PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN TANAWAWO
WOLOFEO – DESA RENGGARASI

KODE POS: ……………I

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : ......../BAPB/KCT/2013

TANGGAL : .................................. 2013

Pada hari ini .................tanggal .................. bulan ........................Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang
bertanda-tangan dibawah ini masing-masing :

I. Nama : Yulianus Lesu

NIP : 19640128 200604 1 002
Jabatan : Bendahara Penyimpan dan Pengurus Barang Kantor Camat Tanawawo

Berdasarkan SK Bupati Sikka Nomor ...../HK/2013 tanggal ........................ 2013 tentang Pejabat
Pengelola Barang Milik Daerah pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah
Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2013, telah menerima barang-barang yang diserahkan oleh
Pengusaha/Rekanan :

II. Nama : Dominikus M. Doren

Jabatan : Direktur CV. Karya Pembangunan
Alamat : Rokatenda II, RT/RW: 003/08, Kel. Kota Uneng – Kec. Alok

Sesuai Berita Acara Pemeriksaan Barang dari Panitia Pemeriksa Barang Kantor Camat Tanawawo
Nomor: ......../BAPB/KCT/2013,tanggal ...........................................2013.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan barang : Yang menerinma :

Pengusaha / Rekanan / Kontraktor Bendahara Penyimpanan dan
CV. Karya Pembangunan, Pengurus Barang,

Dominikus M. Doren Yulianus Lesu

Direktur NIP. 19640128 200604 1 002

Mengetahui
Camat Tanawawo,

Xaverius Mbewo, BA
Pembina
NIP.19580109 198102 1 006