit.(R)
b) Tenaga kesehatan baru telah diberikan

orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.(D,W)
c) Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

umum dan orientasi khusus.(D,W)
d) Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus (jika ada).(D,W)
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan

pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) – h) dalam maksud dan
tujuan.(R)
b) Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi
pada EP 1.(D)
c) Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.(D,W)
d) Rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran, sarana dan prasarana yang memadai
bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.(D,O,W)
a) Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit.(R)
b) Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.(D)
c) Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua)
tahun jika tidak menggunakan program pelatihan
yang diakui.(D)
a) Rumah sakit telah menetapkan program

kesehatan dan keselamatan staf.(R)
b) Program kesehatan dan keselamatan staf

mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum
dalam maksud dan tujuan.(D)
c) Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.(D)
d) Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.(D,W)
e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.(D)
f) Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang

berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut.(D,W)
g) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.(D)
a) Rumah sakit telah menetapkan peraturan

internal tenaga medis (medical staf bylaws) yang
mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian
kinerja, dan rekredensial tenaga medis.(R)
b) Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
di rumah sakit secara seragam (D,W)
a) Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa.(D)
d) Setiap tenaga medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.(D)
e) Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang- undangan atau yang (D)
f) Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
yang meminta kewenangan klinis tambahan yang
canggih atau subspesialisasi.(D)
a) Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar

atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien
(D)
a) Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan
surat tersebut dan tenaga medis dapat
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumbernya.(O,W)
c) Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut.(D,O,W)
a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medik
termasuk kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a) – j) dalam maksud dan
tujuan.(R)
b) Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari
Komite Medik.(D)
c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
(D)
d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis anggota tenaga medis dalam bentuk
cetak atau elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit pelayanan.(D)
e) Setiap tenaga medis hanya memberikan

pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.(O)

menerapkan proses penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis (R)
b) Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga)

area umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.(D)
c) Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga

medis dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja.(D)
d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
(D)
e) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala
kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi
Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis.
Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di
dalam file kredensial tenaga medis tersebut (D)
f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara
adil (just culture) berdasarkan hasil
analisisterkait kejadian tersebut.(D)
g) Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan tenaga medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis
dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan pelayanan (D)
a) Berdasarkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).(D)
b) Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap

tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik.(D)
c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.(D)
menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c)
dalam maksud dan tujuan.(R)
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
perawat.(D)
c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
pendidikan/ pelatihan yang seragam.(D)
d) Terdapat bukti dokumen kredensial yang

dipelihara pada setiap tenaga perawat.(D)
e) Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.(O)
a) Rumah sakit telah menetapkan rincian

kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.(D)
b) Rumah sakit telah menetapkan Surat

Penugasan Klinis tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.(D)
a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.(R,D,O)
b) Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.(D)
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko.(D)
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam
file kredensial perawat.(D)

menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin
a) – c) dalam maksud dan tujuan.(R)
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.(D)
c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.(D)
d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara

dari setiap tenaga kesehatan lainnya.(D)
a) Rumah sakit telah menetapkan rincian

kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.(D)
b) Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.(D)
a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.(R,D,O)
b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya

meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja.(D)
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko.(D)
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan
dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.(D)
TOTAL
Action
Dokumen Pendukung Skor
SK Direktur ttg Kualifikasi Pendidikan Staf
Ada dokumen Kepala Unit tentang rencana persyaratan

pendidikan kompetensi dan pengalaman staf di unit
ada job analisis tentang jumlah kebutuhan staf

berdasarkan kualifikasi
ada job analisis tentang jumlah kebutuhan staf

berdasarkan kualifikasi
Pada perencanaan staf sdh termasuk tugas dan uraian
tugas fungsi staf
KAK …….pelaksanaan perencanaan staf dipantau

secara berkelanjutan
Ada dokumen uraian tugas sesuai tugasnya
ada dokumen tentang identifikasi tenaga medis
Ada SK direktur tentang proses rekuitmen, evaluasi

kompetensi staf
ada bukti dokumen penerapan proses rekuitmen dan

evaluasi kompetensi
SK Pimpinan Rstentang penerapan proses penyusaian
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
ada dokumen hasil evaluasi KAK PPA muali saat

bertugas
KAK …….evaluasi PPA sesuai uraian tugas setiap tahun

(dokumentasikan )
SK Pimpinan RS ttg proses kompetensi staf non klinis

dengan jabatan /posisi
ada dokumen penilaian kinerja staf non klinis mulai msaat

bertugas
KAK …hasil evaluasi didokumentasikan
foto t4 penyimpanan file kepegawaian
doikumen file kepegawaian lengkap a. pendidikan

kualifikasi, b. bukti orientasi. C. uraian tugas, d. riwayat
pekerjaan. E. penilaian kinerj, f salinan sertifikasi
pelatihan dan h informasi kesehatan
SK direktur ttg orientasi bagi staf baru RS
ada dokimen bukti tenaga kesehatan telah melaksanakan

orientasi umum dan orientasi khusus
ada dokumen bukti tenaga non klinistelah melaksanakan

orientasi umum dan orientasi khusus
ada dokumen bukti tenaga kontrak paruh waktu dan
sukarelawan telah melaksanakan orientasi umum dan
orientasi khusus
Ada SK Direktur tentang daftar kebutuhan pendidikan staf

berdasarkan a sd h
ada dokumen tentang rencana diklat hasuil identifikasi

Ada dokumen tentang rencana diklat staf RS baik Internal
Dan Eksternal
Ada dokumen anggaran untuk kegiatan diklat yg

dibutuhkn
SK Direktur tentang pelatihan tekinik resusitasi Jantung

(BHD) yang diikuti seluruh staf
Ada bukti sertfikat Staf telah lulus BHD

Masa berlaku Sertfikat adala 2 (dua ) tahun
SK Direktur tentang Program Kesehatan dan Keselamatn

Staf
Lampiran SK: program mencakup a. pendidikan

kualifikasi, b. bukti morientasi. C. uraian tugas, d. riwayat
pelatihan dan h informasi kesehatan. pendidikan
kualifikasi, b. bukti morientasi. C. uraian tugas, d. riwayat
pelatihan dan h informasi kesehatan
Ada dokumen identifikasi penularan peny infeksi atau

paparan yang mungkin dapat terjadi pd staf dan
dilakukan RTL vaksinasi
ada dokumen tentang pemeriksaan kesehatan bagi staf
terpapar dan dilakukan vaksinasi
KAK ttg evaluasi dan RTL Mpencegahan dan

pengendalian penyakit
ada dokumen hasil identifikasi area yang berpotensi

8untuk terjadi tindakan kekerasan. Misalnya IGD, RJL, RI,
OK
KAK tentang Monev, konselin bagi untuk staf yg

mengalami cedera akibat kekerasan di t4 keja
SK Direktur Tentang Peraturan Internal tenaga medis

dengan lampiran proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial tenaga medis
SOP tentang peraturan internal proses kredensial dan
kewenangan klinis bagi dokter praktik mandiri
TDA
ada bukti tanda tangan pekta integeritas

Ada dokumen surat Pimpinan Rumah Sakit ke Lembaga
kredensial atau organisasi profesional yg mengeluarkan
sertfikat
TDA
Ada dokumen daftar jumlah tenaga medis,jumlah yang

ada dan berapa yang kurang
Harus dillengkapi mdengan STR dan SIP
SK Direktur ttg kewenangan klinis dan kewenangan
tambahan tenaga medis
Ada bukti Surat Rekomendasi Komite Medik untuk

pemberian kewenangan klinis
Ada dokumen pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan berdasarkan verifikasi yg keluarkan ijazah
Ada dokumen surat penugasan klinis anggota tenaga
medis
Ada dokumen pemberian pelayanan klinis sesuai

kompetensinya
Ada SK Direktur tentangproses penilaian kinerja OPPE
penilaian tenaga medis tentang perilaku, pengembangan

profesional, kinerja klinis
penilaian tenaga medis tentang pencapaian indikator

mutu diunitnya ( KAK)
KAK tentang kajian secara obyektif berdasar data dan

informasi hasil pelayanan klinis
KAK hasil pemantauan kinerja tenaga medis setiap 12
bulan
ada SK tentang sanksi tenaga medis pada kese;lamatan

pasien atau perilaku etik
bukti dokumentasi file tempat penyimpanan mengenai

pemberian kewenangan tenaga medis disimpandi unit
tenaga medis memberikan pelayanan
Ada aturan ttg masa berlaku praktik profesional tenaga
medis setiap 3 tahun
ada bukti file setiap tenaga medis mengenai verifikasi

kredensial
ada bukti rekomendasi lembaga penyelenggara verifikasi

kewenangan klinis tambahan
SK Direktur ttg proses kredensial efektif tenaga perawat
meliputi a,,b…c
file tenaga perawat berisi registrasi, sertifikasi, isin,

pelatihan,
surat rekomendasi dari badan lembaga penyelenggara

pendidikan
file tenaga perawat berisi dokumen kredensial

KAK proses kredensial perawat kontraksebelum
penugasan
SK direktur ttg rincian kewenangan klinis perawat hasil

kredensial
SK ttg penugasan klinis tenaga perawat
SK direktur ttg penilaian kinerja format penilaian kinerja

tenaga perawat
dalam lampiran SK Penilaian kinerja yaitu melalui

pemenuhan uraian tugasnya dan indikator mutu
KAK kajian tindakan yang diambil dan setiap dampak
atas tanggung jawab pekerjaan perawat
SK Direktur tentang proses kredensial efektif tenaga

kesehatan tda a..b..c…
di File tenaga kesehatan berisi dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertfikasi, izi,, pelatihan dan pengalaman
ada bukti dokumen hasil verifikasi ke sumber

badan/lembaga
foto lemari t4 penyimpanan hasil kredensial
SK Pimpinan RS ttg kewenangan klinis PPA dan staf

klinis lainnya
SK Direktur ttg penugasan Klinis tenaga kesehatan

SK Direktur tentang proses penilaian kinerja tenaga
kesehatan dengan lampiran format dan metode
Lampiran SK pemenuhan uraian tugasnya
Ada ketentuan sanksi adil apabila ada ditemukan

kesalahan pada peningkatan mutu
KAK hasil kajian tindakan yang diambil dn

didokumentasikan
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Manajemen Fasilitas dan Keselamata
Standar Isi ID
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai dengan
peraturan perundang-
Standar MFK
undangan yang berkaitan 1
1
dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah
sakit.
Fokus Standar MFK : a)
Kepemimpinan &
perencanaan; b)
Keselamatan; c) Keamanan;
d) Pengelolaan B3; e)
Proteksi Kebakaran; f) 2
Peralatan Meedis; g) Sisitim
Utilitas; h) Penanganan
kedaruratan dan bencana; i)
Konstruksi & Renovasi; j)
Pelatihan
Rumah Sakit menetapkan

penanggungjawab yang
Standar MFK kompeten untuk mengawasi
1
2 penerapan manajemen
fasilitas dan keselamatan di
rumah sakit.
Program MFK : a)
Keselamatan; b) Keamanan;
c) Pengelolaan B3; d)
Proteksi Kebakaran; e)
Penanganan kedaruratan dan
2
bencana; f) Peralatan
Meedis; g) Sisitim Utilitas; h)
Konstruksi & Renovasi; i)
Ruang lingkup
Pelatihan tugas
staf dan danj)
tenant;
tanggung
Pengawasan jawab PJ MFK
tenant
meliputi a) Pengawasan
semua aspek program MFK;
b) Pengawasan pelaksanaan
program secaara konsisten &
berkesinambungan; c)
Pelaksanaan edukasi staf; d)
Pengawasan pelaksanaan
pengujian dan pemantauan
program; e) Penilaian ulang 3
secara berkala & merevisi
program MFK jika
dibutuhkan; f) Penyerahan
laporan tahunan kepada
Direktur RS; g)
Pengorganisasian dan
pengelolaan laporan
kejadian/insiden dan
melakukan analisis & upaya
perbaikan 4

Program Manajemen
Standar MFK
Fasilitas dan Keselamatan 1
3
(MFK) terkait keselamatan di
rumah sakit.
standar MFK 1 yang meliputi:
a) Pengelolaan risiko
keselamatan di lingkungan
rumah sakit secara
komprehensif
b) Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman untuk
mencegah kecelakaan dan
cedera, penyakit akibat kerja,
mengurangi bahaya dan 2
risiko, serta mempertahankan
kondisi aman bagi pasien,
keluarga, staf, dan
pengunjung; dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar
perencanaan anggaran untuk 3
perbaikan, penggantian atau
“upgrading”.
4
Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) terkait keamanan di
rumah sakit.
Proses
pengelolaan keamanan
meliputi ; a) menjamin
lingkungan aman dengan
memberikan ID kpd pasien,
staf, pekerja kontrak, tenant,
penunggu pasien, tamu; b)
Standard melakukan pemeriksaan dan
1
MFK 4 pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan
secara berkala danmembuat
tindak lanjut; c) monitoring
dari berisiko keamanan; d)
melindungi semua individu
yang berada di RS terhadap
kekerasan, kejahatan dan
ancaman; e) menghindari
terjadinya kehilangan,
kerusakan atau pengrusakan
barang milik pribadi maupun
RS
4
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan pengelolaan
Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3
perundang-undangan.
Proses pengelolaan B3
meliputi ; a) inventarisasi B3;
b) penanganan, penyimpanan
dan penggunaan B3 serta
limbahnya; c) penggunaan
Standar MFK APD & prosedur penggunaan
1
5 bila terjadi tumpahan atau
paparan; d) pelatihan staf yg
menangani B3; e) pemberian
label B3 serta limbahnya; f)
pelaporan dan investigasi
tumpahan, paparan dan
insiden; g) dokumentasi
termasuk izin, lisensi atau
persyaratan lainnya; h)
pengadaan B3 dan pemasok
wajib melampirkan MSDS
dan diedukasi ke staf RS
3
4

sistem pengelolaan limbah
B3 cair dan padat sesuai
undangan.
Syarat
pembuangan sementara B3
: a) lantai kedap, berlantai
beton atau semen dengan
sistem drainase yg baik serta
mudah dibersihkan dan
Standar MFK dilakukan desinfeksi; b)
tersedia sumber air / kran air ; 1
5.1
c) mudah diakses utk
penyimpanan limbah; d) dpt
dikunci ; e) mudah diakses
oleh kendaraaan pengumpul /
pengangkut limbah; f)
terlindung dari sinar matahari,
hujan, angin kencang, banjir
dan faktor lain yg berpotensi
menimbulkan kecelakaan /
bencana kerja; g) terlindung
dari hewan; h) dilengkapi dng
ventilasi dan pencahayaan yg
baik dan memadai; i) berjarak
jauh dari dari tempat
penyimpanan atau penyiapan
makanan; j) peralatan
pembersihan dan APD
diletakan dekat dng lokasi
Rumah sakit menerapkan 2
proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang
aman dari fasilitas sebagai 3
respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.
Kajian risiko
kebakaran meliputi : a)
kompartemen utk mengisolasi
asap/api; b) binatu, ruang
Standar MFK
linen; c) tempat pengelolaan 1
6
sampah; d) pintukebakaran
Proses proteksi darurat :
kebakaran;
a) pencegahan e) dapur; f) sistem
kebakaran
dan peralatan
melalui listrik risiko;
pengurangan
darurat/alternatif;
b) pengendalian potensig)
penyimpanan
bahaya dan risiko dan kebakaran
penanganan bahan
terkait konstruksi; c)mudah
terbakar;
penyediaan h) prosedur
rambu dan & jalur
tindakan
evakusi yg utkaman
mencegah
& tidak&
mengelola
terhalang; d)kebakaran
penyediaan akibat
pembedahan; i) bahaya 2
sistem peringatan dini pasif
kebakaran terkait
(smoke detector, heat proyek
konstruksi, renovasi
detector, alarm atau
kebakaran);
pembongkaran
e) penyediaan pemadam
kebakaran aktif (APAR,
hidran, spinkler); f) sistem
pemisahan (pengisolasian) 3
dan kompartemenisasi
pengendalian api dan asap
4
5

menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik.
Proses
pengelolaan alat medik
meliputi : a) identifikasi dan
penilaian kebutuhan alat
medik dan uji fungsi sesuai
ketentuan penerimaan alat
medik baru; b) inventariasi
seluruh peralatan medis yg
Standar MFK
dimiliki RS dan KSO serta 1
7
milik pihak ketiga, serta alat
medis milik staf; d) pengujian
dilakukan terhadap alat medis
utk memperoleh kepastian
tidak adanya bahaya yg
ditimbulkan akibat
penggunaan alat medis; e)
RS melakukan pemeliharaan
preventif dan kaliberasi dan
seluruh prosesnya
didokumentasikan
2
3
6
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas. Proses
pengelolaan sistem utilitas
Standar MFK meliputi : a) ketersediaan air
1
8 & listrik 24 jam; b) membuat
daftar inventaris komponen
sistem utilitas, pendistribusian
dan update berkala; c)
pemeriksaan, pemeliharaan,
serta perbaikan; d) jadwal
pemeriksaan, uji fungsi dan
pemeliharaan; e) pelabelan
pada tuas-tuas kontrol sistem
utilitas
Dilakukan pemeriksaan,
Standar MFK
8.1
pemeliharaan, dan perbaikan 1
sistem utilitas.
2
3
5
Sistem utilitas rumah sakit
menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. Proses persiapan
terhadap keadaan darurat : a)
mengidentifikasi peralatan,
sistem serta area berisiko
tinggi terhadap pasien & staf
Standar MFK (misal : penerangan,
1
8.2 pendinginan (lemari es),
ventilaotor, air bersih); b)
menyediakan air bersih &
listrik 24 jam; c) menguji
ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga
listrik dan air bersih darurat /
pengganti / back up; d)
mendokumentasikan hasil
pengujian; e) memastikan
pengujian sumber cadangan /
alternatif air bersih & listrik
setidaknya setiap 6 (enam)
bulan atau lebih sering
2
Rumah sakit melakukan uji

Standar MFK coba/uji beban sumber listrik
1
8.2.1 dan sumber air
cadangan/alternatif.
3
4
pemeriksaan air bersih dan
air limbah secara berkala
sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
Pemeriksaan mutu air

meliputi : a) monitoring ari
bersih paling sedikit 1x
setahun. Pemeriksaan kimia
minimal 6 bulan sekali atau
Standar MFK
lebih sering & 1
8.3
didokumentasikan; b)
pemeriksaan air limbah setiap
3 bulan atau lebih sering &
terdokumentasi; c)
pemeriksaan mutu air utk
dialisis setiap bulan.
pemeriksaan kontaminasi zat
kimia setiap tahun 7
tedokumentasi; d) monitoring
hasil pemeriksaan air dan
perbaikan jika diperlukan
2
3
pengelolaan bencana : a)
menentukan kemungkinan &
konsekuensi bahaya,
ancaman, kejadian; b)
menentukan integritas
struktural / non struktural di
lingkungan pelayanan pasien;
c) menentukan peran RS dlm
peristiwa/kejadian tsb; d)
menentukan strategi
Standar MFK komunikasi pada waktu
1
9 kejadian; e) mengelola
sumber daya selama
kejadian; f) mengelola
kegiatan klini selama
kejadian termasuk tempat
pelayanan alternatif; g)
mengeidentifikasi &
penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama
kejadian; h) proses
mengelola keadaan darurat
ketika terjadi konflik antara
tanggung jawab staf dan 2
tanggung jawab RS utk tetap
menyediakan pelayanan
pasien termask kesehatan
mental dari staf
5
6

penilaian risiko
prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA)
pada waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan
pembongkaran. Proses
Standar MFK
penilaian risiko konstruksi 1
10
meliputi : a) kualitas udara;
b) PPI; c) utilitas; d)
kebisingan; e) getaran; f) B3;
g) keselamatan kebakaran; h)
keamanan; i) prosedur
darurat; j) bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan,
pengobatan dan layanan
3
Seluruh staf di rumah sakit
dan yang lainnya telah dilatih
dan memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan fasilitas
Standar MFK
rumah sakit, program 1
11
keselamatan dan peran
mereka dalam memastikan
keamanan dan keselamatan
fasilitas secara efektif.
4
5
8
itas dan Keselamatan (MFK)
Elemen Penilaian
a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a) – j) pada
gambaran umum.(R)
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin

dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-
undangan.(D)
c) Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber daya
serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.(D)
a) Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit.(R)
b) Penanggungjawab MFK telah menyusun
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) –
j) dalam maksud dan tujuan.(D)
c) Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a) – g) dalam
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan.(D)
d) Penerapan program Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan. (D)
a) Rumah sakit menerapkan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi poin a) - c) pada maksud dan
tujuan.(D)
b) Rumah sakit telah mengintegrasikan
program Kesehatan dan keselamatan kerja
staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan keselamatan.(D,W)
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.(D,W)
d) Rumah sakit telah melakukan
pemantauan risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
piminan rumah sakit.(D)
pengelolaan keamanan dilingkungan rumah
sakit meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.(R)
b) Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang
register.(D,W)
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). (D)

pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur rumah sakit. (D,W)
a) Rumah sakit telah melaksanakan
proses pengelolaan B3 meliputi poin a) –
h) pada maksud dan tujuan.(R)
b) Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang
register. (D,W)
c) Di area tertentu yang rawan terhadap

pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
(D,O,W)
d) Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan B3.
(O,S)
e) Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3. (D,O,S)
a) Rumah sakit melakukan penyimpanan

limbah B3 sesuai poin a) – k) pada maksud
dan tujuan.(R)
b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak
bisa dibuang ke IPAL.(D,O,W)
c) Rumah sakit mengelola limbah B3 cair

sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian

risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a) – i) dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.(R,D,W)
b) Rumah sakit telah menerapkan proses

proteksi kebakaran yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan.(D,W)
c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan

melakukan pemantauan larangan merokok
di seluruh area rumah sakit.(R,D,O,W)
d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian

risiko proteksi kebakaran.(D,O,W)
e) Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.(D,W)
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif

dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang- undangan
dan didokumentasikan.(D,O,W)
a) Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan.(R,D,W)
b) Rumah sakit menetapkan penanggung

jawab yang kompeten dalam pengelolaan
dan pengawasan peralatan medik di rumah
sakit.(D,W)
c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.(D,W)
d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan

oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
(D,W)
e) Rumah sakit telah menerapkan

pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan pasien.(D,W)
f) Rumah sakit telah melaporkan insiden

keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a) - e) dalam maksud dan tujuan.(R)
b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian

risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.(D,W)

inventarisasi sistim utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun.(D)
b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit.(D,O,W)
c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.(D,W)
d) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.(D,O,W)
e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

diperbaiki bila diperlukan.(D)
a) Rumah sakit mempunyai proses sistem

utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.(R)
b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7

