DATA SISWA

NAMA : RINI APRIANI

TEMPAT LAHIR : ULAK TEBERAU
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NAMA IBU : NURIMA
TANGGAL LAHIR : 28 NOVEMBER 1999
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : WNI
PROGRAM STUDI : PROFESI NERS
NIK : 1606064704990002
ASAL PTS/PTN/PRODI : ( DIISI HANYA UNTUK ALIH JENJANG )
NISN : ( WAJIB DIISI UNTUK MAHASISWA REGULER, KECUALI ALIH
JENJANG )
NPWP : JIKA PUNYA MOHON DIISI
TELP/HP : 08227819039
ALAMAT : SEKAYU KEC LAWANG WETAN DUSUN 1 DESA ULAK TEBERAU
RT : 000
RW : 000
DUSUN : DUSUN 1 DESA ULAK TEBERAU
KELURAHAN : ULAK TEBERAU
PENERIMA KPS(KARTU PRA SEJAHTERA : YA ATAU TDK
KECAMATAN : LAWANG WETAN
JENIS TINGGAL : KOST
ALAT TRANSPORTASI : JALAN KAKI
DATA ORTU
AYAH
NIK : 1606060101670005
NAMA : ROSIDIN
TGL.LAHIR : 01 JANUARI 1967
PENDIDIKAN : SMP
PEKERJAAN : PETANI
NO TELEPON/HP : 081368298723
PENGHASILAN :
IBU
NIK : 1606066601690001
NAMA : NURIMA
TGL.LAHIR : 26 JANUARI 1969
PENDIDIKAN : SMP
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA
NO. TELEPON/HP : 081367901771
PENGHASILAN :-

WALI
NIK : 1606060101670005
NAMA : ROSIDIN
TGL.LAHIR : 01 JANUARI 1967
PENDIDIKAN : SMP
PEKERJAAN : PETANI
NO.TELEPON/HP : 081368298723
PENGHASILAN :
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : RINI APRIANI
Nim :
Alamat : SEKAYU KEC LAWANG WETAN DUSUN 1 DESA ULAK TEBERAU
Agama : ISLAM
Program Studi : Profesi Ners

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data dan informasi yang saya isi dan di sampaikan ini
adalah benar, apabila ada data dan informasi yang tidak benar maka saya bersedia menerima
sangksi dan hukum sesuai peraturan

Palembang 11 NOVEMBER 2022

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

( RINI APRIANI)

Lampirkan

1. Fc KTP
2. Fc Ijazah
3. Fc Akte
4. Fc KK
5. Fc Transkrip Nilai ( Untuk yg alih Jenjang/Pindahan )