SURVEY PETUGAS UNTUK INDIKATOR PERILAKU KLINIS PUSKESMAS SIMPUR

Nama :
Unit :
No INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
BUDAYA MUTU DICONTRENG
1 Melayani pasien dengan ramah (salam, senyum,
sapa, sopan dan santun)
2 Atribut Lengkap
3 Kesesuaian
4 Ketepatan waktu
5 Kerapihan
No INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DICONTRENG
1 Survey pengetahuan petugas dalam cuci tangan
2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis sebelum memulai tindakan
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
4 Melakukan tindakan medis sesuai SOP
5 Pemakaian APD
6 Mencuci tangan atau hand sanitizer sebelum dan
sesudah memeriksa pasien

SURVEY PETUGAS UNTUK INDIKATOR PERILAKU KLINIS PUSKESMAS SIMPUR

Nama :
Unit :
No INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
BUDAYA MUTU DICONTRENG
1 Melayani pasien dengan ramah (salam, senyum,
sapa, sopan dan santun)
2 Atribut Lengkap
3 Kesesuaian
4 Ketepatan waktu
5 Kerapihan
No INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DICONTRENG
1 Survey pengetahuan petugas dalam cuci tangan
2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis sebelum memulai tindakan
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
4 Melakukan tindakan medis sesuai SOP
5 Pemakaian APD
6 Mencuci tangan atau hand sanitizer sebelum dan
sesudah memeriksa pasien