(tujuh) hari dalam seminggu.(D,O,W)
d) Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi
risiko.(D,W)
e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik

dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.(D,W)
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba

sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam)
bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.(R)
b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji

coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut (D,W)
c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil

uji sumber listrik/cadangan/alternatif
tersebut.(D,W)
d) Rumah sakit mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.(D,W)

sekurang- kurangnya meliputi poin a) - d)
pada maksud dan tujuan.(R)
b) Rumah sakit telah melakukan

pemantauan dan evaluasi proses pada EP
1.(D,W)
c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
pengelolaan bencana yang meliputi poin a)
– h) pada maksud dan tujuan di atas.(R)
b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam
analisis kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif
setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register dan profil risiko.
(D,W)
c) Rumah sakit membuat program

pengelolaan bencana di rumah sakit
berdasarkan hasil analisis kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.(D,W)
d) Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
(D,W)
e) Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external (S)
f) Rumah sakit telah menyiapkan area
dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.(D,O,W)
a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin a) - j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.(R)
b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko

prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.(D,W)
c) Rumah sakit melakukan tindakan

berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
(D,OW)
a) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan
setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.(D,W)
b) Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.(D,W)
c) Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
dan limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
d) Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat
e) Semua staf telah diberikan pelatihan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
jawabnya dan didokumentasikan.(D,W)
f) Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
jawabnya dan didokumentasikan.(D,W,)
g) Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas
dan program keselamatan mencakup
vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan, dan
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran
dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
(D,W)
TOTAL SKOR
tan (MFK)
Dokumen Pendukung Skor Action
SK Direktur tentang MFK meliputi a sd h
ada dokumen semua jenis perizinan, sertifikasi yg

masih berlaku
Perencanaan belanja (RBA) terpenuhi rencana

dan diketahui Pimpinan
SK Direktur tentang Penanggung Jawab MFK

Ada dokumen penyusunan Program MFK a sd j
KAK...tentang Monitoring dan evaluasi MFK

meliputi a....sd,,,g
SOP proses pengelolaan Keselamatan Rumah

sakit
SK Direktur ttg Integrasi dan SOP integrasi
program K3 dalm Program`MFK
Adamm buktiI dokumen Pegkajian keselamatan di

RS tiap tahun (KAK)
KAK.....Monitoring risiko keselamatan setiap

bulan
SOP pengelolaan keamanan lingkungan RS a sd
e
KAK....Kajian risiko proaktif keamanan lingkungan

RS. Dokumentasikan dlm daftar risiko
KAK....Kajian risiko proaktif keselamatan

lingkungan RS. Dokumentasikan dlm daftar risiko
KAK...monitoringrisiko keamanan RS setiap enam

bulan
SOP pengelolaan B3 a sd h....(SK ttg
Pengelolaan Limbah B3)
KAK....Kajian risiko proaktif pengelolaan Limbah

B3 RS. Dokumentasikan dlm daftar risiko
terdapat eye washer/body washer

ada bukti stafvdapatbmenjelaskan dan
memperagakan penanganan tumpahan B3
SOP penyimpanan dan pembuangan limbah
dokumentasi foto t4 penyimpanan limbah B3

dokumentasi cara kelola limbah B3 secara mandiri
ataupihak ke 3 (kontrak)
Dokumentasi foto pengelolaan limbah B3 cair
SK Direktur tentang penaganan Risiko Kebakaran.

Dokumen Hasl kajian risiko kebakaran s sd i dan
didokumentasikan dalam risk register
SOP proses proteksi kebakaran a sd f
SK Direktur tentang Larangan Mrokok di area RS.

Dokumentasi pamflet, stiker, himbauan disekitar
area RS
KAK....pengkajian risiko proteksi kebakaran

dokumentasi pelatihan staf RS proteksi
kebakaran dan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran
ada daftar inventaris alat pemadam kebakaran,

diperiksa dan uji coba dan pemeliharaan,
(dokumentasi)
Ada SK Direktur tentang prosespengelolaan

peralatan medik RS a s d e
SK Direkrtur Penanggung Jawab pemeliharaan

Peralatan Medik
KAK....Kajian risiko proaktif peralatan medik.
Dokumentasikan dlm daftar risiko
Dokumen ttg perbaikan alat
dokumen monitoring alat....rusak ditarik dan

rencana perbaikan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien krn

peralatan medis
SK Direktur RS tenang Proses pengelolaan sistem
Utilitas a ... Sd e
KAK....pengkajian Risiko sistem utilitas dan

komponen kritikalnya setiap tahun dan
didokumentasikan
Dokumentasi daftar inventaris sistem utilitas dan

komponen kritikalnya
ada bukti dokumen inspeksi secara berkala sistem

utilitas dan komponen kritikalnya
ada dokumen bukti sistem utilitas dan komponen
kritikalnya diuji secara berkala
Ada bukti dokumen pemeliharaan secara berkala

sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Ada bukti dokumen hasil perbaikan sistem utilitas

dan komponen kritikalnya
Ada SK Direktur tentang keadaan darurat sistem utilitas a). sd e)

Ada bukti pencatatan jumlah air bersih selama 24
jam per hari selama 7 hari
Ada bukti pencatatan jumlah listrik selama 24 jam

per hari selama 7 hari
ada dokumen hasil identifikasiarea dan pelayanan

yg berisiko pelling tinggi kegagalan listrik dan air
bersih yang terganggu melakukan penanganan
ada bukti dokumentasi RS memiliki cadangan

Sumber Listrik dan sir bersih
Ada SK Direktur tentang kegiatan uji coba sumber

air bersih dan listrik cadangan setiap bulan
Hasil uji coba sumber air bersih dan

didokumentasikan
Hasil uji coba sumber listrik dan didokumentasikan

ada tangki tempat penyimpanan bahan bakar
SK Direktur tentang pemeriksaan kualitas air bersi

dan air limbah
KAK monitoring dan evaluasi proses MFK
Hasil Pemantauan ada rekomendasi dan RTL dan

didokmentasikan
SK Direktur tentang pengelolaan bencana
ada dokumen hasil identifikasi risiko bencana

internal dan eksternal
Ada dokumen membuat program pengelolaan

bencana di RS berdasarkan HVA
ada dokumentasi hasil simulasi penanggulangan

bencana minimal setahun sekali
ada bukti semua staf mengetahui pengelolaan

bencana RS
ada dokumentasi arae dekomentasi
Ada SK Direktur tentang penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) a sd j
KAK ...penilaian PCRA bila ada rencana

konstruksi, renovasi dan domisili
ada dokumentasi tindakan RS bila ada risiko

selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi
ada dokumentasi hasil simulasi penanggulangan
bencana minimal setahun sekali
ada dokumentasi hasil pelatihan MFK terkait

keamanan setiap tahun dan menjelaskan hasi
pelatihan

pengelolaan Limbah B3 setiap tahun dan
menjelaskan hasi pelatihan

poteksi kebakaran setiap tahun dan menjelaskan
hasi pelatihan
peralatan medis setiap tahun dan menjelaskan
hasi pelatihan

keamanan setiap tahun dan menjelaskan hasi
pelatihan

penanganan bencana setiap tahun dan
menjelaskan hasi pelatihan
ada dokumentasi hasil pelatihan pengelolaan

fasilitas dan program keselamatan mencakup
vendor, pekerja kontrak, peserta peltihan setiap
tahun dan menjelaskan hasi pelatihan
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
PMKP
STANDAR Isi ID Elemen Penilaian
a) Direktur telah menetapkan

regulasi terkait peningkatan
Komite/Tim Penyelenggara
mutu dan keselamatan pasien
Mutu yang kompeten untuk
serta manajemen risiko (R)
Standar mengelola kegiatan
1
PMKP 1 Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
perundang-undangan.
b) Direktur rumah sakit telah
membentuk Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP
2
serta uraian tugasnya sesuai
undangan.(R)
c) Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i)
Progam PMKP : a) pengukuran yang telah ditetapkan Direktur
indikator mutu nasional (INM), rumah sakit dan disahkan oleh
indikator mutu prioritas RS (IMP representatif pemilik/dewan
RS), indkator mutu prioritas unit pengawas.(R,D)
(IMP Unit); b) meningkatkan
perbaikan mutu dan
mempertahankan perbaikan
berkelanjutan; c) mengurangi
varian dalam praktek klinis
dengan pengukuran Clinical
Pathway; d) mengukur dampak
3
efisiensi dan efektivitas
perbaikan terhadap keuangan
dan smber daya; e) pelaporan &
analisa insiden keselamatan
pasien; f) penerapan SKP; g)
evaluasi kontrak klinis dan
kontrak manajemen; h)
pelatihan staf dlm program
PMKP i) mengkomunikasikan
hasil pengukuran mutu kepada
staf
d) Program PMKP dievaluasi
dalam rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan
4 kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.(D,W)
a) Komite/Tim Penyelenggara
Komite/Tim Penyelenggara
Mutu terlibat dalam pemilihan
Mutu mendukung proses
indikator mutu prioritas baik
pemilihan indikator dan
ditingkat rumah sakit maupun
Standar melaksanakan koordinasi serta
tingkat unit layanan.(D)
1
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit
b) Komite/Tim Penyelenggara
Mutu melaksanakan koordinasi
dan integrasi kegiatan
2 pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.(D,W)
c) Komite Mutu
mengintergarsikan laporan
Insiden Keselamatan Pasien,
pengukuran budaya
3 keselamatan dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi. (D,W)
a) Rumah sakit melakukan

Pengumpulan data indikator pengumpulan data mencakup
mutu dilakukan oleh staf (poin a) – c)) dalam maksud
pengumpul data yang sudah dan tujuan.(D)
Standar mendapatkan pelatihan tentang
1
PMKP 3 pengukuran data indikator
mutu. Pengukuran data
indikator mutu : a) INM; b)
IMP-RS (TKRS 5); c) IMP Unit
Profl Indikator meliputi : a) judul b) Indikator mutu prioritas
indikator; b) dasar pemikiran; c) rumah sakit (IMP-RS) dan
dimensi mutu; d) tujuan; e) DO; f) indikator mutu prioritas unit
jenis indikator; g) satuan (IMP- Unit) telah dibuat profil
pengukuran; h) numerator
indikator mencakup (poin a-t)
(pembilang); i) denominator
(penyebut); j) target pencapaian; k) dalam maksud dan tujuan.(D)
kriteri inklusi & eksklusi; l) formula;
m) metode pengumpulan data; n) 2
sumber data; o) instrumen
pengambilan data; p)
populasi/besar sampel; q) periode
pengumpulan data; r) periode
analisis; s) penyajian data; t)
penanggung jawab
a) Telah dilakukan agregasi dan

Agregasi dan analisis data
analisis data menggunakan
dilakukan untuk mendukung
metode dan teknik statistik
program peningkatan mutu dan
Standar terhadap semua indikator mutu
keselamatan pasien serta 1
PMKP 4 yang telah diukur oleh staf yang
mendukung partisipasi dalam
kompeten. (D,W)
pengumpulan database
eksternal.
b) Hasil analisis digunakan
untuk membuat rekomendasi
2 tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
c) Memiliki bukti analisis data
(D,W)
dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari
3 program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
d) Memiliki bukti hasil analisis

berupa informasi INM dan e-
4 report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan
sesuai peraturan yang berlaku.
(D)
e) Terdapat proses
pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang
5
setara, dengan praktik terbaik
(best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang
objektik (D,W)
f) Keamanan dan kerahasiaan
tetap dijaga saat berkontribusi
6 pada database eksternal.(D,W)
g) Telah menganalisis efisiensi

berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah
7 perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.(D,W)
Standar Staf dengan pengalaman, a) Data dikumpulkan, dianalisis,

PMKP 4.1 pengetahuan, dan keterampilan dan diubah menjadi informasi
yang bertugas mengumpulkan untuk mengidentifikasi peluang-
dan menganalisis data rumah 1 peluang untuk perbaikan.(D,W)
sakit secara sistematis.
b) Staf yang kompeten

melakukan proses pengukuran
2 menggunakan alat dan teknik
statistik.(D)
c) Hasil analisis data dilaporkan
kepada penanggung jawab
indikator mutu yang akan
3 melakukan perbaikan.(D)
Rumah sakit melakukan proses

validasi data terhadap indikator a) Rumah sakit telah
mutu yang diukur. Kebijakan melakukan validasi yang
validasi data : a) indikator mutu berbasis bukti meliputi poin a) –
baru; b) publikasi data ke luar RS; f) yang ada pada maksud dan
Standard c) ada perubahan & pengukuran tujuan.(D,W)
1
PMKP 5 data; d) perubaan hasil
pengukuran tanpa diketahui
sebabnya; e) terdapat perubahan
sumber data; f) perubahan subyek
data; g) bila akan dilaporkan ke
Direktur / Dewan Pengawas setiap
3 bulan b) Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas
validitas dan kualitas data serta
2 hasil yang dipublikasikan.(D,W)
a) Rumah sakit telah membuat
rencana perbaikan dan
melakukan uji coba
Rumah sakit mencapai menggunakan metode yang
Standar telah teruji dan menerapkannya
perbaikan mutu dan 1
PMKP 6 dipertahankan. untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.(D,W)
b) Tersedia kesinambungan
data mulai dari pengumpulan
2 data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat
dipertahankan.(D)
c) Memiliki bukti perubahan
regulasi atau perubahan proses
yang diperlukan untuk
3
mempertahankan perbaikan.
(D/R)
d) Keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan
4 laporan PMKP.(D)
Dilakukan evaluasi proses a) Rumah sakit melakukan

pelaksanaan standar pelayanan evaluasi clinical pathway sesuai
kedokteran di rumah sakit yang tercantum dalam maksud
Standar untuk menunjang pengukuran dan tujuan.(D)
mutu pelayanan klinis prioritas. 1
PMKP 7
b) Hasil evaluasi dapat

menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam
2 penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah
sakit.(D)
c) Rumah sakit telah

melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada
3 penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah
sakit.(D)
Rumah sakit mengembangkan
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP-
RS). Kejadian sentinel : a)
bunuh diri; b) kematian bulan cukup a) Direktur menetapkan
bulan yg tdk diantisipasi; c) bayi sistem pelaporan dan
dipulangkan ke orang tua yang salah; pembelajaran keselamatan
d) penculikan pasien; e) pasien pasien rumah sakit (SP2KP RS)
pulang / kabur tanpa izin f) reaksi
transfusi hemolitik; g) pemerkosaan, termasuk didalamnya definisi,
kekerasan yang kematian / cidera jenis insiden kselamatan
permanen/ cidera sementara pasien meliputi kejadian
berderajat berat terhadap pasien; h) sentinel (poin a –
pemerkosaan, kekerasan yang
kematian / cidera permanen/ cidera
o) dalam bagian maksud dan
sementara berderajat berat terhadap tujuan), KTD, KNC, KTC.
staf, klinisi, pengunjung, vendor ketika dan KPCS, mekanisme
Standar berada di RS; i) tindakan invasif, pelaporan dan analisisnya serta
1
PMKP 8 termasuk operasi salah sisi, salah pembelajarannya, (R,W)
prosedur; i) tertinggal benda asing dlm
tubuh pasien setelah tindakan invasif;
k) hiperbilirubinemia nenatal berat >30
mg/dL; l) fluoroskopi berkepanjangan
dengan dosis kumulatif >1.500 rad
pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi >25% melebihi
dosis radioterapi yg direncanakan; m)
kebakaran, lidah api atau asap atau
udara panas atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu periode
perawatan pasien; n) kematian ibu
intrapartum; o) morbiditas ibu derajat
berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit b) Komite/ Tim Penyelenggara
pasien atau kondisi lain yg mendasari) Mutu membentuk tim
terjadi pada pasien dan menyebabkan investigator sesegera mungkin
cidera permanen atau cidera untuk melakukan investigasi
sementera derajat berat 2
komprehensif/analisis akar
masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel
dalam kurun waktu tidak
melebihi
c) 45 (empat
Pimpinan puluh lima)
rumah sakit
hari.(R,D)
melakukan tindakan perbaikan
korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah
3 atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.(R/D)
d) Pimpinan rumah sakit

menetapkan proses untuk
menganalisis KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading biru
4
tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari.(R)
e) Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan perbaikan
korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah
5 atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.(R/D)
Data laporan insiden a) Proses pengumpulan data

keselamatan pasien selalu sesuai a) sampai h) dari
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan maksud dan tujuan, analisis,
Standar untuk memantau ketika muncul dan pelaporan diterapkan
1
PMKP 9 tren atau variasi yang tidak untuk memastikan akurasi data.
diinginkan. (R)
b) Analisis data mendalam

dilakukan ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang tak
2 diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.(D)
c) Data luaran (outcome)

dilaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari
3
program peningkatan mutu dan
a) Rumah sakit telah

melaksanakan pengukuran
budaya keselamatan pasien
Standar dengan survei budaya
pengukuran dan evaluasi 1
PMKP 10 budaya keselamatan pasien. keselamatan pasien setiap
tahun menggunakan metode
yang telah terbukti.(R,D,W)
b) Hasil pengukuran budaya

sebagai acuan dalam
menyusun program
2 peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.(D)
Komite/ Tim Penyelenggara a) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu memandu penerapan Mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di program manajemen risiko
Standar rumah sakit yang di tetapkan oleh Direktur
1
PMKP 11 (D)
b) Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu telah membuat daftar
2 risiko rumah sakit berdasarkan
daftar risiko unit-unit di rumah
sakit (D)
c) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu telah membuat profil risiko
3 dan rencana penanganan (D)
d) Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu telah membuat
pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan
4 representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam)
bulan (D)
e) Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu telah menyusun Program
manajemen risiko tingkat rumah
5 sakit untuk ditetapkan Direktur
(D)
) Komite/ Tim Penyelenggara

Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu
analisis secara proaktif
6 proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.(D,W)
TOTAL SKOR
a.telah dilakukan agregasi analisis data menggunakan metode dan tekhnik statistik terhadap semua indikayor mutu yg telah diuk
b.hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumbe
c.memiliki bukti analisa data dilaporkan kepada direktur dan representasi pemilik /pengawas sebagai bagian dari program PMK
Dokumen Pendukung SKOR Action
SK Direktur tentang Peningkatan Mutu

dan keselamatan pasien manajemen risiko
SK Direktur tentang pembentukan Komite

Mutu penyelenggara PMKP. Lampiran SK
Uraian Tugas
Komite penyelenggara mutu menyusun

program PMKPRS dan disahkan Dewan
Pengawas
ada dokumen tentang rapat antar komite
komite, pimpinanRS dan Kepala Unit per
Triwulan. Dokumen mulai dari undangan,
daftar hadir pelaksanaan, notulis, notulen.
Analisis identifikasi notulen, rekomendasi,
RTL
Ada dokumentasi rapat pemilihan

Indikator Mutu prioritas Tk RS dan Unit
Pelayanan. Dokumen lengkapi
SOP Koordinasi dan SOP Integrasi

kegiatan pengukuran serta melaksanakan
superisi ke unit pelayanan
Laporan insidenKeselamatan pasien

diintegrasikan dengan pengukuran budaya
keselamatan utk mendptkan solusiterbaik
SOP Pengrlolaan Data

Buat Profil iMP=RS dan IMP=Unit
SOP agregasi data menggunakan metode

teknik statistik======analisis
analisis ===rekomendasi===RTL==TL
PDCA ===hasilnya dilaporkan ke Direktur

dan Dewan Pengawas
hasil analisis, dilaporkan ke kementrian

Bukti keamanan dan kerahasiaan tetap
dijaga ( pasword dll)
KAK......analisis efisiensi biaya dan jenis

sumber biaya
SOP kelola data
SOP kelola Data dengan proses

pengukuran alat dan teknik statistik
ada bukti hasil analisis, dilaporkan ke

penanggung jawabindikator mutu yg
melakukan perbaikan
SOP Kelola Data
Bukti ada dokumen hasil validasi dan

kualitas data diketahui Pimpinan RS
sebelum dipublikasikan
ada dokumen tentang rencana perbaikan
dan melakukann uji cobe metode yg teruji
Buat langkah langkah mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan
Ada dokumen bukti perubahan regulasi

atau proses yg diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan
Hsailnya didokumentasikan
KAK ====evaluasi clnical pathway
hasil evaluasi menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan
ada dokumen rencana dan pelaksanaan

audit klinis dan audit medis
Ada SK tentang Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Keselamatan Pasien RS.
Pedoman berisi Defenisi, jenis insiden,
keselamatan pasien, KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporannya
SK Komite/Tim Penyelenggara mutu

bentuk Tim Investigator ====investigasi
komprehensif ===PDCA
TDD
Ada bukti dokumen Pimpinan RS
melakukan tindakan korektif dan
memantau efektifitasnya utk mencegah
atau mengurangiberulangnya kejadian
sentinel
SK Pimpinan RS tentang proses analisis

KTD, KNC,KTC,KPCS anatar 7 hr sd 14
hari
TDD
Ada bukti dokumen Pimpinan RS
melakukan tindakan korektif dan
memantau efektifitasnya utk mencegah
atau mengurangiberulangnya KTD,
KNC,KTC,KPCS
SK Direktur tentang pengumpulan data a

sd h, SOP Pengumpulan Data, analisis,
PDCA
hasil analisa data digunakan untuk

meningkatkan mutu
ada dokumen data luaran dilaporkan ke

pimpinan RS dan Dewan Pengawas
SK Direktur tentang budaya keselamatan

pasien, survey budaya keselamatan
pasien dilakukan satu tahun sekali ……
KAK
ada dokumen penyusunan program

budaya keselamatan pasien dasar hasil
pengukuran budaya
ad dokumen rencana kerja komite
memandu program manajemen risiko
ada dokumen daftar risiko rumah sakit

berdasarkan daftar risiko dari unit2
Ada profil risiko dan rencana penanganan

oleh Komite Mutu
pemantauan setiap 6
bulan…………….KAK …PDCA….lapor
direktur
dokumen penyusunan pemantauan lapaor

ke Direktur,,,,, KAK…PDCA
analisis FMEA memilih satu analisis

secara proaktif yg berisiko tinggi
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
ik terhadap semua indikayor mutu yg telah diukur oleh staf yang kompeten
serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
k /pengawas sebagai bagian dari program PMKP dan keselamagtan pasien
Standar Isi ID Elemen Penilaian
Standar Rumah sakit menetapkan proses a) Rumah sakit menetapkan regulasi
MRMIK 1 manajemen informasi untuk pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi memenuhi kebutuhan informasi sesuai
internal maupun eksternal. poin a) – g) yang terdapat dalam
RS mampu mengelola gambaran umum. (R)
informasi secara lebih efektif dalam
hal : a) mengidentifikasi kebutuhan
informasi & teknologi informasi; b)
mengembangkan sistem informasi
manajemen; c) menetapkan jenis
informasi dan cara memperoleh data
yg diperlukan; d) menganalisis data &
mengubahnya menjadi informasi; e)
menyebarkan & melaporkan data
serta informasi; f) melindungi 1
kerahasiaan, keamanan & integrasi
data informasi; g) mengintegrasikan
& menggunakan informasi utk
peningkatan kinerja
b) Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi kebutuhan
PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan
2 badan/individu dari luar rumah sakit.
(D)
c) Proses yang diterapkan sesuai

dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas layanan, ketersediaan
3 staf terlatih, sumber daya teknis, dan
sumber daya lainnya.(D)
d) Rumah sakit melakukan
pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah sakit
serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan
4 eksternal dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta
e) Apabila terdapat program penelitian

dan atau pendidikan Kesehatan di
rumah sakit, terdapat bukti bahwa
data dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset
5 telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.(D)
a) Terdapat bukti PPA, pimpinan

rumah sakit, kepala departemen, unit
Seluruh komponen dalam rumah sakit layanan dan staf telah dilatih tentang
termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, prinsip pengelolaan dan penggunaan
Standar sistem informasi sesuai dengan peran
kepala unit klinis/non klinis dan staf 1
MRMIK 2 dan tanggung jawab mereka.(D)
dilatih mengenai prinsip manajemen
dan penggunaan informasi.
b) Terdapat bukti bahwa data dan

informasi klinis serta non klinis
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
2 digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.(D,W)

untuk memastikan kerahasiaan,
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
Standar keamanan, privasi, integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan
1
MRMIK 2.1 informasi melalui proses untuk perundangan.(R)
mengelola dan mengontrol akses.
b) Rumah sakit menerapkan proses

pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan
2 informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien.(D,W)
c) Rumah sakit memantau kepatuhan
terhadap proses ini dan mengambil
tindakan ketika terjadi terjadi
3 pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data.(D)
a) Data dan informasi yang disimpan

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, terlindung dari kehilangan, pencurian,
Standar keamanan, privasi, integritas data dan kerusakan, dan penghancuran.(R,D)
1
MRMIK 2.2 informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol akses.
b) Rumah sakit menerapkan

pemantauan dan evaluasi terhadap
2 keamanan data dan informasi.(D,W)
c) Terdapat bukti rumah sakit telah

melakukan tindakan perbaikan untuk
meningkatkan keamanan data dan
3 informasi.(D,W)
a) Rumah sakit menerapkan
pengelolaan dokumen sesuai dengan
butir a) – h) dalam maksud dan tujuan.
(R)
Rumah Sakit menerapkan proses

pengelolaan dokumen, termasuk
kebijakan, pedoman, prosedur, dan
program kerja secara konsisten dan
seragam.
Komponen kunci dokumen pedoman
tata naskah : a) peninjauan &
persetujuan semua dokumen oleh
pihak yg berwenang sebelum
diterbitkan; b) proses & frekuensi
peninjauan dokumen serta
Standar
persetujuan berkelanjutan; c) 1
MRMIK 3
pengendalian utk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini
dan relevan yg tersedia; d) bagaimana
mengidentifikasi adanya perubahan
dalam dokumen; e) pemeliharaan
identitas & keterbacaan dokumen; f)
proses pengelolaan dokumen yg
berasal dari luar RS; g) penyimpanan
dokumen yg sudah tidak terpakai
(obsolete); h) identifikasi & pelacakan
semua dokumen yg beredar
b) Rumah sakit memiliki dan

menerapkan format yang seragam
untuk semua dokumen sejenis sesuai
2 dengan ketentuan rumah sakit.(D)
c) Rumah sakit telah memiliki

dokumen internal mencakup butir a)
Tingkat dokumen internal : a) – c) dalam maksud dan tujuan.(D,W)
dokumen tingkat pemilik/korporasi;
3
b) dokumen tingkat RS; c) dikumen
tingkat unit (klinis/non klinis
a) Terdapat bukti bahwa penyebaran

data dan informasi memenuhi
Kebutuhan data dan informasi dari kebutuhan internal dan eksternal
pihak dalam dan luar rumah sakit rumah sakit sesuai dengan yang
Standar dipenuhi secara tepat waktu dalam tercantum dalam maksud dan tujuan.
1 (D)
MRMIK 4 format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang
diinginkan.
b) Terdapat proses yang memastikan
bahwa data dan informasi yang
dibutuhkan untuk perawatan pasien
telah diterima tepat waktu dan sesuai
format yang seragam dan sesuai
2 dengan kebutuhan.(D)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis di rumah sakit.(R)
Standar
rekam medis terkait asuhan pasien 1
MRMIK 5
undangan.
b) Rumah sakit menetapkan unit
penyelenggara rekam medis dan 1
(satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.(R)
2
c) Rumah Sakit menerapkan

penyelenggaraan Rekam Medis yang
dilakukan sejak pasien masuk sampai
3 pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.(D,O)
d) Tersedia penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan baik kertas maupun
4 elektronik.(D,O)
a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien

memiliki rekam medik dengan satu
Setiap pasien memiliki rekam medis nomor RM sesuai sistem penomoran
yang terstandardalam format yang yang ditetapkan.(R,D,O,W)
Standar seragam dan selalu diperbaharui
1
MRMIK 6 (terkini) dan diisi sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
b) Rekam medis rawat jalan, rawat

inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang disusun dan
2 diisi sesuai ketetapan rumah sakit.(D)
c) Terdapat bukti bahwa formulir
rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan
3 kebutuhan dan secara periodik.
(D,O,W)
a) Terdapat bukti rekam medis pasien

telah berisi informasi yang sesuai
Rumah sakit menetapkan informasi dengan ketetapan rumah sakit dan
Standar
yang akan dimuat pada rekam medis 1 peraturan perundangan yang berlaku.
MRMIK 7
pasien. (R)
Rekam Medik memuat informasi yg
memadai utk : a) mengidentfikasi
pasien; b) mendukung diagnosis; c) b) Terdapat bukti rekam medis pasien
justifikasi / dasar pemberian mengandung informasi yang memadai
pengobatan; d) mendokumentasikan sesuai butir a) – f) pada maksud dan
2 tujuan.(D)
hasil pemeriksaan dan hasil
pengobatan; e) memuat ringkasan
pasien pulang (discharge summary); f)
meningkatkan
Setiap catatan kesinambungan
(entry) pada rekam
pelayanan di antara PPA a) PPA mencantumkan identitas secara
medis pasien mencantumkan jelas pada saat mengisi RM.(O,W)
Standar identitas Profesional Pemberi Asuhan
1
MRMIK 8 (PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis.
b) Tanggal dan waktu penulisan setiap
catatan dalam rekam medis pasien
2 dapat diidentifikasi.(O)
c) Terdapat prosedur koreksi penulisan

dalam pengisian RM elektronik dan
non elektronik.(R,D,O,W)
3
a) Telah dilakukan pemantauan

dan evaluasi terhadap penulisan
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis
4 pasien serta koreksi penulisan
catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di
rumah sakit.(D,W)
a) Penggunaan kode diagnosis, kode

Rumah sakit menggunakan kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai
Standar diagnosis, kode prosedur, dengan ketetapan rumah sakit.(R)
1
MRMIK 9 penggunaan simbol dan singkatan
baku yang seragam dan terstandar
b) Dilakukan evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit dan hasilnya
2 digunakan sebagai upaya tindak lanjut
untuk perbaikan.(D,W)
a) Rumah sakit menentukan otoritas

Rumah sakit menjamin keamanan, pengisian rekam medis termasuk isi
Standar kerahasiaan dan kepemilikan rekam 1
MRMIK 10 dan format rekam medis.(R,O,W)
medis serta privasi pasien.
b) Rumah Sakit menentukan hak akses

dalam pelepasan informasi rekam
medis(R,W)
2
c) Rumah sakit menjamin otentifikasi,

keamanan dan kerahasiaan data
rekam medis baik kertas maupun
elektronik sebagai bagian dari hak
3 pasien.(D,W)
a) Rumah sakit memiliki regulasi

jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis (kertas/elektronik), serta
data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur
Rumah sakit mengatur lama pemusnahannya sesuai dengan
Standar
penyimpanan rekam medis, data, dan 1 peraturan perundangan.(R)
MRMIK 11 informasi pasien.
b) Dokumen, data dan/informasi

terkait pasien dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dengan
2 prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.(D,W)
c) Dokumen, data dan/atau informasi
tertentu terkait pasien yang bernilai
guna, disimpan abadi (permanen)
3 sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
(D,W)
a) Rumah sakit menetapkan

Dalam upaya perbaikan kinerja, komite/tim rekam medis.(R)
Standar rumah sakit secara teratur melakukan
1
MRMIK 12 evaluasi atau pengkajian rekam
medis.
b) Komite/tim secara berkala

melakukan pengkajian rekam medis
pasien secara berkala setiap tahun dan
menggunakan sampel yang mewakili
(rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah
2 pulang).(D,W)
c) Fokus pengkajian paling sedikit

mencakup pada ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam
medis dan isi rekam medis sesuai
3 dengan peraturan perundangan.(D)
d) Hasil pengkajian yang dilakukan

oleh komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan.(D)
4
Rumah sakit menerapkan sistem a) Rumah sakit menetapkan regulasi

teknologi informasi kesehatan di tentang penyelenggaraan teknologi
Standar pelayanan kesehatan untuk informasi kesehatan (R)
1
MRMIK 13 mengelola data dan informasi klinis
serta non klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
b) Rumah sakit menerapkan SIMRS
sesuai dengan ketetapan dan
2 peraturan perundangan yang berlaku.
(D)
c) Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai
penyelenggara SIMRS dan dipimpim
3 oleh staf kompeten.(R)
d) Data serta informasi klinis dan non

klinis diintegrasikan sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung
4 pengambilan keputusan (D)
e) Rumah sakit telah menerapkan

proses untuk menilai efektifitas sistem
rekam medis elektronik dan
melakukan upaya perbaikan terkait
5 hasil penilaian yang ada. (D)
a) Terdapat prosedur yang harus

Rumah sakit mengembangkan, dilakukan jika terjadi waktu henti
memelihara, dan menguji program sistem data (down time) untuk
Standar untuk mengatasi waktu henti mengatasi masalah pelayanan.(R)
1
MRMIK 13.1 (downtime) dari sistem data, baik
yang terencana maupun yang tidak
terencana.
b) Staf dilatih dan memahami

perannya di dalam prosedur
penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana
2 maupun yang tidak terencana.(D)
c) Rumah sakit melakukan evaluasi

pasca terjadinya waktu henti sistem
data (down time) dan menggunakan
informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila
3 terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.(D)
TOTAL SKOR
ehatan (MRMIK)
SK Direktur tentang Pengelolaan Informasi a)
dan g)
Ada dokumen proses penglolaan informasi

utk kebutuhanPPA, unit2, pimpinan RS,
kepala departemen….SOP
proses sesuai ukuran RS

Pemantauan dan Evaluasi….. KAK… PDCA
untuk perbaikan informasi internal dan
eksternal


dokumen bukti data informasi klinis dan non

klinis diintergrasikan………utk ambil
keputusan
foto t4 penyimpanan data …….password
ada sk penunjukan staf utk bisa akses data

dan informasi
memantau kepatuhan…. KAK..PDCA
SK Direktur tentang pengamanan data dan

informasi………………SOP pengamanan data
dan informasi
Memantau dan evaluasi……KAK…..PDCA

SK Direktur tentang pengelolaan dokumen
dokumen bukti RS menerapkan format

seragam untuk semua dokumen
bukti dokumen internal
SOP tentang penyebaran data dan informasi

SOP tentang data dan informasi
SK Direktur tentang Rekam Medis
SK Direktur tentang penunjukan

penyelenggara RM 1 org mengelola RM
SOP…penyelenggaraan Rekam Medis
foto tempat penyimpanan RM
Ada SK Direktur tentang pengaturan RM satu

org satu RM dan no registrasi
evaluasi……KAK…..PDCA
foto copi RM yang telah terisi
TDd ……belum secara elektronik
Pemantauan dan Evaluasi….. KAK… PDCA

untuk perbaikan isi RM
ada bukti penggunaan kode diagnosis,

prosedure pakai ICD 10
SK Direktur tentang otoritas pengisian RM
SK Direktur tentang hak akses pelepasan

informasi RM
tempat penyimpanan RM untuk jaga

kerahasiaan
SK Direktur tentang masa berlaku RM
ada dokumentasi berita acara pemusnahan

data dan RM
ada bukti dokumen, data,informasi yg
bernilai guna disimpan abadi
SK Direktur tentang Komite/tim Rekam Medis
pengkajian…….KAK…..PDCA
SOP …..pengisian RM
hasil pengkajian dilaporkan ke Direktur
SK Direktur Penyelenggara tehnologi

informasi kesehatan
lampiran SK tentang penerapan SIMRS

SK Direktur tentang penunjukan penanggung
jawab SIMRS
ada dokumen data dan informasi klinis dan

non klis diintegrasikan
TDD ……belum secara elektronik
SK Direktur tentang prosedure waktu henti

sistem data
ada bukti staf telah dilatih, sertifikat
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Standar Isi ID
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim

PPI untuk melakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi kegiatan
PPI di rumah sakit serta
Standar PPI 1 menyediakan sumber daya untuk 1
mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Fokus standar PPI
meliputi : a) penyelenggaraan PPI di
RS; b) ICRA; c) program PPI; d) ICRA
konstruksi/renovasi; e) peningkatan
mutu
Standar PPI
1
1.1
2
Rumah sakit menyusun dan
menerapkan program PPI yang
terpadu dan menyeluruh untuk
Standar PPI 2 mencegah penularan infeksi terkait 1
pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap
tahun.
Rumah sakit melakukan pengkajian

proaktif setiap tahunnya sebagai
dasar penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah penularan
infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Program PPI
meliputi : a) kebersihan tangan; b)
penggunaan APD; c) kewaspadaan
transmisi dan penempatan pasien; d)
pengelolaan lonjakan pasien infeksi
airborne ketika ruang tekanan negatif
Standar PPI 3 1
tidak tersedia; e) kebersihan
lingkungan; f) pengelolaan linen; g)
pengelolaan peralatan utk perawatan
pasien dan alkes lainnya; h) etika
batuk; i) pengelolaan limbah hasil
pelayanan kesehatan; j) perlindungan
kesehatan petugas; k) lumbal punksi
dan penyuntikan yg aman; l)
penyediaan makanan; m) pengelolaan
kamar jenazah; n) bundles HAis o)
surveilans; p) edukasi / diklat
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

terkait peralatan medis dan/atau
Standar PPI. bahan medis habis pakai (BMHP)
1
4 dengan memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
2
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menetapkan proses untuk mengelola
peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai apabila
diizinkan. Ketentuan
tentang reuse alat medis meliputi :
a) alat & material yg dapat dipakai
kembali; b) jumlah maksimum
pemakaian ulang dari setiap alat
Standar PPI
secara spesifik; c) identifikasi 1
4.1
kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yg menandakan alat yg tdk
dpt dipakai; d) proses pembersihan
setiap alat yg segera dilakukan
sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yg jelas; e) pencantuman
identifikasi pasien pada BMHP utk
hemodialisis; f) pencatatan BMHP yg
reuse di rekam medis; g) evaluasi utk
menurunkan risiko infeksi BMHP yg
direuse
2
Rumah sakit mengidentifikasi dan

Standar PPI. menerapkan standar PPI yang diakui
1
5 untuk pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan

Standar PPI 6 linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan 1
peraturan perundang undangan
3
melalui pengelolaan limbah infeksius
sesuai peraturan perundang undangan
melalui
kegiatan : a) pengelolaan limbah
cairan tubuh infeksius; b) penanganan
Standar PPI.7 dan pembuangan darah serta 1
komponen darah; c) pemulasaraan
jenazah dan bedah mayat; d)
pengelolaan limbah cair; e) pelaporan
pajanan limbah infeksius
Rumah sakit menetapkan pengelolaan

Standar kamar mayat dan kamar bedah mayat
1
PPI.7.1 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit menetapkan pengelolaan

Standar PPI
limbah benda tajam dan jarum secara 1
7.2
aman.
2

terkait penyelenggaraan pelayanan
makanan. Regulasi pelayanan
makanan meliputi : a) pelayanan
makanan di RS mulai dari pengelolaan
bahan makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak serta alat makan
Standar PPI 8 untuk mengurangi risiko infeksi & 1
kontaminasi silang; b) standar
bangunan, faslitas dapur dan pantri
sesuai per-UU-an termasuk bila
makanan diambil dari luar RS
3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung. Regulasi
Standar PPI 9 1
pengendalian mekanis & teknis
fasilitas meliputi : a) sistem ventilasi
bertekanan positif; b) biological safety
cabinet; c) laminary flow hood; d)
termostat di lemari pendingin; e)
pemanas air utk sterilisasi piring & alat
dapur
Regulasi ICRA konstruksi : a)

identifikasi tipe/jenis konstruksi; b)
identifikasi kelompok risiko pasien; c)
matriks pengendalian infeksi; d) 2
proyek utk menetapkan kelas/tingkat
infeksi; e) tindak pengendalian infeksi;
f) pemantauan pelaksanaan
Standar PPI
1
10
3
4
Standar PPI
1
10.1
Kebersihan tangan menggunakan

Standar PPI sabun dan desinfektan adalah sarana
1
11 efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Sarung tangan, masker, pelindung

Standar PPI mata, serta alat pelindung diri lainnya
1
11.1 tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.
4
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu
Standar PPI dan Keselamatan Pasien) dengan
1
12 menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah
sakit.
Rumah sakit melakukan edukasi

tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, pasien, keluarga pasien,
serta petugas lainnya yang terlibat
Standar PPI dalam pelayanan pasien.
1
13 Program pelatihan PPI
meliputi : a) orientasi pegawai baru
(klinis/non klinis); b) staf klinis/PPA
secara berkala; c) staf non klinis; d)
pasien & keluarga; e) pengunjung
3
feksi (PPI)
Elemen Penilaian Dokumen Pendukung
a) Direktur rumah sakit telah menetapkan
regulasi PPI meliputi a - e pada gambaran
umum.(R)
SK Direktur tentang PPI
b) Direktur rumah sakit telah menetapkan

komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan SK Direktur tentang penetapan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.(R) Komite PPI
c) Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah SOP koordinasi pimpinanRS dan
sakit dan komite/tim PPI untuk Komite utk pelaksanaan program
melaksanakan program PPI sesuai dalam PPI
d) Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan dokumen tentang dukungan sumber
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas daya seperti…anggaran
pada maksud dan tujuan.(D,W) operasional, tenaga medis dll
a) Rumah sakit menetapkan perawat

PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN
SK Direktur tentang penunjukan
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai
perawat PPI/IPCN paruh waktu
ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
IPCLN
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit.(D,O) supervisi …..KAK>>.PDCA
a) Rumah sakit menetapkan kebijakan
Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas.(R) SK Pimpinan RS tentangKebijakan
program PPI
b) Rumah sakit melakukan evaluasi

pelaksanaan program PPI.(D) evaluasi…….KAK…..PDCA
a) Rumah sakit secara proaktif telah
melaksanakan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) – p) pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data tersebut untuk membuat
dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.(D,W)
ada dokumen tentang kajian risiko

pengendalian infeksi (ICRA)
hasilnya menentukan prioritas pada
program PPI
b) Rumah sakit telah melaksanakan

surveilans data secara periodik dan ada dokumen pelaksanaan
dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam surveilance
a) Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan.(R,D)
SK Direktur tentang Pengelolaan
Sterilisasi
b) Staf yang memroses peralatan medis
dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan Ada bukti hasil pelatihan staf
dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi pembersihan, disinfektan,
serta mendapat pengawasan.(D) sterilisasi….sertifikat
c) Metode pembersihan, desinfeksi, dan

sterilisasi dilakukan secara seragam di semua SK Direktur tentang metode
area di rumah sakit.(R,O,W) sterilisasi BMHP
d) Penyimpanan peralatan medis dan/atau
BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih
dan kering dan terlindungi dari debu, SOP ….sterilisasi BMHP
kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem.(D,O)
e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah
sakit harus dilakukan oleh lembaga yang
memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi TDD
undangan.(D)
a) Rumah sakit menetapkan peralatan medis
dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.(R)
b) Rumah sakit menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang LAMPIRAN sk TENTANG
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak PEMAKAIAN BMHP
layak digunakan ulang.(D,O)
c) Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP KAK
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.(D)
a) Rumah sakit menerapkan prosedur

pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI (R) SK dan SOP
b) Rumah sakit melaksanakan pembersihan

dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko Kajian ----ditentukan area risti
(D,W)
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
proses pembersihan dan disinfeksi Pemantaun ….KAK>>>.PDCA
lingkungan. (D,O)
a) Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai SK Pimpinan RS tentang pengelola
dengan peraturan perundang-undangan.(R) Loundry
b) Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada

pengelolaan linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian, SOP pengelolaan Loundry
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
(D,O)
c) Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh supervisi …..KAK>>.PDCA
pihak luar rumah sakit. (D,W)
a) Rumah sakit telah menerapkan
pengelolaan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) –
e) pada maksud dan tujuan.(R,D,O)
SK Direktur tentang pengelolaan

limbah RS dan SOP
b) Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi, alur pembuangan darah… di pantau
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak dan dievaluasi……KAK……PDCA
lanjutnya. (D,O,W)
c) Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan
pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya. SOP pajanan limbah infeksius
(D)
d) Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin SK Kerjasama pengelola Limbah
dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan dgn bukti sertifikasi kompetensi
perundang-undangan (D)
a) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat

sesuai dengan regulasi.(R,D,O) SK Direktur RS tentang
pemulasaran Jenazah
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan ada bukti kegiatan dikamar jenazah
peraturan perundang-undangan.(D,O,W) (dokumentasi)
c) Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta

tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI pemantauan evaluasi……
sesuai dengan peraturan perundang- KAK….PDCA
undangan.(D)
a) Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya ada bukti tempat dikumpul jarum
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.(D,O,W)
b) Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak Kontrak Kerjasama dgn perusahan
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai yg punya izin
dengan peraturan perundang- undangan.(D)
c) Ada bukti data dokumen limbah benda ada bukti data dokumen limbah
tajam dan jarum.(D) benda tajam
d) Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan Ada bukti superviisi pemantauan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh olehn IPCN thdp pengelolah benda
pihak luar rumah sakit (D) tajam
e) Ada bukti pelaksanaan pemantauan

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. pemantauan monitoring……
(D) KAK….PDCA
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.(D)
SK Direktur tentang pelayanan

makanan RS (a) dan b )
b) Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan

bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi foto tempat penyimpanan bahan
makanan sudah sesuai dengan peraturan makanan kering dan basah
perundang-undangan.(O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, foto
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.(D,O,W)
a) Rumah sakit menerapkan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e) pada maksud
dan tujuan.(R,D)
SK Direktur tentang pengendalian

mekanis dan tehnis
b) Rumah sakit menerapkan penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi
a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.(R) penerapan penilaian risiko
pengendalian infeksi
c) Rumah sakit telah melaksanakan penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan
regulasi.(D,W)
a) Rumah sakit menyediakan dan
menempatkan ruangan untuk pasien dengan
imunitas rendah (immunocompromised) SK Direktur tentang jumlah ruang
sesuai dengan peraturan perundang dan TT
undangan.(R,O)
b) Rumah sakit melaksanakan proses transfer
pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang- undangan termasuk di SK dan SOP
ruang gawat darurat dan ruang lainnya
(R,D,W)
c) Rumah sakit telah menempatkan pasien
infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan peraturan foto r isolasi
perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya.(R,O)
d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan
negatif dan penempatan pasien secara rutin. KAK
(D,W)
pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne.(R,D) SK DAN SOP
b) Rumah sakit menyediakan ruang isolasi

dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan FOTO
perundangan.(D)
c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit DOKUMEN
infeksi air borne.(D)
a) Rumah sakit telah menerapkan hand
hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau SK dan SOP
dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R,D,S)
b) Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk

sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan disinfeksi tangan. foto
(D,O)
c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai termasuk dokumen pelatihan
tenaga kontrak. (D,W)
a) Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus SK dan SOP dan
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatiahn ,memakainya
pelatihan cara memakainya. (R,D)
b) Alat pelindung diri sudah digunakan secara
tepat dan benar.(D,O) foto pakai apd
c) Ketersediaan alat pelindung diri sudah
cukup sesuai dengan regulasi.(D,O) data
d) Ada bukti pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada semua pegawai dokumentasi
termasuk tenaga kontrak.(D,W)
a) Ada regulasi sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu.(R)
b) Ada bukti pertemuan berkala antara

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan dokumentasi pertemuan
didokumentasikan. (D)
c) Ada bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga
bulan. (D)
a) Rumah sakit menetapkan program
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang
meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
SK tentang program pelatihan dan
edukasi PPI, lampirannya : a sd e
b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk

semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dokumen dan foto
dan praktik program PPI. (D)
c) Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk
pasien, keluarga, dan pengunjung (D) dokumen dan foto
TOTAL SKOR
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Skor Action
0
Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan dan pemantauan a) Rumah sakit memilki kerjasama resmi
Standar
pemilik pimpinan dalam kerja sama 1 rumah sakit dengan institusi pendidikan
PPK 1 penyelenggaraan pendidikan yang masih berlaku. (R)
kesehatan di rumah sakit.
b) Kerja sama antara rumah sakit dengan

2 institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi. (D)
c) Kriteria penerimaan peserta didik sesuai

3 dengan kapasitas RS harus dicantumkan
dalam perjanjian Kerjasama. (D)
d) Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan membuat
kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun
4
terhadap hasil evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
(D)
Pelaksanaan pelayanan dalam
pendidikan klinis yang
diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen, a) Rumah sakit menetapkan regulasi
koordinasi, dan prosedur yang jelas. tentang pengelolaan dan pengawasan
Standar
RS memiliki regulasi yg mengatur 1 pelaksanaan pendidikan klinis yang telah
PPK 2 : a) kapasitas penerimaan peserta didik disepakati bersama meliputi poin a) sampai
sesuai dengan kapasitas RS yg dicantumkan dengan c) pada maksud dan tujuan. (R)
dlm PKS; b) persyaratan kualifikasi
pendidik/dosen klinik; c) peserta pendidikan
klinis di RS yg dipertimbangkan berdasarkan
masa pendidikan & level kompetensi
b) Rumah sakit memiliki daftar lengkap

RS mempunyai dokumentasi yg paling 2 memuat nama semua peserta pendidikan
sedikit meliputi : a) surat keterangan peserta klinis yang saat ini ada di rumah sakit. (D)
c) Untuk setiap peserta pendidikan klinis
didik dari insitusi pendidikan; b) ijazah, STR
dan SIP; c) klasifikasi pendidikan; d) 3 terdapat dokumentasi yang meliputi poin a)
identifikasi kompetensi peserta pendidikan – e) pada maksud dan tujuan (D)
klinis; e) laporan pencapaian kompetensi a) Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
Tujuan dan sasaran program
pendidikan dengan staf pendidik klinis
pendidikan klinis di rumah sakit
untuk seluruh peserta dari setiap program
Standar disesuaikan dengan jumlah staf yang
1 pendidikan profesi yang disepakati oleh
PPK 3 memberikan pendidikan klinis, variasi
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dan jumlah pasien, teknologi, serta
dengan peraturan perundang-undangan.
fasilitas rumah sakit
(D)
b) Terdapat bukti perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
2 untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk menjamin
mutu dan keselamatan pasien. (D)
c) Terdapat bukti bahwa sarana
prasarana, teknologi, dan sumber daya lain
3
di rumah sakit tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik. (D)
Seluruh staf yang memberikan
a) Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
pendidikan klinis mempunyai
Standar memberikan pendidikan klinis dan
kompetensi sebagai pendidik klinis 1
PPK 4 dan mendapatkan kewenangan dari
penetapan penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit. (D)
institusi pendidikan dan rumah sakit.
b) Rumah sakit memiliki daftar staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis secara
2 lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit. (D)
c) Rumah sakit memiliki bukti staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis telah
3
mengikuti pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan. (D)
Rumah sakit memastikan pelaksanaan

a) Rumah sakit telah memiliki tingkat
pendidikan yang dijalankan untuk
Standar supervisi yang diperlukan oleh setiap
setiap jenis dan jenjang pendidikan 1
PPK 5 staf klinis di rumah sakit aman bagi
peserta pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan (R)
pasien dan peserta didik
b) Setiap peserta pendidikan klinis

2 mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya. (D,W)
c) Rumah sakit telah memiliki format
spesifik untuk mendokumentasikan proses
supervisi yang sesuai dengan kebijakan
3
rumah sakit, tujuan program pendidikan,
serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien. (D)
d) Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk memastikan
kepatuhan batasan kewenangan dan
4
proses supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
(D)
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi regulasi a) Rumah sakit menetapkan unit yang
Standar rumah sakit dan pelayanan yang bertanggung jawab untuk mengelola
1
PPK 6 diberikan berada dalam upaya pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
mempertahankan atau meningkatkan sakit. (R)
mutu dan keselamatan pasien
b) Rumah sakit menetapkan program
2
orientasi peserta pendidikan klinis. (R)
c) Rumah sakit telah memiliki bukti

3 pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis. (D)
d) Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik
4 diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit. (D)
e) Rumah sakit telah memantau dan
mengevaluasi bahwa pelaksanaan program
pendidikan kesehatan tidak menurunkan
5 mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien. (D)
f) Rumah sakit telah melakukan survei

mengenai kepuasan pasien terhadap
6 pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang- kurangnya sekali setahun. (D,W)
TOTAL
Dokumen
Fakta dan Analisis Rekomendasi Pendukung
Skor Action
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANA

Rumah sakit menetapkan regulasi akses dan
proses skrining baik pasien kesinambungan pelayanan (AKP)
rawat inap maupun rawat jalan meliputi poin a) – f) pada
untuk mengidentifikasi gambaran umum. (R)
pelayanan Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan misi
Standar serta sumber daya rumah sakit.
1
AKP 1
Fokus pada standar mencakup :
a) skrining pasien di RS; b)
registrasi & admisi di RS; c)
kesinambungan pelayanan; d)
transfer pasien internal; e)
pemulangan, rujukan & tindak
lanjut; f) transportasi
b) Rumah sakit telah

menerapkan proses skrining baik
2 di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi.
(R,D,W)
c) Ada proses untuk memberikan

hasil pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga kesehatan yang
kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab menentukan
3 apakah pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk. (D,O,W)
d) Bila kebutuhan pasien tidak

dapat dipenuhi sesuai misi dan
sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau
4 membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai
kebutuhannya. (D,O,W)
a) Proses triase dan pelayanan
Pasien dengan kebutuhan kegawatdaruratan telah
darurat, sangat mendesak, atau diterapkan oleh staf yang
Standar
yang membutuhkan pertolongan 1 kompeten dan bukti dokumen
AKP 1.1 segera diberikan prioritas untuk kompetensi dan kewenangan
pengkajian dan tindakan. klinisnya tersedia. (R,D,O,W)
b) Staf telah menggunakan

kriteria triase berbasis bukti untuk
2 memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya. (D,O,W)
c) Pasien darurat dinilai dan

distabilkan sesuai kapasitas
rumah sakit sebelum ditransfer
3 ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam
medik. (D,O)

Rumah sakit melakukan skrining melaksanakan skrining pasien
kebutuhan pasien saat admisi masuk rawat inap untuk
rawat inap untuk menetapkan menetapkan kebutuhan
Standar pelayanan preventif, paliatif,
pelayanan preventif, paliatif, 1
AKP 1.2 kuratif, rehabilitatif, pelayanan kuratif, dan rehabilitatif,
khusus/spesialistik atau pelayanan khusus/spesialistik
pelayanan intensif. atau pelayanan intensif. (D)
b) Rumah sakit telah menetapkan

kriteria masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan
parameter diagnostik dan atau
2 parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam
medik. (D,O)
c) Rumah sakit telah menerapkan

kriteria masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter
3 objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medik (D,O)
d) Staf yang kompeten dan
berwenang di unit pelayanan
khusus dan unit pelayanan
intensif terlibat dalam
4
penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya. (D,W)
a) Pasien dan atau keluarga

Rumah Sakit diberi informasi jika ada
mempertimbangkan kebutuhan penundaan dan atau
klinis pasien dan memberikan keterlambatan pelayanan beserta
informasi kepada pasien jika alasannya dan dicatat di rekam
Standar medis. (D)
terjadi penundaan dan 1
AKP 1.3 kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang
diagnostik.
b) Pasien dan atau keluarga

diberi informasi tentang alternatif
2 yang tersedia sesuai kebutuhan
klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D)

Rumah Sakit menetapkan menerapkan proses penerimaan
proses penerimaan dan pasien meliputi poin a) – f) pada
pendaftaran pasien rawat inap, maksud dan tujuan. (R)
rawat jalan, dan pasien gawat
darurat.
Standar Proses tersebut antara lain
meliputi : a) pendaftaran pasien 1
AKP 2
IGD; b) penerimaan langsung
pasien IGD ke RI; c) admisi pasien
RI; d) pendaftaran pasien RJ; e)
observasi pasien; f) mengelola
pasien jika tidak tersedia tempat
tidur

menerapkan sistim pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun
2
secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya. (D)
c) Rumah sakit telah memberikan
informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan
3
serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
(D,O,W)
d) Saat diterima sebagai pasien

rawat inap, pasien dan keluarga
4 mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
(D,O,W)

melaksanakan pengelolaan alur
Rumah sakit menetapkan pasien untuk menghindari
proses untuk mengelola alur penumpukan. mencakup poin a)
pasien di seluruh area rumah – g) pada maksud dan tujuan.
sakit. (D,W)
Komponen pengelolaan alur
pasien meliputi : a) ketersediaan
TT di tempat
sementara/intermediate sebelum
mendapatkan TT di RI; b)
perencanaan fasilitas, peralatan,
utilitas, teknologi medis dan
kebutuhan lain utk mendukung
penempatan sementara pasien; c)
perencanaan tenaga utk
Standar memberikan asuhan pasien di 1
AKP 2.1 tempat sementara / transit termasuk
pasien yg diobservasi di IGD; d)
alur pelayanan pasien di tempat
sementara / transit; e) efisiensi
pelayanan non klinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada
pasien; f) memberikan asuhan
pasien yg sama kepada pasien yg
dirawat di tempat sementara /
transit / intermediate seperti kepada
pasien yg dirawat di ruang rawat
inap; g) akses pelayanan yg
bersifat mendukung seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual dsb
b) Manajer pelayanan pasien

(MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap
2 pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
c) Rumah sakit telah melakukan
evaluasi terhadap pengelolaan
alur pasien secara berkala dan
3 melaksanakan upaya
perbaikannya. (D)
d) Ada sistem informasi tentang

ketersediaan tempat tidur secara
4 online kepada masyarakat. (D)
a) Para PPA telah memberikan

asuhan pasien secara
Rumah sakit memiliki proses terintegrasi berfokus pada pasien
untuk melaksanakan meliputi poin a) - f) pada maksud
kesinambungan pelayanan di dan tujuan. (R,D,O,W)
rumah sakit dan integrasi antara
profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager. Pelaksanaan
asuhan pasien secara
Standar terintegrasi fokus pada pasien 1
AKP 3 mencakup : a) keterlibatan &
pemberdayaan pasien & keluarga;
b) DPJP sebagai ketua tim asuhan
pasien oleh PPA; c) PPA bekerja
sebagai tim interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional; d)
perencanaan pemulangan pasien;
e) asuhan gizi terintegrasi; f)
manajer pelayanan pasien / case
manager
b) Ada penunjukkan MPP dengan

Tugas MPP : a) memfasilitasi uraian tugas meliputi poin a) - h)
pemenuhan kebutuhan pelayanan
pada maksud dan tujuan.
berfokus pasien; b)
mengoptimalkan terlaksananya (D,O,W)
pelayanan berfokus pasien; c)
mengoptimalkan proses
reimbursemen; d) asesmen utk 2
manajemen pelayanan pasien; e)
perencanaan utk manajemen
pelayanan pasien; f) komunikasi &
koordinasi; g) edukasi & advokasi;
h) kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien
c) Para profesional pemberi
Dokumen tugas PPA dan MPP : asuhan (PPA) dan manajer
Kesinambungan dan koordinasi
pelayanan di antara PPA, MPP,
pelayanan pasien (MPP) telah
Pimpinan Unit dan Staf lain sesuai melaksanakan kesinambungan
dng regulasi RS di beberapa dan koordinasi pelayanan
tempat ; a) pelayanan darurat & meliputi poin a) - e) pada maksud
penerimaan rawat inap; b)
3 dan tujuan. (D,O,W)
pelayanan diagnostik & tindakan; c)
pelayanan bedah & non bedah; d)
pelayanan rawat jalan; e)
organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya.
d) Pencatatan perkembangan
pasien didokumentasikan para
4 PPA di formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT). (D,O)
a) Pencatatan di unit

intensif atau unit khusus
menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan
pasien dilakukan pada lembar
5
tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat
melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi
(CPPT). (D,O,W)
f) Perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi
diinformasikan kepada pasien
6 dan atau keluarga secara
berkala sesuai ketentuan Rumah
Sakit. (D,O)

bahwa setiap pasien memiliki
Rumah sakit menetapkan bahwa dokter penanggung jawab
setiap pasien harus memiliki pelayanan (DPJP) dan telah
Standar dokter penanggung jawab melakukan asuhan pasien secara
1 terkoordinasi dan terdokumentasi
AKP 3.1 pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada dalam rekam medis pasien.
pasien. (R,D,O,W)
b) Rumah sakit juga menetapkan
proses perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien
dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke
2 DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama. (D,O,W)
c) Bila dilaksanakan rawat

bersama ditetapkan DPJP utama
3 sebagai koordinator asuhan
pasien. (D,W)
Rumah sakit menetapkan menerapkan proses transfer
informasi tentang pasien pasien antar unit pelayanan di
Standar
disertakan pada proses transfer 1 dalam rumah sakit dilengkapi
AKP 4 internal antar unit di dalam dengan formulir transfer pasien.
rumah sakit. (R,D)
Formulir transfer internal b) Formulir transfer internal

meliputi : a) alasan admisi; b) meliputi poin a) - g) pada maksud
temuan signifikan; c) diagnosis; d) dan tujuan. (D,W)
prosedur yg telah dilakukan; e) 2
obat-obatan; f) perawatan lain yg
diterima pasien; g) kondisi pasien
saat mendaftar
kriteria pemulangan pasien
melaksanakan proses
sesuai dengan kondisi
pemulangan pasien dari rumah
Standar kesehatan dan kebutuhan
sakit berdasarkan kondisi 1
AKP 5 kesehatan pasien dan
pelayanan pasien beserta
edukasinya. (R)
kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan.
kemungkinan pasien diizinkan
keluar rumah sakit dalam jangka
2 waktu tertentu untuk keperluan
penting. (R)
c) Penyusunan rencana dan

instruksi pemulangan
didokumentasikan dalam rekam
3 medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
(D,O)
d) Tindak lanjut pemulangan
pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik
4
perorangan ataupun dimana
pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan. (D)

Ringkasan pasien pulang menetapkan Ringkasan pasien
(discharge summary) dibuat pulang meliputi a) – f) pada
untuk semua pasien rawat inap maksud dan tujuan. (R,D,O)
yang keluar dari rumah sakit.
Ringkasan pasien pulang
Standar meliputi ; a) indikasi pasien masuk
dirawat, diagnosis & komorbiditas; 1
AKP 5.1 b) temuan fisik penting dan temuan
lain; c) tindakan diagnostik &
prosedur terapi yg dikerjakan; d)
obat yg diberikan selama rawat
inap; e) kondisi pasien; f) instruksi
tindak lanjut
b) Rumah sakit memberikan

salinan ringkasan pasien pulang
2 kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di
dalam rekam medik. (D,O)
c) Formulir Ringkasan pasien

pulang dijelaskan kepada pasien
3 dan atau keluarga. (D,O)

proses untuk mengelola pasien
Rumah sakit menetapkan rawat jalan dan rawat inap yang
proses untuk mengelola dan menolak rencana asuhan medis
melakukan tindak lanjut pasien termasuk keluar rumah sakit
Standar atas permintaan sendiri dan
dan memberitahu staf rumah 1
AKP 5.2 sakit bahwa mereka berniat pasien yang menghendaki
keluar rumah sakit serta penghentian pengobatan. (R,D)
menolak rencana asuhan medis.
b) Ada bukti pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko
2 medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap. (D,O)
c) Pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetapi tetap
3 mengikuti proses pemulangan
pasien. (D,O,W)
d) Dokter keluarga (bila ada) atau
dokter yang memberi asuhan
4 berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi
tersebut.
e) Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit apakah permintaan
5 sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program
pengobatan. (D)
a) Ada regulasi yang mengatur

Rumah sakit menetapkan pasien rawat inap dan rawat jalan
Standar proses untuk mengelola pasien yang meninggalkan rumah sakit
1 tanpa pemberitahuan (melarikan
AKP 5.3 yang menolak rencana asuhan
medis yang melarikan diri. diri). (R)
b) Rumah sakit melakukan

identifikasi pasien menderita
2 penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
(D)
c) Rumah sakit melaporkan

kepada pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi pasien
3 yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D)
Pasien dirujuk ke fasilitas a) Ada regulasi tentang rujukan

pelayanan kesehatan lain sesuai dengan peraturan
berdasar atas kondisi pasien perundang-undangan. (R)
untuk memenuhi kebutuhan
Standar asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan 1
AKP 5.4
fasilitas kesehatan penerima
pasien.
b) Rujukan pasien dilakukan

sesuai dengan kebutuhan
2 kesinambungan asuhan pasien.
(D)
c) Rumah sakit yang merujuk
memastikan bahwa fasilitas
3 kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk. (D)
d) Ada kerjasama rumah sakit

yang merujuk dengan rumah
4 sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. (D)
a) Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam
Rumah sakit menetapkan pengelolaan rujukan termasuk
Standar proses rujukan untuk untuk memastikan pasien
1
AKP 5.5 memastikan pasien pindah diterima di rumah sakit rujukan
dengan aman. yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
b) Selama proses rujukan ada

staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang
2 selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)
c) Selama proses rujukan

tersedia obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
3 peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
(D,O,W)
d) Rumah sakit memiliki proses

serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima.
(D,O,W)
e) Pasien dan keluarga
dijelaskan apabila rujukan yang
5 dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. (D,O)
a) Dokumen rujukan berisi nama
Rumah sakit menetapkan dari fasilitas pelayanan
Standar regulasi untuk mengatur proses kesehatan yang menerima dan
1 nama orang yang menyetujui
AKP 5.6 rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien. menerima pasien. (D)
b) Dokumen rujukan berisi alasan

pasien dirujuk, memuat kondisi
2 pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
c) Dokumen rujukan juga
memuat prosedur dan intervensi
3 yang sudah dilakukan. (D)
d) Proses rujukan dievaluasi

4 dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (D)
Untuk pasien rawat jalan yang kriteria pasien rawat jalan dengan
membutuhkan asuhan yang asuhan yang kompleks atau yang
kompleks atau diagnosis yang diagnosisnya kompleks
kompleks dibuat catatan diperlukan Profil Ringkas Medis
tersendiri profil ringkas medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
Standar rawat jalan (PRMRJ) dan poin a-d dalam maksud tujuan.
tersedia untuk PPA. 1 (R)
AKP 5.7
PRMRJ
meliputi : a) identifikasi pasien; b)
identifikasi informasi yg dibutuhkan
DPJP; c) menentukan proses yg
digunakan; d) evaluasi hasil
implementasi proses
b) Rumah sakit memiliki proses

yang dapat dibuktikan bahwa
2 PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah di-review. (D,O,W)
c) Proses tersebut dievaluasi

3 para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien.
(D,W)
a) Rumah sakit memiliki

proses transportasi pasien
Rumah sakit menetapkan
sesuai dengan kebutuhannya
proses transportasi dalam
yang meliputi pengkajian
Standar merujuk, memindahkan atau
1 kebutuhan transportasi, SDM,
AKP 6 pemulangan, pasien rawat inap
obat, bahan medis habis pakai,
dan rawat jalan utk memenuhi
alat kesehatan, peralatan medis
kebutuhan pasien.
dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien. (R)
b) Bila rumah sakit memiliki

kendaraan transport sendiri, ada
bukti pemeliharan kendaraan
2 tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
c) bila rumah sakit bekerja sama
dengan jasa transport pasien
mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala
dari Rumah Sakit mengenai
3 kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi. (D)
d) Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan
oleh rumah sakit (staf yang
4 kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi. (D)
TOTAL SKOR
BUNGAN PELAYANAN
SK Pimpinan RS tentang akses dan

kesinambungan pelayanan AKP
ada dokumentasi proses skrening baik

didalam dan luar RS, SK Direktur,
SOP Skrining dalam dan SOP diluar
RS
proses ….. SOP tenaga terlatih

pemeriksaan diagnostik utk
menentukan apakah pasien diterima
atau dirujuk
Dokumentasi RS tdk dapat merawat

lanjut maka bukti dirujuk
SK Direktur ttg Pelaksanaan Triase di
IGD, Dokumentasi kewenangan klinis
dan kompetensi dan SOP
Pelaksanaan Triase
ada bukti dokumentasi prioritas pasien

dilayani sesuai kegawatannya
berdasarkan penilaian triase
SOP tentang pelayanan pasien yg

ditransfer
SOP skrining masuk pasien rawat inap
SOP skrining pulang pasien rawat inap
bukti masuk RS diterima dokter dan

pulang RS atas rekomendasi dokter
bukti dokumentasi rapat /pertemuan
staf yg berkompeten dari unit khusus
dan yan intensif menyusun kriteria
masuk dan keluar
ada bukti dokementasi di RM ttg

alasan penundaan
pengobatan/keterlambatan pelayanan
ada bukti dokementasi di RM ttg

informasi alternatifygb tersedia di RS
SK Direktur RS ttg proses penerimaan

dan pendaftaran pasien rawat inap, jalan
dan gawat darurat mulai pendaftaran
pasien IGD, penerimaan langsung dari
IGD kr RI, admisi pasien RI, pendaftaran
pasien RJ, observasi pasien dan
mengelola pasien jika tidak tersedia TT
SOP Pasien RJ dan RI secara online dan

dilakukan evaluasi TL
Data informasi ke pasien meliputi : a.
rencana asuhan, b, harapan hasil asuhan
dan c. perkiraan biaya
Ada dokumentasi tata cara /aturan

tantang Ruang Rawat Inap
SK Direktur pengelolaan alur pasien

lampiran Ketersediaan TT di RI,
perencanaan fasilitas utilitas, perencanaan
tenaga, , pelayanan elama transit di IGD,
efisiensi pelayanan non klis
Surat Tugas Direktur menugaskan MPP

bertanggungjawab pengaturan alur pasien
Evaluasi …… KAK
bukti ada alat dgn sistem informasi ttg

ketersediaan TT secara online
Keputusan Direktur tentang asuhan

pasien secara integritas, meliputi a sd f
Lampiran Surat Tugas MPP : a) memfasilitasi

pemenuhan kebutuhan pelayanan berfokus
pasien; b) mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pasien; c)
mengoptimalkan proses reimbursemen; d)
asesmen utk manajemen pelayanan pasien; e)
perencanaan utk manajemen pelayanan
pasien; f) komunikasi & koordinasi; g) edukasi
& advokasi; h) kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien
Kesinambungan dan koordinasi pelayanan di
antara PPA, MPP, Pimpinan Unit dan Staf lain
sesuai dng regulasi RS di beberapa tempat ;
a) pelayanan darurat & penerimaan rawat
inap; b) pelayanan diagnostik & tindakan; c)
pelayanan bedah & non bedah; d) pelayanan
rawat jalan; e) organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya.
ada bukti dokumentasi pencatatan pasien

oleh PPA di formulir CPPT
Dokumentasi pencatatan di unit

khusus dan pemantuan pasien khusus
menggunakan lembaran khusus oleh
DPJP
ada dokumentasi bukti ada komunikasi

ke keluarga pasien secara inegrasi.
……SOP Komunikasi
SK Direktur tentang kedudukan DPJP

SOP ttg DPJP
SOP
ada bukti dokumen proses transfer pasien

antar uniut pelayanan
Bentuk Formulir transfer internal meliputi :

a) alasan admisi; b) temuan signifikan; c)
diagnosis; d) prosedur yg telah dilakukan; e)
obat-obatan; f) perawatan lain yg diterima
pasien; g) kondisi pasien saat mendaftar
SK Direktur tentang kriteria pemulangan

pasien
SK Direktur tentang kriteria pasien

diizinkan keluar RS sementara krn ada
keperluan mendesak
ada dokumen bukti di RM perencanaan

dan instruksi pemulangan dalam RM dan
diberikan kpd pasien secara tertulis
SK Direktur tentang wajib membuat
ringkasan pasien pulang
SK Direktur tentang penolakan pasien

untuk RJ Dan RI atas permintaan sendiiri
ada dokumentasi/foto pemberian edukasi

risiko medis akibat asuhan medis
ada dokumen proses pemulangan pasien
atas permintaan sendiri
pengkajian utk mengetahui alasan pulang

paksa …….KAK
SK Direktur yg mengatur pasien RI dan RJ

meninggalkan RS tanpa pemberitahuan
SOP. Identifikasi pasien
ada bukti dokumentasi format pelaporan

ke pihak berwewenangttg indikasi peny
membahyakan
SK direktur btentang proses Rujukan

Pasien
dokumen syarat pasien dirujuk

bukti bahwa rujukan ke RS dengan
Kelas yg lebih diatas
bila ada MOU
Bukti bahwa petugas mempunyai

kompetensi dan sdh mengikuti pelatihan
(sertifikat)
bukti proses rujukan dicatat di rekam

medik
bukti pd proses rujukan pasien dilengkapi

dgn obat, BHP, peralatan medis
Surat Serah Terima Pasien dari yg

merujuk dan yg menerima
ada bukti komunikasi dengan keluarga

pasien proses rujukan….SOP Komunikasi
dan foto2
bukti dokumen Rujukan yg berisi nama

dan fasilitas kes yg menerima dan nama
petugas
b) Dokumen rujukan berisi alasan pasien

dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
c) Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan. (D)
Evaluasi kegiatan proses rujukan…. KAK
SK Direktur RS tentangpasien rawat jalan

dgn lampiran SK ..Kriteria RJ dgn asuhan
kompleks diperlukan PRMRJ point a sd d
sop tentang proses telusur pasien RJ
proses evaluasi utk memenuhi DPJP……

KAK
SK Direktur ttg proses transportasi

merujuk, memindahkan atau pemulangan
pasien inap dan RJ
Bukti anggaran pemeliharaan dan bukti

dari bengkel
bukti MOU, bila tdk ada TDD
foto standar mobil ambulance dan

perlengkapannya
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
a) Rumah sakit menerapkan regulasi hak
Rumah sakit menerapkan proses yang pasien dan keluarga sebagaimana
mendukung hak-hak pasien dan tercantum dalam poin a) – c) pada
keluarganya selama pasien gambaran umum dan peraturan perundang-
Standar mendapatkan pelayanan dan perawatan undangan. (R)
1
HPK 1 di rumah sakit.
Standar HPK berfokus
pada : a) HPK; b) proses permintaan
persetujuan; c) edukasi pasien & keluarga
b) Rumah sakit memiliki proses untuk

mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam
2
pengambilan keputusan terkait
perawatannya. (R,D,W)
c) Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
pasien, dalam menentukan informasi apa
3
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. (D,W)
d) Semua staff dilatih tentang proses dan

peran mereka dalam mendukung hak-hak
4 serta partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan. (D,W)
Rumah sakit berupaya mengurangi a) Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan

hambatan fisik, bahasa, budaya, dan serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan lainnya dalam mengakses hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
Standar dan memberikan layanan serta akses, proses penerimaan dan pelayanan
1
HPK 1.1 memberikan informasi dan edukasi perawatan. (D,O)
kepada pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami.
b) Informasi terkait aspek perawatan dan
tata laksana medis pasien diberikan dengan
2 cara dan bahasa yang dipahami pasien. (D)
c) Informasi mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam metode lain
3
dalam bahasa yang dipahami pasien.
(D,O,W)
a) Staf memberikan perawatan yang penuh

Rumah sakit memberikan pelayanan penghargaan dengan memerhatikan harkat
yang menghargai martabat pasien, dan martabat pasien. (R,D)
Standar menghormati nilai-nilai dan
1
HPK 1.2 kepercayaan pribadi pasien serta
menanggapi permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama dan spiritual.
b) Rumah sakit menghormati keyakinan

spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
2 yang dianut pasien. (R,D,O,W)
c) Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien

terhadap bimbingan rohani. (D,O,W)
3
a) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi

Rumah sakit menjaga privasi pasien
pasien selama perawatan dan pengobatan
dan kerahasiaan informasi dalam
di rumah sakit. (R,D)
perawatan, serta memberikan hak
Standar
kepada pasien untuk memperoleh 1
HPK 1.3 akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-undangan
yang berlaku.
b) Kerahasiaan informasi pasien dijaga
sesuai dengan peraturan perundangan.
2 (D,O,W)
c) Rumah sakit memiliki proses untuk

meminta persetujuan pasien terkait
3
pemberian informasi. (D)
d) Rumah sakit memiliki proses untuk

memberikan pasien akses terhadap
4
informasi kesehatan mereka. (D)
a) Rumah sakit menetapkan proses untuk

mencatat dan melindungi
Standar Rumah sakit melindungi harta benda pertanggungjawaban harta benda pasien.
1 (R)
HPK 1.4 pasien dari pencurian atau kehilangan.
b) Pasien mendapat informasi mengenai
tanggung jawab rumah sakit untuk
2 melindungi harta benda pribadi mereka.
(D,O,W)
a) Rumah sakit mengembangkan dan
Rumah sakit melindungi pasien dari menerapkan proses untuk melindungi
Standar serangan fisik dan verbal, dan populasi semua pasien dari serangan fisik dan
1
HPK 1.5 yang berisiko diidentifikasi serta verbal. (R)
dilindungi dari kerentanan.
b) Rumah sakit mengidentifikasi populasi

yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
2 mengalami serangan. (D)
c) Rumah sakit memantau area fasilitas

yang terisolasi dan terpencil. (D,O)
3
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk

Pasien dan keluarga pasien dilibatkan mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
dalam semua aspek perawatan dan tata berpartisipasi dalam proses asuhan dan
laksana medis melalui edukasi, dan dalam pengambilan keputusan. (R)
Standar
diberikan kesempatan untuk 1
HPK 2 berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya.
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk

memberikan edukasi kepada pasien dan
2 keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan
terapi yang diberikan. (D,O,W)
c) Pasien diberikan informasi mengenai hasil

asuhan dan tata laksana yang diharapkan.
3 (D,W)
d) Pasien diberikan informasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat
4 diantisipasi dari terapi dan perawatan.
(D,O,W)
e) Rumah sakit memfasilitasi permintaan

pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi
5 perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit. (R,D)
Rumah sakit memberikan informasi mengenai pemberian pelayanan resusitasi
kepada pasien dan keluarga mengenai dan penghentian terapi penunjang
hak dan kewajibannya untuk menolak kehidupan untuk pasien. (R,D)
Standar
atau menghentikan terapi, menolak 1
HPK 2.1 diberikan pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
b) Rumah sakit memberi informasi kepada

pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang dibuat
2
serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan. (D)

menghargai dan mendukung hak pasien
Rumah sakit mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
Standar untuk mendapat pengkajian dan tata nyeri. (R,D,O,W)
1
HPK 2.2 laksana nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan
2 pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat. (R,D)
a) Pasien diberikan informasi mengenai

Rumah sakit memberitahu pasien dan
proses untuk menyampaikan keluhan dan
keluarganya mengenai proses untuk
proses yang harus dilakukan pada saat
menerima dan menanggapi keluhan,
Standar terjadi konflik/perbedaan pendapat pada
tindakan rumah sakit bila terdapat 1
HPK 3 konflik/perbedaan pendapat di dalam
proses perawatan. (R,D)
asuhan pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses ini.
b) Keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan
2 oleh unit/petugas yang bertanggung jawab
melalui sebuah alur/proses spesifik. (D)
c) Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam

proses penyelesaian keluhan, konflik, dan
3 perbedaan pendapat. (D)
Rumah sakit menetapkan batasan yang bagaimana persetujuan umum
jelas untuk persetujuan umum yang didokumentasikan dalam rekam medis
Standar diperoleh pasien pada saat akan pasien. (R,D,O,W)
1
HPK 4 menjalani rawat inap atau didaftarkan
pertama kalinya sebagai pasien rawat
jalan.
b) Pasien dan keluarga diberikan informasi

mengenai pemeriksaan, tindakan dan
2 pengobatan yang memerlukan informed
consent. (D)
c) Pasien menerima informasi mengenai

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
3 berpartisipasi dalam proses perawatan. (D)
a) Rumah sakit menerapkan proses bagi

Persetujuan tindakan (informed pasien untuk mendapatkan informed
consent) pasien diperoleh melalui cara consent. (R)
Standar yang telah ditetapkan rumah sakit dan
1
HPK 4.1 dilaksanakan oleh petugas terlatih
dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien
b) Pemberian informed consent dilakukan

oleh staf yang kompeten dan diberikan
2 dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien. (D,O,W)
c) Rumah sakit memiliki daftar tindakan

invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan
yang memerlukaninformed consent. (D,O)
3

Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
Standar pemberian persetujuan oleh orang selain pasien sesuai peraturan perundangan
1 yang berlaku. (R,D,O)
HPK 4.2 lain, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
b) Rekam medis pasien mencantumkan

(satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan. (D,O)
2
TOTAL SKOR
SK Karumkit hak pasien dan keluarga
SOP pasien utk identifikasi yg mewakili

keluarga
Bukti kegiatan pelatihan dan sertifikat
KAK……..PDCA
dokumentasi penyampaian informasi terkait

aspek perawatan dan tata laksana medis
(bahan informasi dan foto)
brosur leaflet ttg hak dan kewajiban pasien,
foto papan informasi
SK Direktur tentang tata cara penghargaan

perawatan
ada jadwal bimbingan rohani utk semua agama
SOP tentang bimbingan rohani
SK Direktur tentang iaga rahasia pribadi

pasien
SOP jaga kerahasiaan informasi pasien
INFORMEDCONCERN
]\
SOP untuk akses pasien thd informasinya
SK Direktur TENTANG PERLINDUNGAN

HARTA BENDA PASIEN
SOP ttg penyampaian perlindungan harta
benda pasien
SK Direktur tentang perlindungan pasien
Identifikasi populasi yang memiliki risiko tingg

mengalami serangan
memantau area fsilitas yg terisolasi dan

terpencil ….KAK
SK Direktur INFORMED CONSEND DAN SOP
Proses penyampaian edukasi ke pasien dan

keluarganya ttg kondisi medis diagnosis dan
rencana perawatan dan terapi ( foto)
Dokumentasi penyampaian hasil asuhan dan

tata laksana diharapkan
Dokumentasi penyampaian ke pasien ttg

kemungkinan pengobatan tdk berhasil
SK Direktur ttg
SK Direktur tentang pemberian pelayanan
resusitasi
Dokumentasi RS memberi informasimengenai

hak mereka utk menghentikan terapi (dokumen
dan foto kegiatan)
SK Direktur tentang pengkajian dan

pengelolaan nyeri DAN SOP
SK Direktur tentang pengkajian dan

pengelolaan kebutuhan akhir hayat
SK Direktur tentang tata cara mengatasi konflik

proses perawatan DAN SPO
Kajian keluhan,konflik dan perbedaan pendapat

….KAK
dokumentasi proses keluarga dlm

penyelesaiankonflik (dokumen dan foto )
SK Direktur tentang persetujuan umum pasien
di dokumentasikan dalam rekam medis
dokumen wajib isi informed consent
dokumentasi penjelasan perawat ke pasien

(foto)
SK Direktur tentang infoment consent
dokumentasi staf memberikan tata cara

informed consent
lampiran SK Informed concent ttg tindakan

yang perlu informed concent
Pada lampiran SK Informed Concent ttg

pemberian infoned concent utk orang lain
Dokumentasi isis RM ttg beberpa org bisa isi

informed concent
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Standar Isi ID
Semua pasien yang dirawat di rumah
sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
Standar
kesehatannya melalui suatu proses 1
PP 1 pengkajian yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
Pengkajian awal berisi ; a) status fisik; b)

psiko-sosial-spiritual; c) ekonomi; d) riwayat
kesehatan pasie; e) riwayat alergi; f)
pengkajian nyeri; g) risiko jatuh; h)
pengkajian fungsional; i) risiko nutrisional; j)
2
kebutuhan edukasi; k) perencanaan
pemulangan pasien; l) riwayat penggunaan
obat
Kebutuhan medis dan keperawatan

Standar
pasien diidentifikasi berdasarkan 1
PP 1.1 pengkajian awal.
4
5
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi,

Standar skrining nyeri, kebutuhan fungsional
1
PP 1.2 termasuk risiko jatuh dan kebutuhan
khusus lainnya

awal yang telah dimodifikasi untuk
populasi khusus yang dirawat di rumah
sakit.
Pengkajian tambahan dilakukan antara
lain namun tidak terbatas untuk : a)
Standar neonatus; b) anak; c) remaja; d)
obstetri/maternitas; e) geriatri; f) sakit 1
PP 1.3 terminal; g) pasien dng nyeri kronik; h)
pasien dng gangguan emosional / pasien
psikiatrik; i) pasien kecanduan obat
terlarang/alkohol; j) korban kekerasan; k)
pasien dng penyakit infeksius; l) pasien yg
menerima kemoterapi / terapi radiasi; m)
pasien dng sistem imunologi terganggu
2
Standard ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu yang ditentukan untuk 1
PP 2 kemudian dibuat rencana asuhan
lanjutan.
Standar Pelayanan laboratorium tersedia untuk

memenuhi kebutuhan pasien sesuai 1
PP 3 peraturan perundangan.
Tanggung jawab Pimpinan Lab : a)

penyusun & evaluasi regulasi; b)
pengawasan pelaksanaan administrasi; c)
melaksanakan program PMI / PME &
Standar
mengintegrasikan program mutu lab dng 1
PP 3.1 program MFK serta PPI; d) monev semua
jenis pelayanan lab; e) mereviw dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan lab rujukan
2
Staf laboratorium mempunyai
Standar pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
1
PP 3.2 pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Rumah Sakit menetapkan kerangka

Standar
waktu penyelesaian pemeriksaan 1
PP 3.3 regular dan pemeriksaan segera (cito).
2
3
Rumah sakit memiliki prosedur

Standar pengelolaan semua reagensia esensial
1
PP 3.4 dan di evaluasi secara berkala
pelaksaksanaannya.
Rumah sakit memiliki prosedur untuk

cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan pembuangan
Standar spesimen.
Prosedur pelayanan lab meliputi ; a) 1
PP 3.5
permintaan pemeriksaan; b) pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen; c)
pengiriman, pembuangan, penyimpanan &
pengawetan spesimen; d) penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen
Rumah sakit menetapkan nilai normal

Standar
dan rentang nilai untuk interpretasi dan 1
PP 3.6 pelaporan hasil laboratorium klinis.
Rumah sakit melaksanakan prosedur

Standar
kendali mutu pelayanan laboratorium, di 1
PP 3.7 evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Standar Rumah sakit bekerjasama dengan

1
PP 3.8 laboratorium rujukan yang terakreditasi.
2
Rumah Sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggara pelayanan
Standar darah dan menjamin pelayanan yang
1
PP 3.9 diberikan sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan standar
pelayanan.
Pelayanan radiologi klinik menetapkan

Standar
regulasi pelayanan radiologi klinis di 1
PP 4 rumah sakit.
Rumah Sakit menetapkan seorang yang

Standar
kompeten dan berwenang, bertanggung 1
PP 4.1 jawab mengelola pelayanan RIR.
Tanggung jawab Pimpinan Radiologi : a)

penyusun & evaluasi regulasi; b)
pengawasan pelaksanaan administrasi; c)
melaksanakan program PMI / PME &
mengintegrasikan program mutu lab dng 2
program MFK serta PPI; d) monev semua
jenis pelayanan RIR; e) mereviw dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan
Semua staf radiologi klinik mempunyai

Standar pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
1
PP 4.2 pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
2
Rumah sakit menetapkan kerangka
Standar
waktu penyelesaian pemeriksaan 1
PP 4.3 radiologi klinik regular dan cito.
Standar Film X-ray dan bahan lainnya tersedia

1
PP 4.4 secara teratur.
Standar Rumah sakit menetapkan program

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi 1
PP 4.5 dan didokumentasikan.
2
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat SK Direktur ttg Kajian awal dan ulang medis
inap dan rawat jalan. (R) tda : unit gawat darurat,RI, RJ
Lampiran SK :Pengkajian awal berisi ; a)

status fisik; b) psiko-sosial-spiritual; c) ekonomi;
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal d) riwayat kesehatan pasie; e) riwayat alergi; f)
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada pengkajian nyeri; g) risiko jatuh; h) pengkajian
maksud dan tujuan. (D,O) fungsional; i) risiko nutrisional; j) kebutuhan
edukasi; k) perencanaan pemulangan pasien; l)
riwayat penggunaan obat
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit. (D,O,W) Surat Tugas Staf PPA utk lakukan pengkajian
d) Perencanaanan pulang yang mencakup skrining

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal. (D,O,W)
a) Pengkajian awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
(D,O,W)
b) Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata
laksana dan pemantauan (D,O)
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik. (D,O)
d) Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
(D,O,W)
a) Pengkajian medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat
jalan rumah sakit harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian
ulang. (D)
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap
atau sebelum tindakan di unit rawat Jalan (D)
a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang. (R,D)
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

bagian dari pengkajian awal. (D,O)
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan pengkajian gizi. (D,O,W)
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan

fungsional termasuk risiko jatuh. (D,O,W)
a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan.
(R)
b) Rumah sakit telah melaksanakan

pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
(D,O)
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
(D,O,W)
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian

ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut. (D,O)
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
(D,O)
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit. (D,O)
pelayanan laboratorium di rumah sakit. (R)
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7

(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D)
a) Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan. (R)
5
a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi
telah memenuhi persyaratan kredensial. (D)
b) Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial. (D)
a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito. (R)
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
(D)
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D)
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan. (D)
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
(D,O,W)
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen. (D,W)
a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
poin a) - d) pada maksud dan tujuan. (R)
b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. (D)
a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R,D,W)
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin. (D,O,W)
a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
akreditasi laboratorium rujukan yang masih
berlaku. (D,O,W)
b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak. (D,W)
a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit. (R,D)
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah

tanggung jawab seorang staf yang kompeten.
(D,W)
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit (D,W)
d) Rumah sakit menerapkan proses

persetujuan tindakan pasien untuk pemberian
darah dan produk darah. (D,O,W)
a) Rumah Sakit menetapkan dan

melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik. (R)
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D)
a) Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan. (R,D)
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
a) Staf radiologi klinik yang membuat

interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial (D)
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial. (D)
a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. (R)
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
(D,W)
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

pelayanan radiologi rujukan. (D)
a) Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan. (R)
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
(D)
a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI). (D)
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME). (D)
TOTAL SKOR
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Skor Action
0
a) Rumah sakit menetapkan
Pelayanan dan asuhan yang regulasi tentang Pelayanan dan
seragam diberikan untuk semua Asuhan Pasien (PAP) yang
pasien sesuai peraturan meliputi poin a) – e) dalam
perundang-undangan. Fokus gambaran umum. (R)
Standar PAP meliputi : a) pemberian
1
PAP 1 pelayanan yg seragam; b) pelayanan
pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi; c) pemberian
makanan dan terapi infus; d)
pengelolaan nyeri; e) pelayanan
menjelang akhir hayat
b) Asuhan yang seragam

Asuhan yg seragam meliputi ; a)
diberikan kepada setiap pasien
akses utk mendapatkan asuhan & meliputi poin a) – e) dalam
pengobatan tidak tergantung pada maksud dan tujuan (D,O,W)
kemampuan pasien utk membayar
atau sumber pembayaran; b) akses utk
mendapatkan asuhan & pengobatan
yg diberikan oleh PPA yg kompeten
selama 24 jam; c) kondisi pasien
menentukan sumber daya yg akan 2
dialokasikan utk memenuhi
kebutuhannya; d) pemberian asuhan
kpd pasien, sama di semua unit
pelayanan di RS; e) pasien yg
membutuhkan asuhan keperawatan yg
sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yg sama di semua unit
pelayanan di RS
a) Rumah sakit telah melakukan

Proses pelayanan dan asuhan pelayanan dan asuhan yang
Standar pasien yang terintegrasi serta terintegrasi serta terkoordinasi
1
PAP 1.1 terkoordinasi telah dilakukan sesuai kepada setiap pasien. (D,O,W)
instruksi.

menetapkan kewenangan
pemberian instruksi oleh PPA
yang kompeten, tata cara
2
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya. (D,O,W)
c) Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi
3 klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,O,W)
d) Prosedur dan tindakan telah

dilakukan sesuai instruksi dan
PPA yang memberikan instruksi,
alasan dilakukan prosedur atau
4 tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien (D,O,W)
e) Pasien yang menjalani

tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan telah dilakukan pengkajian
5 dan didokumentasikan dalam
rekam medis. (D,O)
Rencana asuhan individual setiap a) PPA telah membuat rencana

pasien dibuat dan asuhan untuk setiap pasien
didokumentasikan setelah diterima sebagai pasien
Standar rawat inap dalam waktu 24 jam
1
PAP 1.2 berdasarkan hasil pengkajian
awal. (D,O)
b) Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta
2 didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA. (D,O)
c) Instruksi berdasarkan rencana

asuhan dibuat oleh PPA yang
kompeten dan berwenang,
dengan cara yang seragam, dan
3
didokumentasikan di CPPT.
(D,O)
d) Rencana asuhan pasien

dibuat dengan membuat sasaran
4 yang terukur dan di
dokumentasikan. (D,O)
e) DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara
5
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan. (D,O)
a) Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung
Rumah sakit menetapkan pasien jawabnya untuk memberikan
risiko tinggi dan pelayanan risiko pelayanan pada pasien berisiko
tinggi sesuai dengan kemampuan, tinggi dan pelayanan berisiko
sumber daya dan sarana prasarana tinggi meliputi a) - c) dalam
yang dimiliki. Tanggung jawab maksud dan tujuan. (R,D,W)
Standar Pimpinan RS : a) mengidentifikasi
1
PAP 2 pasien & pelayanan yg dianggap
berisiko tinggi di RS; b) menetapkan
prosedur, PPK, CP dan rencana
perawatan secara kolaboratif; c)
melatih staf utk menerapkan prosedur,
PPK, CP & rencana perawatan tsb

memberikan pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi yang telah
diidentifikasi berdasarkan
2 populasi yaitu pasien anak,
pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud
dan tujuan. (D,O,W)
c) Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko tambahan
yang dapat mempengaruhi
3 pasien dan pelayanan risiko
tinggi (R,D,W)

menetapkan regulasi tentang
Rumah sakit memberikan
penyelenggaraan pelayanan
Standar pelayanan geriatri rawat jalan, geriatri di rumah sakit sesuai
rawat inap akut dan rawat inap 1
PAP 2.1 kronis sesuai dengan tingkat jenis dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana nya.
pelayanan.
(R)
menetapkan tim terpadu geriatri
dan telah menyelenggarakan
2 pelayanan sesuai tingkat jenis
layanan (R)

melaksanakan proses
3 pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
(D,W)
d) Ada pelaporan
4 penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W)
a) Ada program PKRS terkait
Rumah Sakit melakukan promosi Pelayanan Kesehatan Warga
dan edukasi sebagai bagian dari Lanjut usia di Masyarakat
Standar Pelayanan Kesehatan Warga Berbasis Rumah Sakit (Hospital
1
PAP 2.2 Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Based Community Geriatric
Rumah Sakit (Hospital Based Service). (R,D)
Community Geriatric Service).

memberikan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
2 Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(D,W)

melaksanakan kegiatan sesuai
program dan tersedia leaflet atau
3 alat bantu kegiatan (brosur,
leaflet, dan lain-lainnya). (D,O)

evaluasi dan membuat laporan
4 kegiatan pelayanan secara
berkala. (D)
menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan
Standar Rumah sakit menerapkan proses mendokumentasikannya di
pengenalan perubahan kondisi 1
PAP 2.3 pasien yang memburuk. dalam rekam medik pasien.
(R,D,O,W)
b) Rumah sakit memiliki bukti
2 PPA dilatih menggunakan EWS.
(D,W)
a) Pelayanan resusitasi tersedia
Standar Pelayanan resusitasi tersedia di dan diberikan selama 24 jam
1 setiap hari di seluruh area rumah
PAP 2.4 seluruh area rumah sakit.
sakit. (R,D)
b) Peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar dan lanjut
2 terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.
(D,O)
c) Di seluruh area rumah sakit,

bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti
3 jantung-paru dan bantuan hidup
lanjut diberikan kurang dari 5
menit. (D,W)
d) Staf diberi pelatihan

pelayanan bantuan hidup
4 dasar/lanjut sesuai dengan
ketentuan rumah sakit. (D,W,S)

Pelayanan darah dan produk darah penyelenggaraan pelayanan
Standar dilaksanakan sesuai dengan darah. (R)
1
PAP 2.5 panduan klinis serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
b) Panduan klinis dan prosedur

disusun dan diterapkan untuk
2 pelayanan darah serta produk
darah. (R)
c) Staf yang kompeten
bertanggungjawab terhadap
3 pelayanan darah di rumah sakit.
(D,W)
a) Berbagai pilihan makanan
Rumah sakit memberikan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai
Standar untuk pasien rawat inap dan terapi untuk kondisi, perawatan, dan
1 kebutuhan pasien tersedia dan
PAP 3 nutrisi terintegrasi untuk pasien
dengan risiko nutrisional. disediakan tepat waktu. (R,D,W)
b) Sebelum pasien rawat inap
diberi makanan, terdapat
instruksi pemberian makanan
dalam rekam medis pasien yang
2
didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien. (D,O)
c) Untuk makanan yang

disediakan keluarga, edukasi
diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan
3
penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi. (D,O,W)
d) Memiliki bukti pemberian

terapi gizi terintegrasi (rencana,
4 pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi. (D,O,W)
e) Pemantauan dan evaluasi

5 terapi gizi dicatat di rekam medis
pasien. (D,W)
a) Rumah sakit memiliki proses
Pasien mendapatkan pengelolaan untuk melakukan skrining,
nyeri yang efektif. pengkajian, dan tata laksana
Proses skrining / nyeri meliputi poin a) - e) pada
pengkajian / tata laksana maksud dan tujuan. (R)
pengelolaan nyeri : a) identifikasi rasa
nyeri di pengkajian awal & pengkajian
ulang; b) memberi informasi ke pasien
Standar bahwa rasa nyeri dpt merupakan
1
PAP 4 akibat dari terapi, prosedur atau
pemeriksaan; c) memberikan tata
laksana utk mengatasi rasa nyeri; d)
melakukan komunikasi & edukasi kpd
pasien & keluarga utk pengelolaan
nyeri; e) memberikan edukasi ke
seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
b) Informasi mengenai
kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan
kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan
2 terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa
nyeri. (D,O,W)
c) Pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan
3 latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut. (D,O,W)
d) Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
4 melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri. (D)

pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat
Rumah sakit memberikan asuhan dilakukan pengkajian ulang
pasien menjelang akhir kehidupan sampai pasien yang memasuki
dengan memperhatikan kebutuhan fase akhir kehidupannya, dengan
pasien dan keluarga, memperhatikan poin 1) – 9)
mengoptimalkan kenyamanan dan pada maksud dan tujuan.
martabat pasien, serta (R,D,O,W)
mendokumentasikan dalam rekam
medis. Pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan : 1)
Standar manajemen gejala dan respon pasien;
1
PAP 5 2) faktor yg mempengaruhi gejala fisik;
3) orientasi spiritual pasien & keluarga;
4) keprihatinan spiritual pasien &
keluarga; 5) status psikososial pasien
& keluarga; 6) kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan utk pasien &
keluarga; 7) kebutuhan alternatif
layanan atau tingkat layanan; 8) faktor
risiko bagi yg ditinggalkan; 9) pasien &
keluarga dilibatkan dlm pengambilan
keputusan asuhan
b) Asuhan menjelang akhir

kehidupan ditujukan terhadap
kebutuhan psikososial,
2 emosional, kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
(D,O,W)
TOTAL SKOR
SK Direktur ttg PPA mencakup meliputi : a)

pemberian pelayanan yg seragam; b) pelayanan
pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan
risiko tinggi; c) pemberian makanan dan terapi
infus; d) pengelolaan nyeri; e) pelayanan
menjelang akhir hayat
Lampiran SK PAP : asuhan yg seragam

meliputi a…sd…e
SK Direktur ttg Kewenangan PPA tata cara

pemberian instruksi
Lampiran SK PAP : syarat pemeriksaan Lab
dan diagnostik imajing harus berdasar indikasi
klinis
dokumentasi hasil instruksi PPA

didokumentasi dalam RM
Pengkajian pasien RJ menjalani tindakan

invasif didokumentasikan dalam RM --------
SOP / KAK
SOP ----rencana asuhanpasien stetrlah 24

jam
Evaluasi------- KAK
Format utk instruksi PPA dengan cara

seragam dan didokumentasikan di CPPT
Bukti rencana dengan sasaran terukur dan

didokumentasikan
Evaluasi DPJP-------KAK
SK Direktur RS tentang pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi . Tanggung
jawab Pimpinan RS : a) mengidentifikasi pasien
& pelayanan yg dianggap berisiko tinggi di RS; b)
menetapkan prosedur, PPK, CP dan rencana
perawatan secara kolaboratif; c) melatih staf utk
menerapkan prosedur, PPK, CP & rencana
perawatan tsb
SOP -----pelayanan pasien risiko tinggi
SOP -----identifikasi risiko tambahan
SK Direktur RS tentang pelayanan Geriatri

SK Direktur Tim Terpadu Geriatri dengan
lampiran jenis jenis pelayanan geriatri
Monev------KAK
Laporan pelaksanaan pelayanan Geriatri
SK Direktur tentang Program PKRS ----Yan

Kes lansia di masyaraakat
ada dokumentasi kegiatan edukasi pada

kelompom Lansia
dokumen kegiatan program lansia dilengkapi

brosur, leaflet dll
Evaluasi ---------KAK
dokumen bukti PPA pelatihan EWS
SK Direktur RS tentang pelayanan resusitasi
daftar alat medis resusitasi dan obat utk

bantuan hidup dasar
SOP --- penanganan bantuan hidup lanjut

kurang 5 menit
ada bukti anggaran dan kegiatan pelatihan

staf utk BHD
SK Direktur tentang Pelayanan Darah RS
Lampiran SK : Panduan Klinis dan prosedure

dan produk darah
Surat Tugas Direktur tt petugas yang

berkompeten
SK Direktur ttg Penyediaan makanan pasien

RI dengan nutrisi
dokumen instruksi pemberian makanan ada
dalam RM
ada dokumen kegiatan pemberian edukasi ttg

makanan pasien ke keluarga
susunan makanan terapi gisi terintegrasi
Monev------KAK ----PDCA catat di RM
SK Direktur RS tentang Tata Laksana

pengelolaan Nyeri lampiran: a) identifikasi
rasa nyeri di pengkajian awal & pengkajian ulang;
b) memberi informasi ke pasien bahwa rasa nyeri
dpt merupakan akibat dari terapi, prosedur atau
pemeriksaan; c) memberikan tata laksana utk
mengatasi rasa nyeri; d) melakukan komunikasi &
edukasi kpd pasien & keluarga utk pengelolaan
nyeri; e) memberikan edukasi ke seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Dokumen SOP tata laksana Nyeri utk pasien

menerima informasi
Dokumentasi tentang pelaksanaan edukasi
nyeri ke keluarga pasien
bukti pelatihan staf utk melakukan edukasi

(foto)
SK Direktur RS tentang Pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan : 1) manajemen
gejala dan respon pasien; 2) faktor yg
mempengaruhi gejala fisik; 3) orientasi spiritual
pasien & keluarga; 4) keprihatinan spiritual pasien
& keluarga; 5) status psikososial pasien &
keluarga; 6) kebutuhan bantuan atau penundaan
layanan utk pasien & keluarga; 7) kebutuhan
alternatif layanan atau tingkat layanan; 8) faktor
risiko bagi yg ditinggalkan; 9) pasien & keluarga
dilibatkan dlm pengambilan keputusan asuhan.
kegiatan ini dimasukkan dalam RM
SOP menjelang akhir kehidupan
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Standar Isi ID
Rumah sakit menerapkan pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
Standar kapasitas pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang berlaku. 1
PAB 1
Fokus standar PAB : a) pengorganisasian &
pengelolaan pelayanan sedasi & anestesi; b)
pelayanan sedasi; c) pelayanan anestesi; d)
pelayanan pembedahan
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

Standar pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
1
PAB 2 dalam adalah seorang dokter anastesi yang
kompeten.
Tanggung Jawab Pelayanan Anestesi, sedasi

moderat dan dalam : a) mengembangkan,
menerapkan & menjaga regulasi; b) melakukan
pengawasan administratif; c) melaksanakan 2
program pengendalian mutu yg dibutuhkan; d)
memantau & mengevaluasi pelayanan sedasi &
anestesi
3
Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit. Keseragaman
pelayanan sedasi moderat dan dalam meliputi
: a) area di RS tempat sedasi moderat & dalam
Standar dpt dilakukan; b) kualifikasi staf yg memberikan 1
PAB 3 sedasi; c) persetujuan medis utk prosedur
maupun sedasinya; d) perbedaan populasi anak,
dewasa, geriatri ataupun pertimbangan khusus
lainnya; e) peralatan medis & bahan yg
digunakan sesuai dng populasi yg diberikan
sedasi moderat & dalam; f) cara memantau
Tenaga medis yang kompeten dan

berwenang memberikan pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta melaksanakan
Standar pemantauan., dalam hal a) 1
PAB 3.1 teknik & berbagai cara sedasi; b) farmakologi
obat & penggunaan zat reversal; c) persyaratan
pemantauan pasien; d) bertindak jika ada
komplikasi
PPA yg bertanggung jawab melakukan

pemantauan harus kompeten dalam : a)
pemantauan yg diperlukan; b) bertindak jika ada 2
komplikasi; c) penggunaan zat rversal (antidot);
d) kriteria pemulihan
3
Rumah sakit menetapkan panduan praktik
klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan
dalam. PPA yg kompeten &
bertanggung jawab melakukan pengkajian
prasedasi meliputi : a) mengidentifikasi
Standar masalah saluran pernapasan yg dpt
mempengaruhi jenis sedasi yg digunakan; b) 1
PAB 3.2 mengevaluasi pasien thp risiko tindakan sedasi;
c) merencanakan jenis sedasi & tingkat
kedalaman sedasi yg diperlukan pasien; d)
pemberian sedasi secara aman; e)
menyimpulkan hasil temuan pemantauan pasien
selama prosedur sedasi dan pemulihan
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

Standar kompeten dan telah diberikan kewenangan
1
PAB 4 klinis pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
Standar
pasien dan keluarga atau orang yang dapat 1
PAB 5 membuat keputusan mewakili pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
2
Status fisiologis setiap pasien selama

Standar tindakan sedasi atau anestesi dipantau
sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) 1
PAB 6 dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Status pasca anestesi pasien dipantau dan

didokumentasikan, dan pasien
Standar dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
1
PAB. 6.1 pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku yang ditetapkan
rumah sakit.
Alternatif pemindahan pasien ; a) pasien

dipindahkan (atau pemantauan pemulihan
dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yg
kompeten; b) pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang 2
perawat atau penata anestesi yg kompeten; c)
pasien dipindahkan ke unit yg mampu
menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya
di ruang perawatan intensif
Standar Asuhan setiap pasien bedah direncanakan

berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat 1
PAB 7 dalam rekam medis pasien.
2
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan
Standar pembedahan didiskusikan dengan pasien
1
PAB 7.1 dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan.
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat

dalam laporan operasi dan digunakan untuk
menyusun rencana asuhan lanjutan.
Laporan anestesi memuat :
a) diagnosa pascaoperasi; b) nama dokter bedah
Standar & asistennya; c) prosedur operasi yg dilakukan & 1
PAB 7.2 rincian umum; d) ada & tidak ada komplikasi; e)
spesimen operais yg dikirim utk diperiksa; f)
jumlah darah yg hilang & jumlah yg masuk lewat
transfusi; g) no pendaftaran alatyg dipasang
(implan) (bila menggunakan); h) tgl, waktu &
tanda tangan dokter yg bertanggung jawab
Standar Rencana asuhan pascaoperasi disusun,

1
PAB. 7.3 ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
2
3
Perawatan bedah yang mencakup implantasi

Standar alat medis direncanakan dengan
1
PAB 7.4 pertimbangan khusus tentang bagaimana
memodifikasi proses dan prosedur standar
Kebijakan mencakup : a) pemilihan implan

berdasarkan per-UU-an; b) modifikasi surgical
safety checklist; c) kualifikasi & pelatihan staf dari
luar yg dibutuhkan utk pemasangan implan; d)
proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak
diharapkan terkait implan; e) proses pelaporan 2
malfungsi implan; f) pertimbangan pengendalian
infeksi yg khusus; g) instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi; h) kemampuan
penelusuran alat jika terjadi penarikan kembali
alat medis
4
h (PAB)
Elemen Penilaian Dokumen Pendukung Skor
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a) – c) pada
gambaran umum. (R)
SK Direktur RS tentang pelayanan anastesi dan
sedasi
b) Pelayanan anestesi dan sedasi yang

telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan SOP pelayanan anastesi dan sedasi
pasien. (D)
c) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia
selama 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) SK Direktur RS tentang pelayanan anastesi dan
hari sesuai dengan kebutuhan pasien. sedasi selama 24 jam per minggu
(R,D)
pelayanan anestesi dan sedasi secara ada dokumentasi pemberitahuan bahwa
seragam di seluruh area seusai regulasi pelayanan anastesi dan sedasi harus secara
yang ditetapkan. (D) seragam di RS

penanggung jawab pelayanan anestesi
dan sedasi adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten yang melaksanakan SK Penanggung jawab yan anastesi dan sedasi
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) adalah dokter anatesi
pada maksud dan tujuan. (D)
c) Bila memerlukan profesional pemberi

asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan anestesi dan
sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan ada dokumntasi pendelegasian wewenang dari
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab dokter pj anastesi dan sedasi kepada PPA diluar
pelayanan anastesi dan sedasi terhadap RS/TDD
PPA tersebut. (D,W)
a) Rumah sakit telah melaksanakan
pemberian sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua tempat di rumah
sakit sesuai dengan poin a) - f) pada
maksud dan tujuan. (R,D)
SK Direktur RS tentang pemberian Sedasi

Moderat
b) Peralatan dan perbekalan gawat darurat

tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta dipergunakan ada dokumentasi foto mengenai peralatan dan
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi perbekalan gawat darurat
pasien. (D,O)
c) PPA yang terlatih dan berpengalaman

dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu mendampingi dan SOP Pemberian Sedasi
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
(D)
a) Tenaga medis yang diberikan

kewenangan klinis memberikan sedasi bukti dokumentasi bahwa tenaga medis yg di beri
moderat dan dalam harus kompeten wewenang klinis harus kompeten dalam hal
dalam poin a) – d) pada maksud dan a) teknik & berbagai cara sedasi; b) farmakologi
tujuan. (D) obat & penggunaan zat reversal; c) persyaratan
pemantauan pasien; d) bertindak jika ada
komplikasi
b) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan PPA yg bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi pemantauan harus kompeten dalam : a)
moderat dan dalam harus kompeten pemantauan yg diperlukan; b) bertindak jika ada
meliputi poin a) – d) pada maksud dan komplikasi; c) penggunaan zat rversal (antidot); d)
tujuan. (D) kriteria pemulihan
c) Kompetensi semua PPA yang terlibat

dalam sedasi moderat dan dalam tercatat bukti sertifikat sedasi moderat ada dalm file
di file kepegawaian. (D) kepegawaian
pengkajian prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin a) – e) pada
maksud dan tujuan. (R,D,W)
b) Rumah sakit telah menerapakn

pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh Ada dokumen pemantauan selama sedasi
PPA yang kompeten dan di catat di rekam moderat
medik. (D,O)
c) Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan Ada dokumen keterangan kriteria pemulihan utk
atau siap untuk ditransfer/dipulangkan. identifikasi pasien pulih dan bisa pulang
(D,W)
a) Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan

untuk setiap pasien yang akan dilakukan
anestesi. (D,O,W) SOP Pengkajian pra anastesi
b) Pengkajian prainduksi telah dilakukan

secara terpisah untuk mengevaluasi ulang
pasien segera sebelum induksi anestesi. KAK pengkajian prainduksi sebelum induksi
(D,O,W)
c) Kedua pengkajian tersebut telah
dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan klinis bukti kedua engkajian telah dilakukan oleh PPA
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien. (D,O)

pemberian informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak yang akan
Bukti penjelasan petugas ke pasien dan
memberikan keputusan tentang jenis,
keluarganya ttg risiko, manfaat pasca tindakan
risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
sedasi atau anastesi
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
(D,O,W)
b) Pemberian informasi dilakukan oleh
dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam formulir Bukti informed concern oleh dokter anastesi ke
persetujuan tindakan anastesi/sedasi. paien atau keluarganya
(D,O)
a) Frekuensi dan jenis pemantauan selama

tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status praanestesi check list pemantauan mengenai frekuensi
pasien, anestesi yang digunakan, serta selama tindakan anastesi
prosedur pembedahan yang dilakukan.
(D,O)
b) Pemantauan status fisiologis pasien

sesuai dengan panduan praktik klinis ada dokumentasi dalm RM tentang pemantauan
(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam status fisiologi pasien oleh PPK
medis pasien. (D,O)
pemantauan pasien pascaanestesi baik di
ruang intensif maupun di ruang pemulihan ada bukti catatan pemantauan pasien pasca
dan didokumentasikan dalam rekam medis anastesi di ruang RR dlm RM
pasien. (D,O)
b) Pasien dipindahkan dari unit

pascaanestesi (atau pemantauan Alternatif pemindahan pasien ; a) pasien
pemulihan dihentikan) sesuai dengan dipindahkan (atau pemantauan pemulihan
kriteria baku yang ditetapkan dengan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yg
alternatif a) - c) pada maksud dan tujuan. kompeten; b) pasien dipindahkan (atau
(D,O) pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang
perawat atau penata anestesi yg kompeten; c)
pasien dipindahkan ke unit yg mampu
menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya
di ruang perawatan intensif
c) Waktu dimulai dan dihentikannya proses

pemulihan dicatat di dalam rekam medis ada bukti waktu mulai dan dihentikan pencatatan
pasien. (D,O,W) ada dlm RM

pengkajian prabedah pada pasien yang
akan dioperasi oleh dokter penanggung SK Direktur RS tentang penerapan pengkajian
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi pra bedah oleh DPJP
dimulai. (R,D,O)
b) Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan
hasil pengkajian prabedah dan hasil kajian ...........Diagnosis dan rencana
didokumentasikan di rekam medik. (D,O) tindakan operasi catat di RM
pemberian informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan dampak bukti dokumentasi pemberian informasi kepada
serta alternatif prosedur/teknik terkait pasien atau keluarganya ttg jenis, isiko, manfaat
dengan rencana operasi (termasuk atau persiapan darah
pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi
keputusan. (D,O,W)
b) Pemberian informasi dilakukan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir bukti diatas dilakukan oleh DPJP
persetujuan tindakan kedokteran. (D,O,W)
a) Laporan operasi memuat poin a) – h)

pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
bukti pembuatan laporan operasi dan
formular/template yang ditetapkan rumah
sakit. (D,O) digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan. Laporan
anestesi memuat : a) diagnosa
pascaoperasi; b) nama dokter bedah &
asistennya; c) prosedur operasi yg dilakukan
& rincian umum; d) ada & tidak ada
komplikasi; e) spesimen operais yg dikirim utk
diperiksa; f) jumlah darah yg hilang & jumlah
yg masuk lewat transfusi; g) no pendaftaran
alatyg dipasang (implan) (bila menggunakan);
h) tgl, waktu & tanda tangan dokter yg
bertanggung jawab
b) Laporan operasi telah tersedia segera

setelah operasi selesai dan sebelum bukti laporan operasi sudah selesai sebelum
pasien dipindah ke ruang lain untuk pasien pindah keruang lain
perawatan selanjutnya (D,O,W)
a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di
rekam medis pasien dalam waktu 24 jam Dokumentasi catatan pasca operasi ada dalam
oleh dokter penanggung jawab pelayanan RM oleh DPJP
(DPJP). (D,O,W)
b) Rencana asuhan pascaoperasi
termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar Dokumentasi catatan rencana asuhan medis ada
atas kebutuhan pasien. (D,O,W) dalam RM oleh DPJP
c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien. catatan rencana operasi berubah ada pengkajian
(D,O,W) ulang ........KAK
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis

alat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya. (D,W) proses identifikasi jenis alat
implan....................KAK
b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a)

– h) pada maksud dan tujuan. (R) Kebijakan dan praktikmencakup : a) pemilihan
implan berdasarkan per-UU-an; b) modifikasi surgical
safety checklist; c) kualifikasi & pelatihan staf dari luar
yg dibutuhkan utk pemasangan implan; d) proses
pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait
implan; e) proses pelaporan malfungsi implan; f)
pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus; g)
instruksi khusus kepada pasien setelah operasi; h)
kemampuan penelusuran alat jika terjadi penarikan
kembali alat medis
c) Rumah sakit mempunyai proses untuk

melacak implan medis yang telah SOP melacak implan medis yang telah digunakan
digunakan pasien. (D,W) pasien
d) Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah ada catatan tentang nama, alamat, no hp juntuk
menerima pemberitahuan adanya dihubungi
penarikan/recall suatu implan medis. (D,W)
TOTAL SKOR 0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Action
Standar Isi ID
Standar
PKPO 1 Sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dikelola untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai 1
undangan.

menerapkan formularium yang
Standar digunakan untuk peresepan/permintaan
1
PKPO 2 obat/instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia di
rumah sakit.
3
4

menerapkan regulasi penyimpanan
Standar sediaan farmasi dan BMHP disimpan
1
PKPO 3 dengan benar dan aman sesuai
peraturan perundang-undangan dan
standar profesi.

menerapkan regulasi pengelolaan obat
atau produk yang memerlukan
Standar penanganan khusus, misalnya obat dan
1
PKPO 3.1 bahan berbahaya, radioaktif, obat
penelitian, produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari program/donasi sesuai
peraturan perundang-undangan.
4
5

menerapkan regulasi pengelolaan obat,
dan BMHP untuk kondisi emergensi
yang disimpan di luar Instalasi Farmasi
Standar untuk memastikan selalu tersedia,
1
PKPO 3.2 dimonitor dan aman.

menerapkan regulasi penarikan kembali
Standar
(recall) dan pemusnahan sediaan 1
PKPO 3.3 farmasi, BMHP dan implan sesuai
peraturan perundang- undangan.
Standar Rumah sakit menetapkan dan

1
PKPO 4 menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
2
menerapkan regulasi
Standar
peresepan/permintaan obat dan 1
PKPO 4.1 BMHP/instruksi pengobatan sesuai

menerapkan regulasi dispensing
Standar
sediaan farmasi dan bahan medis habis 1
PKPO 5 pakai sesuai standar profesi dan
6
7

menerapkan regulasi pengkajian resep
Standar
dan telaah obat sesuai peraturan 1
PKPO 5.1 perundang-undangan dan standar
praktik profesi.

Standar
menerapkan regulasi pemberian obat 1
PKPO 6 sesuai peraturan perundang-undangan.

menerapkan regulasi penggunaan obat
Standar
yang dibawa pasien dari luar rumah 1
PKPO 6.1 sakit dan penggunaan obat oleh pasien
secara mandiri.
3
Standar Rumah sakit menerapkan pemantauan
1
PKPO 7 terapi obat secara kolaboratif

menerapkan proses pelaporan serta
Standar
tindak lanjut terhadap kesalahan obat 1
PKPO 7.1 (medication error) dan berupaya
menurunkan kejadiannya.

Standar program pengendalian resistansi
1
PKPO 8 antimikroba (PPRA) sesuai peraturan
perundang- undangan.
3
4
Rumah sakit mengembangkan dan

Standar menerapkan penggunaan antimikroba
1
PKPO 8.1 secara bijak berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba (PGA).
3
Penggunaan Obat (PKPO)
tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai dengan SK Direktur tentang Sistem Pelayanan Farmasi
peraturan perundang-undangan (R)
b) Rumah sakit memiliki bukti seluruh

apoteker memiliki izin dan kompeten, serta
telah melakukan supervisi pelayanan
kefarmasian dan memastikan kepatuhan Bukti fc ijazah apoteker RS
terhadap peraturan perundang- undangan.
(D)
c) Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem

pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap tahun. (D,W) Bukti dokumentasi Formularium RS
d) Rumah sakit memiliki sumber informasi

obat untuk semua staf yang terlibat dalam Bukti ada usulan kebutuhan farmasi dari semua
penggunaan obat. (D,O,W) unit pelayanan
a) Rumah sakit telah memiliki proses

penyusunan formularium rumah sakit secara
kolaboratif. (R,D)
SK Direktur RS tentang penetapan Formularium
Farmasi RS
b) Rumah sakit melakukan pemantauan

kepatuhan terhadap formularium baik dari Pemantauan/monitoring pemantauan
persediaan maupun penggunaannya. (D,W) formularium-------KAK
c) Rumah sakit melakukan evaluasi

terhadap formularium sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan informasi Evaluasi tahunan Formularium------KAK
tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
(D,W)
d) Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan
evaluasi terhadap perencanaan dan Evaluasi pelaksanaan dan perencanaan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. pengadaan sediaan farmasi dan BMHP ----KAK
(D,W)
e) Rumah sakit melakukan pengadaan
sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan
apoteker untuk memastikan proses berjalan Dokumentasi bukti pengadaan farmasi dan BMHP
sesuai peraturan perundang- undangan. diketahui oleh Apoteker
(D,W)
a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan

dengan benar dan aman dalam kondisi
yang sesuai untuk stabilitas produk, Dokumentasi bukti penyimpanan farmasi dan
termasuk yang disimpan di luar Instalasi BMHP tersimpan benar dan aman
Farmasi. (D,W)
b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan

dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan Tempat penyimpanan Narkotika dan psikoterapi
perundang- undangan. (D,W)
c) Rumah sakit melaksanakan supervisi

secara rutin oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan sediaan farmasi bukti kegiatan supervisi apoteker mengenai
dan BMHP dilakukan dengan benar dan sediaan farmasi dan BMHP
aman (D,W)
d) Obat dan zat kimia yang digunakan untuk

peracikan obat diberi label secara akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, bukti pemberian label peracikan, zat dan
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan kadarnya, EXP, peringatan khusus
khusus. (D,W)
a) Obat yang memerlukan penanganan

khusus dan bahan berbahaya dikelola
sesuai sifat dan risiko bahan. (D,O)
SOP pengelolaan obat khusus dan berbahaya
b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko

bahan radioaktif. (D,O) SOP pengelolaan Radioaktif
c) Obat penelitian dikelola sesuai protokol

penelitian. (D,O) SOP pengelolaan obat penelitian
d) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai

stabilitas produk. (D,O)
SOP pengelolaan produk nutrisi parenteral
e) Obat/BMHP dari program/donasi dikelola
sesuai peraturan perundang-undangan dan
SOP pengelolaan obat/BMHP dari Donasi
pedoman terkait. (D,W)
a) Obat dan BMHP untuk kondisi

emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
Farmasi termasuk di ambulans dikelola
secara seragam dalam hal penyimpanan,
pemantauan, penggantian karena SK Direktur tentang pengelolaan obat dan BMHP
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan diluar Instalasi Farmasi
dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
(D,O,W)
b) Rumah sakit menerapkan tata laksana

obat emergensi untuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
SOP tata laksana obar emergenci
(D,W)
a) Batas waktu obat dapat digunakan

(beyond use date) tercantum pada label
obat. (D)
Bukti BUD tertera d label obat
b) Rumah sakit memiliki sistem pelaporan

sediaan farmasi dan BMHP substandar
SK Direktur tentang laporan sediaan farmasi
(rusak). (R,D,W)
c) Rumah sakit menerapkan proses recall

obat, BMHP dan implan yang meliputi ada bukti dikontrak tentang recall obat, BMHP
identifikasi, penarikan, dan pengembalian melipti identifikasi, penarikan dan pengembalian
produk yang di-recall. (D,W) produk yg ditecall…..
d) Rumah sakit menerapkan proses

pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. SK Direktur tentang pemusnahan sediaan
(R,D) farmasi,
a) Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi

obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit SOP rekonsiliasi obat pasien masuk atau pindah
dan sebelum pasien pulang. (D,O) unit
b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan

di rekam medis. (D,O,W) hasil rekonsiliasi dimasukkan dlm RM
a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. (D)
bukti resep
b) Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi pengobatan yang
tidak lengkap dan tidak terbaca. (D,W) evaluasi tentang penulisan resep
c) Telah dilaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus seperti emergensi,
automatic stop order, tapering, (D) SOP kelola Resep Khusus
d) Daftar obat yang diresepkan tercatat

dalam rekam medis pasien dan menyertai Bukti dokumentasi obat yang diresepkan tercatat
pasien ketika dipindahkan/transfer. (D,O) di RM
e) Daftar obat pulang diserahkan kepada

pasien disertai edukasi penggunaannya. (D) Bukti dokumentasi penjelasan/edukasi ttg obat
pulang
a) Telah memiliki sistem distribusi dan

dispensing yang sama/seragam diterapkan
di rumah sakit sesuai peraturan perundang- SK Direktur tentang distribusi dan dispensing di
undangan. (R,D,O,W) RS
b) Staf yang melakukan dispensing sediaan

Surat Tugas Direktur utk staf kompeten
obat non steril kompeten. (D)
dispensing obat non steril kompeten
c) Staf yang melakukan dispensing sediaan
obat steril non sitostatika terlatih dan Surat Tugas Direktur utk staf kompeten
kompeten. (D,O,W) dispensing obat steril non sitostatika
d) Staf yang melakukan pencampuran

sitostatika terlatih dan kompeten (D) bukti telah ikut pelatihan dan sertifikat tenaga yg
melakukan pencapuran obat sitotatika
e) Tersedia fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian. (D) SOP fasilitas dispensing standar kefarmasian
f) Telah melaksanakan penyerahan obat

dalam bentuk yang siap diberikan untuk Bukti dokumentasi penyerahan obat ke pasien
pasien rawat inap. (D) rawat inap
g) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket
yang meliputi identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal dispensing dan
bukti dokumentasi obat diberikan label etiket
tanggal kedaluwarsa/beyond use date
(BUD). (D,O)
a) Telah melaksanakan pengkajian resep

yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang memadai. (D) Pengkajian resep --------KAK
b) Telah memiliki proses telaah obat

sebelum diserahkan. (D) SOP proses telaah obat sebelum diserahkan
a) Staf yang melakukan pemberian obat

kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan. (D,W) SK Direktur RS tentant tata cara pemberian obat
b) Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, SOP Verifikasi sebelum obat diberikan
dan waktu pemberian. (D,O)
c) Telah melaksanakan double checking

untuk obat high alert. (D,O) SOP Doubble checking
d) Pasien diberi informasi tentang obat yang

akan diberikan. (D,O,W) Bukti penjelasan kepada pasien sebelum onbat
diserahkan (foto)
a) Telah melakukan penilaian obat yang

dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Bukti telah dilakukan penilaian obat yang dibawa
(D,W)
dari luar RS (foto)
b) Telah melaksanakan edukasi kepada

pasien/keluarga jika obat akan digunakan bukti dokumenytasi ttg petugas memberi edukasi
secara mandiri. (D,W) ke pasien obat dipakai mandiri
c) Telah memantau pelaksanaan

penggunaan obat secara mandiri sesuai
edukasi. (D) Memantau pelaksanaan penggunaan obat ----
KAK
a) Telah melaksanakan pemantauan terapi
obat secara kolaboratif. (D,W) Memantau pelaksanaan terapi obat secara
kolaboratif ----KAK
b) Telah melaksanakan pemantauan dan

pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan Memantau pelaporan efek samping obat utk
penggunaan obat. (D,W) meningkatkan keamanan ----KAK
a) Rumah sakit telah memiliki regulasi

tentang medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman
dan meminimalkan risiko kesalahan
SK Direktur tentang Medication Safety
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (R)
b) Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang menjamin
laporan akurat dan tepat waktu yang
merupakan bagian program peningkatan Bentuk Laporan tentang kesalahan obat
mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
c) Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu
proses penggunaan obat. (D,O)
d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

kesalahan obat (medication error). (D,W) Bukti staf RS telah dilatih terkait kesalahan obat

tentang pengendalian resistansi antimikroba
sesuai dengan ketentuan peraturan SK Direktur RS tentang Pengendalian Resistensi
perundang-undangan. (R) Antimikroba

komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur
terkait sesuai regulasi yang akan mengelola
dan menyusun program pengendalian
SK Direktur RS tentang Komite/TIM PPRA
resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit. (D,W)
c) Rumah sakit telah melaksanakan

program kerja sesuai maksud dan tujuan.
Program kerja Tim/Komite PPRA
(D)
d) Rumah sakit telah melaksanakan
pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
sesuai maksud dan tujuan. (D,W) Monev kegioatan PPRA ------KAK
e) Memiliki telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara berkala dan
kepada Kementerian Kesehatan sesuai Laporan berkala ke Direktur dan kemenkes
peraturan perundang-undangan. (D)
a) Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan SK Direktur tentang penatagunaan antimikroba
peserta didik. (D)
b) Rumah sakit telah menyusun dan

mengembangkan panduan praktik klinis
(PPK), panduan penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
pedoman panduan praktik klinis penggunaan
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan
antimikroba
rumah sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba. (D)
c) Rumah sakit telah melaksanakan

pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk
mengetahui efektivitas indikator Monev mengetahui efektifitas indikator
keberhasilan program. (D) keberhasilan program
TOTAL
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Skor Action
0
a) Rumah sakit menetapkan regulasi
Rumah sakit menetapkan tim atau tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit
unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
(PKRS) dengan tugas dan tanggung (R)
Standar jawab sesuai peraturan perundangan. 1
KE 1 Standar KE ; a)
pengelolaan kegiatan PKBRS; b) proses
komunikasi antara RS dengan pasien &
keluarga
b) Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
2 kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
c) Tim atau unit PKRS menyusun program

kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
3 rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya. (D)
d) Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
4 menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan. (D,O)
Rumah sakit memberikan informasi a) Tersedia informasi untuk pasien dan

kepada pasien dan keluarga tentang keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
jenis asuhan dan pelayanan, serta yang disediakan oleh rumah sakit serta akses
Standar akses untuk mendapatkan pelayanan. untuk mendapatkan layanan tersebut.
1 Informasi dapat disampaikan secara
KE 2
langsung dan/atau tidak langsung. (O,W)
b) Rumah sakit menyampaikan informasi

kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain,
2 apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien. (D)
c) Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak
3 menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
(O,W)
a) Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

Rumah sakit melakukan pengkajian dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
terhadap kebutuhan edukasi setiap kemampuan dan kemauan belajar pasien
Standar
pasien, beserta kesiapan dan 1 dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
KE 3 kemampuan pasien untuk menerima pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
edukasi. rekam medis. (D,O)
b) Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum pemberian
2 edukasi dan dicatat di rekam medis. (D)
c) Terdapat bukti dilakukan pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar
3 pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi. (D)
a) Terdapat bukti bahwa edukasi yang

Edukasi tentang proses asuhan diberikan kepada pasien dan keluarga telah
disampaikan kepada pasien dan diberikan dengan cara dan bahasa yang
Standar
keluarga disesuaikan dengan tingkat 1 mudah dipahami. (D)
KE 4 pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan keluarga.
b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga

telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
2 pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan. (D,W)
a) Terdapat bukti edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang
3
aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah. (D,O,W)
a) Rumah sakit memiliki proses untuk
Metode edukasi dipilih dengan
memastikan bahwa pasien dan keluarganya
mempertimbangkan nilai yang dianut
memahami edukasi yang diberikan. (D,W)
serta preferensi pasien dan
Standar
keluarganya, untuk memungkinkan 1
KE 5 terjadinya interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga pasien dan
staf.
b) Proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
2 dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya. (D)
c) Materi edukasi untuk pasien dan keluarga

selalu tersedia dan diperbaharui secara
3 berkala. (D)
d) Informasi dan edukasi disampaikan

kepada pasien dan keluarga dengan
4 menggunakan format yang praktis dan
dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga. (D)
e) Rumah sakit menyediakan penerjemah

(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
5 kebutuhan pasien dan keluarga. (D,W)
a) Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

sumber yang ada di komunitas untuk
Dalam menunjang keberhasilan
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
Standar asuhan yang berkesinambungan,
1 dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien
KE 6 upaya promosi kesehatan harus
yang berkelanjutan. (D)
dilakukan berkelanjutan.
b) Rumah sakit telah memiliki jejaring di

2 komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan. (D)
c) Memiliki bukti telah disampaikan kepada

pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
3 dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
(D)
d) Terdapat bukti edukasi berkelanjutan

4 tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan. (D)
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

Standar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diberikan pelatihan dan terampil
mampu memberikan edukasi secara 1 melaksanakan komunikasi efektif. (D,W)
KE 7 efektif.
s
2
TOTAL SKOR
SK Direktur tentang tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan
tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
Standar KE ; a) pengelolaan kegiatan
PKBRS; b) proses komunikasi antara RS dengan pasien &
keluarga
Bukti dokumentasi tim PKRS memberi edukasi

kepada pasien (foto)
Program kegiatan Tim PKRS
Bukti dokumentasi tim PKRS memberi edukasi

kepada pasien (foto) menggunakan media format
yang telah ditetapkan
ada dokumentasi tentang jenis asuhan dan

pelayanan yg disediakan RS serta akses utk
mendapatkan pelayanan
ada bukti petrugas memberikan informasi altenatif

asuhan pelayanan bila RS tdk dpt memberikan
pelayanan yang dibutuhkan pasdien
SOP untuk mendapatkan informasi yg dibutuhkan
Kajian kemauan pasien dan keluarga untuk

kebutuhan pasien .......KAK (ada dlm RM)
ada bukti dokumentasi bahwa keluarga pasien

menolak edukasi
edukasiada dokumentasi tentang hail

pengkajian ........PPA membuat perncanaan utk
kebutuhan
bukti dokmentasi bahan edukasi dalam bahasa yg di

mengerti
dokumentasi
dokumentasi edukasi cara mencuci tangan ,

penggunaan obat yg aman,manajemen nyeri, asuah
lankutan dirumah
SOP untuk penyampaian edukasi
dokumentasi pemberian edukasi masukkan kedalam

RM
bukti dokumentasi edukasi selalu tersedia
bukti dokumentasi format edukasi dengan bahasa yg

baik dan benar
ada surat tugas untuk petugas penterjemah
KAK tentang sumber komunitas
Bukti jejaring rumah sakit dengan jejaring
bukti dokumentasi edukasi kepada pasien dan

keluarga oleh FKTP
bukti bahwa PPA telah dilatih dan terampil mutk

komnikasi efektif (sertifikat)
ada dokumentasi PPA memberikan edukasi efektif
kepasien dan keluarganya
0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Standar Isi ID
RS menerapkan proses untuk menjamin

ketepatan identifikasi pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien ;
Standar 1) Identifikasi pasien dng benar; 2) Komunikasi
efektif; 3) Keamanan obat-obatan yg harus 1
SKP 1 diwapadai; 4) Tepat sisi, tepat prosedur, tepat
pasien pembedahan; 5) risiko infeksi akibata
perawatan kesehatan; 6) risiko cidera pasien
akibat jatuh
Saat identifikasi pasien : a) melakukan tindakan

intervensi/terapi (misal pemberian obat,
pemberian darah/produk darah, terapi radiasi); b)
melakukan tindakan (misal memasang jalur
intravena atau hemodialisis); c) sebelum
tindakan diagnostik apa pun (misal mengambil
3
darah dan spesimen utk pemeriksaan lab) atau
sebelum melakukan katerisasi jantung maupun
tindakan radiologi diagnostik; d) menyajikan
makanan pasien
Rumah sakit menerapkan proses untuk

meningkatkan efektivitas komunikasi lisan
dan/atau telepon di antara para profesional
pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan
Standar hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses komunikasi saat 1
SKP 2
serah terima (hand over) .
2
Jenis serah terima : 1) antar PPA; 2) antar unit

perawatan yg berbeda di dalam RS; 3) dari 3
ruang perawatan ke unit layanan diagnostik

meningkatkan keamanan penggunaan obat
Standar
yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high 1
SKP 3 alert medication) termasuk obat Look - Alike
Sound Alike (LASA).

meningkatkan keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat
Standar
1
SKP 3.1
3
Rumah sakit menetapkan proses untuk
melaksanakan verifikasi pra opearsi,
penandaan lokasi operasi dan proses time-
Standar
out yang dilaksanakan sesaat sebelum 1
SKP 4 tindakan pembedahan/invasif dimulai serta
proses sign-out yang dilakukan setelah
tindakan selesai.
Standar Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan

(hand hygiene) untuk menurunkan risiko 1
SKP 5 infeksi terkait layanan kesehatan.

Standar
mengurangi risiko cedera pasien akibat 1
SKP 6 jatuh di rawat jalan.
2
Standar Rumah sakit menerapkan proses untuk

mengurangi risiko cedera pasien akibat 1
SKP 6.1 jatuh di rawat inap.
3
SKP).
1) Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
SK Direktur RS, tentang Sasaran Keselamatan
poin 1 – 6 pada gambaran umum. (R) Pasien meliputi; 1) Identifikasi pasien dng benar;
2) Komunikasi efektif; 3) Keamanan obat-obatan yg
harus diwapadai; 4) Tepat sisi, tepat prosedur, tepat
pasien pembedahan; 5) risiko infeksi akibata
perawatan kesehatan; 6) risiko cidera pasien akibat
jatuh
2) Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan SK Direktur RS tentang identifikasi pasien
identifikasi pasien dan sesuai dengan minimal 2 identitas
ketentuan rumah sakit. (R,W)
3) Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan. (D,O,W)
SOP tentang identifikasi minimal 2 jenis

identitas
4) Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
(D,O,W)
1) Rumah sakit telah menerapkan

komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke komputer
- membacakan - konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan SK Direktur RS komunikasi instruksi melalui
SBAR saat melaporkan kondisi pasien telepon
kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam
rekam medik. (R,D,W,S)
2) Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic melalui
telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” Bukti dokumentasi petugas menerima telepon
(writedown, read back, confirmation dan di dan mencatat instruksi (foto)
dokumentasikan dalam rekam medik. (D,W)
3) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah Bukti dokumentasi petugas menerima telepon
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan dan mencatat instruksi (foto)
tujuan. (D,O,W)
1) Rumah sakit menetapkan daftar obat

kewaspadaan tinggi SK Direktur RS tentang daftar obat kewaspaan
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound tinggi.... Dengan lampiran daftar obat
Alike (LASA). (R,D) kewaspadaan tinggi (high alert) dan Look alike
sound alike (LASA)
2) Rumah sakit menerapkan pengelolaan

obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) secara seragam di seluruh area SOP tentang pengelolaan high alert dan LASA
rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera (D,O,W)
3) Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
evaluasi tahunan obat Hihg Alert dan
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
LASA .........KAK
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional. (D,O,W)
1) Rumah sakit menerapkan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk bukti dokumentasi bahwa penyimpanan
mengurangi risiko dan cedera pada elektrolit kosentrat di luar Instalasi Farmasi
penggunaan elektrolit konsentrat. (D,O,W) (Foto)
2) Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam ada dokumentasi penyimpanan elektrolit
maksud dan tujuan. (D,O,W) kosentrat diluar instalasi farmasi
3) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, SK Direktur RS tentang protokol koreksi
hipofosfatemia. (R,D,O,W) hipokalemia, hipinatremia, hipofosfatemia
1) Rumah sakit telah melaksanakan proses
verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar tindakan
dan benar sisi. (R,D,O)
SK Drektur RS tentang verifikasi pra operasi
2) Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif. (R,D,O,W) SK Direktur RS tentang tanda seragam
identifikasi sisi operasi
3) Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan ada bukti dokumentasi kegiatan pembuatab sisi
operasi atau tindakan invasif dengan operasi oleh dokter operator ( Foto)
melibatkan pasien bila memungkinkan.
(D,O,W)
4) Rumah sakit telah menerapkan proses

Time-Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO
SK Direktur RS tentang Proses Time Out :
terkini pada tindakan operasi termasuk
menggunakan surgical check list dari WHO
tindakan medis invasif. (R,D,O,W)
1) Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
standar WHO terkini. (R,D,O,W,S) SK Direktur RS tentang kebersihan tangan
mengacu WHO terkini
2) Terdapat proses evaluasi terhadap

pelaksanaan program kebersihan tangan di
rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan KAK tentang program kebersihan tangan
program. (D,W)
1) Rumah sakit telah melaksanakan skrining

pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan SOP tentang skrining pasien rawat jalan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan kondisi diagnosis
rumah sakit (R,D,O,W)
2) Tindakan dan/atau intervensi dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
ada bukti dokumentasi kegiatan untu
jatuh dan hasil skrining serta intervensi
mengatasi risiko jatuh (foto@, stiker dll)
didokumentasikan. (D,O,W)
1) Rumah sakit telah melakukan pengkajian

risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
baik dewasa maupun anak menggunakan
metode pengkajian yang baku sesuai dengan SK Direktur RS tentang kajian risiko jatuh
ketentuan rumah sakit. (R,D,O,W)
2) Rumah sakit telah melaksanakan

pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan kondisi,
atau memang sudah mempunyai risiko jatuh SOP tentang risiko jatuh
dari hasil pengkajian. (D,O,W)
3) Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan. bukti dokumentasi intervensi mengurangi risiko
(D,O,W) jatuh
TOTAL SKOR 0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Action
Standar Isi ID
Standar
Prognas 1
Peningkatan Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24
1
Kesehatan Ibu jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
dan Bayi a.
Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan

Standar maka Rumah sakit melakukan pembinaan
1
Prognas 1.1 kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
Standar Rumah sakit melaksanakan program

Prognas 2 penanggulangan tuberkulosis.
Penurunan
Angka
1
Kesakitan
Tuberkulosis/TB
C
4
Standar
Prognas 2.1 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan 1
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

Standar tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko
1
Prognas 2.2 tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.
Standar
Prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
Penurunan
HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang- 1
Angka undangan.
Kesakitan
HIV/AIDS
4
5
Standar
Prognas 4
Penurunan Rumah Sakit melaksanakan program penurunan
1
Prevalensi prevalensi stunting dan wasting.
Stunting dan
Wasting
Standar
Prognas 4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan
jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di 1
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
Standar
Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan
Pelayanan
keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di
Keluarga 1
rumah sakit beserta pemantauan dan
Berencana evaluasinya.
Rumah Sakit
4
Standar Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
Prognas 5.1 penyelenggaraan pelayanan keluarga dan 1
kesehatan reproduksi.
3
1) Rumah sakit menetapkan regulasi SK Direktur tentang PONEK 24 jam
tentang pelaksanaan PONEK 24 jam. (R)
2) Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan

oleh rumah sakit dengan rincian tugas
dan tanggungjawabnya. (D)
SK Direktur RS tentang TIM Ponek lengkap uraian
tugas
3) Terdapat program kerja yang menjadi Program kerja Program Ponek RS
acuan dalam pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan. (D,W)
4) Terdapat bukti pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit. (D) ada bukti dokumentasi pelaksanaan PONEK RS
Monev program PONEK RS ............KAK
5) Program PONEK Rumah Sakit
dipantau dan dievaluasi secara rutin. (D)
1) Rumah sakit menetapkan program
pembinaan jejaring rujukan rumah sakit. SK Direktur RS tentang pembinaan jejaring
(R) Rujukan
2) Rumah sakit melakukan pembinaan ada bukti dokumentasi pembinaan jejaring secara
terhadap jejaring secara berkala. (D) berkala
3) Telah dilakukan evaluasi program

pembinaan jejaring rujukan. (D,W) Monev program pembinaan jejaring rujukan
1) Rumah sakit menerapkan regulasi SK Direktur RS tentang pelaksanaan TB
tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit (R)
2) Direktur menetapkan tim TB Paru SK Direktur RS tentang Tim Paru RS lampiran

Rumah sakit beserta program kerjanya. program kerja
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan promosi ada dokumentasi pelaksanaan promkes dan
kesehatan, surveilans dan upaya upaya pencegahan TBC
pencegahan tuberkulosis (D)
4) Tersedianya laporan pelaksanaan Ada laporan pelaksanaan promosi TBC
promosi Kesehatan. (D)
1) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan
yang memenuhi pedoman pencegahan bukti ruang polik RJ TBC yg memenuhi pedoman
dan pengendalian infeksi tuberkulosis. dan pengendalian infeksi tuberkulosis + foto
(D,O,W)
2) Bila rumah sakit memberikan bukti ruang polik RI TBC yg memenuhi pedoman
pelayanan rawat inap bagi pasien dan pengendalian infeksi tuberkulosis + foto
tuberkulosis paru dewasa maka rumah
sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.
(D,O,W)
3) Tersedia ruang pengambilan Ada bukti ruang pengambilan sputum (foto)

spesimen sputum yang memenuhi memenuhi pedoman pencegahan dan
pedoman pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi tuberkulosis
infeksi tuberkulosis. (D,O,W)
1) Rumah sakit telah menerapkan SOP Kepatuhan terhadap penduan klinis TBC
kepatuhan staf medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis. (D,W)
2) Rumah sakit merencanakan dan Bukti dokumentasi perencanaan pengadaan obat

mengadakan penyediaan Obat Anti TBC
Tuberkulosis. (D,O,W)
3) Rumah sakit melaksanakan ada dokumentasi pelayanan rujukan TB MDR
pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit
rujukan TB MDR). (D,W)
4) Rumah sakit melaksanakan Bukti pencatatan dan pelaporan kasus TB
pencatatan dan pelaporan kasus TB
Paru sesuai ketentuan. (D,O,W)
1) Rumah sakit telah melaksanakan SK Direktur RS penanggulangan HIV/AIDS
kebijakan program penanggulangan
HIV/AIDS sesuai ketentuan
perundangan. (R,D,W)
2) Rumah sakit telah menerapkan fungsi ada dokumentasi kasus rujukan HIV/AIDS
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
(D,W)
3) Rumah sakit melaksanakan Ada bukti dokumentasi pelayanan PITC dan
pelayanan PITC dan PMTC. (D,O) PMTC
4) Rumah sakit memberikan pelayanan Ada bukti pelayanan ODHA dengan faktor risiko
ODHA dengan faktor risiko IO. (D,W) IO
5) Rumah sakit merencanakan dan bukti perencanaan penyediaan ART
mengadakan penyediaan ART. (D,O,W)
6) Rumah sakit melakukan pemantauan MONEV ...................KAK

dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS. (D)
1) Rumah sakit telah menetapkan SK Direktur tentang program pelaksanaan
kebijakan tentang pelaksanaan program program gizi
gizi. (R)
2) Terdapat tim untuk program SK Direktur tentang TIM untuk penanganan

penurunan prevalensi stunting dan stunting dan wasting dan mempunyai Rncana
wasting di rumah sakit. (D,W) kerja penurunan prevalensi Stunting dan Wasting
di rumah sakit
3) Rumah sakit telah menetapkan sistem SK Direktur RS tentang sistem rujukan gangguan
rujukan untuk kasus gangguan gizi gizi yg perlu penanganan.
yang perlu penanganan lanjut. (D,O,W)
1) Rumah sakit membuktikan telah

melakukan pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta penguatan
ada dokumentasi tentang pendampingan
jejaring rujukan kepada rumah sakit
intervensi dan pengelolaan gisi. Serta bukti
kelas di bawahnya dan FKTP di
adanya sistem penguatan jejaring demgan FKTP
wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
(D)
2) Rumah sakit telah menerapkan sistem MONEV......... KAK

pemantauan dan evaluasi, bukti
pelaporan, dan analisis. (D,O)
1) Rumah sakit telah menetapkan
kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
(R,W)
SK Direktur tentang kebijakan dan pelaksanaan
PKBRS
2) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan SK Direktur tentang Tim PKBRS disertai Program
oleh direktur disertai program kerjanya. Kerjanya
(D,W)
3) Rumah sakit telah melaksanakan SOP tentang KB Pasca persalinan dan Pasca
program KB Pasca Persalinan dan Keguguran dan bukti pelaksanaan KB Pasca
Pasca Keguguran. (D,O,W) persalinan dan keguguran
4) Rumah sakit telah melakukan Monev pelaksanaan PKBRS ............KAK
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
PKBRS. (D,W)
1) Rumah sakit telah menyediakan alat
dan obat kontrasepsi dan sarana bukti adanya alat kontrsepsi di RS (daftar jenis
penunjang pelayanan KB. (D,O,W) dan alat kontrasepsi)
2) Rumah sakit menyediakan layanan Bukti dokumentasi Ruangan Konseling KB dan

konseling bagi peserta dan calon peserta jadwal konseling
program KB. (D,O,W)
3) Rumah sakit telah merancang dan Bukti dokumentasi Ruangan pelayanan KB yang
menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai (Foto)
memadai. (D)
TOTAL SKOR 0
TOTAL EP
EP yg dinilai
Ep tidak dinilai
NILAI AKHIR
Action

Master Scoring Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Scoring Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AREA TELUSUR BERDASARKAN KURIKULUM PELATIHAN

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAK

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 20

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).

Program Nasional (PROGNAS)

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAK

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 20

Program Nasional (PROGNAS)

Standar Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk 1

Standar Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana 1

Standar Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi 1

Standar Pimpinan rumah sakit merencanakan, 1

Standar Direktur dan Pimpinan rumah sakit 1

Standar Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab 1

Standar Pimpinan rumah sakit membuat keputusan 1

Standar Pimpinan rumah sakit mencari dan 1

Standar Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite 1

Tanggung Jawab Komite : a) Mendukung 2

Standar Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala 1

Standar Kepala unit layanan berpartisipasi dalam 1

Standar Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para 1

Standar Kerangka Kerja Pengelolaan Etik RS 1

; 5) Mendukung transparansi dlm melaporkan 3

Standar Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau 1

Standar Program manajemen risiko yang terintegrasi 1

Standar Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab 1

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi

Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat

c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan

a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap

b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan

c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling

b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite

a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam

a) Kepala unit kerja menyusun pedoman

e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan

b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran

c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan

b) Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit

a) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja

d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program

c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya

e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just

b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga