Laporan Indera Curahtulis - 2023

TANGGAL
PEMERIKSAAN*
NIK
19-1-2023 3513232912840002
3513235905880001
3513231203850003
3513234202860003
3513232603820002
3513234204860006
3513232404880005
3513232011780002
3513050107740101
3513234206800001
3513231702000003
3513230107860594
3513234107880512
3513235203830004
3513241410810002
3513235207940002
3513230104890002
3513236310940001
3513230107760496
3513234107780790
3513230107670347
3513234107690411
3513192312960004
3513234505990003
3513231212830005
3513234112860004
3513230101810003
3513236008840004
3513190105930002
3513236306980002
3513230107780594
3513234107800511
3513235210790001
3513230708020001
3513234107810270
3513230105990002
3513231107870004
3513234107890358
3513230107840491
3513234107840532
3513231010780003
3513234504880001
3513234405800003
3513232904950001
3513234107730426
3513234101930008
3513230108900005
3513234107950441
3513230611830007
3513236206940002
3513232904950002
3578166911990002
3513236307780002
3513236912980002
3513232308000004
3513234107760463
3513231410980002
3513231708920005
3513234803970001
3513231009840002
3513236811870001
3513231909680001
3513234107780493
3513230107660270
3578022701770005
3513235607700003
3513230709800002
3513234512790004
3513231006000001
3513232701700002
3513234107730630
3513233001690001
3513230107680403
3513234107750268
3513230205780003
3513235707020004
3513230107690187
3513234107780519
3513230107920312
3513234107680432
3513230107850270
3513230107680417
3513234107780533
3513231007980002
3513234107690238
3513234107680443
3513231207760002
3513234107730427
3513230501000002
3513230107720332
3513234107750424
3513231205730002
3513234810720002
3513230504930003
3513231806970002
3513230107650252
3513234107750417
3513234107680445
3513230708700004
3513235304720002
3513231909690002
3513234107730010
3513231806820002
3513236004860002
3513232311800001
3513235201820002
3513235705020003
3513232403710001
3513234404730001
3513232708000003
3513231005730001
3513235612740001
3513231405790003
3513235803840002
3513230403860002
3513236003880002
3513230610840001
3513234107810271
3513231202900003
3513235501880002
3513230508970002
3513231009990002
3513233004940001
3513235208930001
NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS KELAMIN
LAHIR * *
KUSNADI 29/12/1984 LAKI-LAKI

MUSLIHATI 19/05/1988 PEREMPUAN
WARI 12/03/1985 LAKI-LAKI
HOSI'AH 02/02/1986 PEREMPUAN
MARHASAN 26/03/1982 LAKI-LAKI
SULIANA 02/04/1986 PEREMPUAN
MUHAMMAD SYAIHUL 24/04/1988 LAKI-LAKI
NIDI AJISRI IRAWAN 20/11/1978 LAKI-LAKI
AGUS SUHUD 01/07/1974 LAKI-LAKI
NAMI 02/06/1980 PEREMPUAN
ABDUL ROFEK 17/02/2000 LAKI-LAKI
M. NURUL SAPUTRA 01/07/1984 LAKI-LAKI
MALIYAH 01/07/1985 PEREMPUAN
SULASTRI 12/03/1983 PEREMPUAN
SIAMAT 14/10/1981 LAKI-LAKI
HENY NIZAZELA 12/07/1994 PEREMPUAN
SYAIFUL BAHRI 01/04/1989 LAKI-LAKI
ROFIATI 23/10/1994 PEREMPUAN
MISTAM 01/07/1976 LAKI-LAKI
AMINA 01/07/1978 PEREMPUAN
BUSER 01/07/1967 LAKI-LAKI
SAMANI 01/07/1969 PEREMPUAN
DONI ANDIKA 23/12/1996 LAKI-LAKI
IDATUL HASANAH 05/05/1999 PEREMPUAN
SUAT 12/12/1983 LAKI-LAKI
MUS 01/12/1986 PEREMPUAN
BAMBANG WIJIONO 01/01/1981 LAKI-LAKI
SUTATIK 20/08/1984 PEREMPUAN
ANDRI 01/05/1993 LAKI-LAKI
FITRIYA ULFA 23/06/1998 PEREMPUAN
HOLIK 01/07/1978 LAKI-LAKI
SURATI 01/07/1980 PEREMPUAN
JUNAISAH 12/10/1979 PEREMPUAN
MOCH. BAGUS BIMANTORO 07/08/2002 LAKI-LAKI
PONIYATI 01/07/1981 PEREMPUAN
SUGIANTO WIJAYA 01/05/1999 LAKI-LAKI
DEDI IRAWAN 11/07/1987 LAKI-LAKI
NURHASANAH 01/07/1989 PEREMPUAN
HASIM 01/07/1984 LAKI-LAKI
SIDANA 01/07/1984 PEREMPUAN
HASAN 10/10/1978 LAKI-LAKI
IMAWATI DEWI 05/04/1988 PEREMPUAN
SENINTI 11/09/1976 PEREMPUAN
SAMSUL ARIFIN 29/04/1995 LAKI-LAKI
SATINA 01/07/1973 PEREMPUAN
LAILATUL FAUZIYAH 01/01/1993 PEREMPUAN
AHMAD SAIRI HUDIN 01/08/1990 LAKI-LAKI
MARWAH 01/07/1995 PEREMPUAN
SOLIHIN 06/11/1983 LAKI-LAKI
SUCIHATI 22/06/1994 PEREMPUAN
ISROFI 29/04/1995 LAKI-LAKI
SHOLEHA 29/11/1999 PEREMPUAN
MISNIAMAH 23/07/1978 PEREMPUAN
FENULIA DESTA AMAYANI 29/12/1998 PEREMPUAN
ACHMAD ABAS 23/08/2000 LAKI-LAKI
ASIYA 01/07/1976 PEREMPUAN
RIZKI ADRIYANTO 14/10/1998 LAKI-LAKI
MUHAMMAD NURHASAN 17/08/1992 LAKI-LAKI
SUSIANA 08/03/1996 PEREMPUAN
SARYONO 10/09/1984 LAKI-LAKI
SENAMI 28/11/1987 PEREMPUAN
NAYUHIR 19/09/1968 LAKI-LAKI
SATIK 01/07/1978 PEREMPUAN
IKSAN 01/07/1966 LAKI-LAKI
SUGIATNO 27/01/1977 LAKI-LAKI
SIYAMI IRMA KIRANA 28/06/1984 PEREMPUAN
USMAN 07/09/1980 LAKI-LAKI
LUTFIA 05/12/1979 PEREMPUAN
NURWAHID 10/06/2000 LAKI-LAKI
NUR AHMAT 27/01/1970 LAKI-LAKI
HOTIMAH 01/07/1973 PEREMPUAN
BUNAMIN 30/01/1969 LAKI-LAKI
ARYONO 01/07/1968 LAKI-LAKI
SITI 01/07/1975 PEREMPUAN
BUHAR 02/05/1978 LAKI-LAKI
ASIYA 17/07/2002 PEREMPUAN
MAKI 01/07/1969 LAKI-LAKI
SATIYA 01/07/1978 PEREMPUAN
M. KOSIM 04/03/1994 LAKI-LAKI
TIMA 01/07/1968 PEREMPUAN
LIAMAN 01/07/1985 LAKI-LAKI
SALAM 01/07/1968 LAKI-LAKI
MUSIYATI 01/07/1978 PEREMPUAN
AHMAD FAUZI 10/07/1998 LAKI-LAKI
MUIPA 01/07/1969 PEREMPUAN
MARNISI 01/07/1968 PEREMPUAN
NEMUH 12/07/1976 LAKI-LAKI
KAMA 01/07/1973 PEREMPUAN
M. ARIFIN 05/01/2000 LAKI-LAKI
YUSUF 01/07/1972 LAKI-LAKI
MISRI 01/07/1975 PEREMPUAN
SENIMAN 12/05/1973 LAKI-LAKI
MISNAYA 08/10/1972 PEREMPUAN
JUNAEDI 05/04/1993 LAKI-LAKI
HENDRI 18/06/1997 LAKI-LAKI
SAKIR 01/07/1965 LAKI-LAKI
AMINAH 01/07/1975 PEREMPUAN
SORAYA 01/07/1968 PEREMPUAN
SAMAN 07/08/1970 LAKI-LAKI
MUAWANAH 13/04/1972 PEREMPUAN
SIADI 19/09/1969 LAKI-LAKI
TURI 01/07/1973 PEREMPUAN
SELAMET HARIYANTO 18/06/1982 LAKI-LAKI
SITI HOTIJA 20/04/1986 PEREMPUAN
NURIMAN 23/11/1980 LAKI-LAKI
JUMIATI 12/01/1982 PEREMPUAN
MAULIDUL KHARIMA 17/05/2002 PEREMPUAN
SAMIN 24/03/1971 LAKI-LAKI
MAINA 04/04/1973 PEREMPUAN
HAMIDUN 27/08/2000 LAKI-LAKI
SAHAM 10/05/1973 LAKI-LAKI
TIRA 16/12/1974 PEREMPUAN
NEMUH HIDAYAT 14/05/1979 LAKI-LAKI
HOLIFAH 18/03/1984 PEREMPUAN
SUDARSONO 04/03/1986 LAKI-LAKI
SITI JUBAEDAH 20/03/1988 PEREMPUAN
SUTOMO 06/10/1984 LAKI-LAKI
LIATI 01/07/1981 PEREMPUAN
AKHMAD GHOFUR 15/06/1990 LAKI-LAKI
TOHAMA 15/01/1988 PEREMPUAN
ABD. YAZID 05/08/1997 LAKI-LAKI
MAR'ATUS SOLEHA 10/09/1999 PEREMPUAN
LUKMANUL HAKIM 30/04/1994 LAKI-LAKI
ISTIHANA PRATIWI 12/08/1993 PEREMPUAN
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI KAB.KOT
PROVINSI PUSKESMAS) PUSKESMAS)
JAWA TIMUR Kab. Probolinggo

ERTA PUSKESMAS
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
GUNUNG TUGEL 13/4 CURAHTULIS TAMAT SD

GUNUNG TUGEL 13/4 CURAHTULIS TIDAK TAMAT SD
GUNUNG TUGEL 13/4 CURAHTULIS SLTP
GUNUNG TUGEL 13/4 CURAHTULIS BELUM SEKOLAH
PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH
PETANI/PEKEBUN Menikah
MENGURUS RUMAH TANGGA Menikah
BURUH TANI/PERKEBUNAN Menikah
KARYAWAN SWASTA Belum menikah
BURUH TANI/PERKEBUNAN cerai hidup
PELAJAR/MAHASISWA Belum menikah
BURUH HARIAN LEPAS Menikah
KARYAWAN SWASTA Menikah
WIRASWASTA Menikah
WIRASWASTA Menikah
WIRASWASTA Belum menikah
BELUM/TIDAK BEKERJA Belum menikah
WIRASWASTA Menikah
BURUH HARIAN LEPAS cerai hidup
BELUM/TIDAK BEKERJA Belum menikah
PEDAGANG Menikah
BURUH TANI/PERKEBUNAN Belum menikah
PETANI/PEKEBUN Belum menikah
WIRASWASTA cerai hidup
PETANI/PEKEBUN Belum menikah
BURUH HARIAN LEPAS Belum menikah
BURUH HARIAN LEPAS Belum menikah
TEKANAN DARAH IMT
SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
130 80 150 56
133 90 150 55
130 80 150 59
120 80 156 55
129 90 160 62
130 90 160 56
120 70 165 55
135 80 168 65
100 80 154 48
135 80 150 55
140 85 149 51
130 88 151 59
125 88 167 66
138 90 163 63
125 87 150 55
124 73 169 59
101 74 160 50
128 77 163 54
122 90 164 61
130 85 167 52
150 75 165 67
160 76 150 62
133 85 148 45
140 90 158 53
130 80 150 47
123 85 157 56
110 85 152 61
120 70 150 51
120 80 147 46
119 75 166 55
140 90 166 65
127 82 143 52
120 80 149 69
107 60 155 66
110 70 150 49
90 60 150 39
122 80 167 56
112 75 150 50
134 80 148 58
134 80 155 60
135 70 160 64
100 75 150 45
110 70 163 51
130 90 151 45
150 90 160 63
133 75 155 59
120 80 162 56
120 80 158 65
100 60 169 60
120 87 150 43
128 87 166 51
130 80 163 68
130 90 160 65
130 80 149 52
100 60 153 51
152 80 150 54
120 90 149 55
130 90 149 58
125 90 160 63
135 90 150 53
90 60 153 58
150 80 157 55
115 69 156 62
155 84 148 59
123 90 155 61
120 78 154 60
125 93 163 61
115 88 150 55
120 78 160 45
125 90 165 68
115 78 165 51
160 70 161 58
150 88 151 59
152 70 159 50
100 60 159 50
125 87 150 55
155 73 150 42
125 88 161 59
122 89 150 53
170 60 150 45
100 70 158 47
160 80 150 62
110 80 150 55
100 60 150 45
110 80 165 55
100 86 145 48
150 80 150 46
150 86 160 60
120 79 160 50
150 82 150 60
110 70 150 53
110 60 150 50
180 80 160 58
110 80 145 48
125 86 167 63
190 72 152 60
126 84 153 53
170 95 170 65
140 90 166 66
150 78 145 50
100 75 161 47
128 88 157 49
130 89 151 65
112 85 160 51
124 91 157 65
139 78 168 61
113 73 148 56
155 76 165 62
119 81 160 56
105 65 159 55
116 79 153 60
113 83 166 61
126 85 153 58
120 76 144 46
136 88 167 46
111 74 159 62
100 75 149 45
119 77 161 52
109 70 143 49
104 70 162 59
129 60 161 65
100 70 165 58
122 90 158 55
120 80 150 50
LINGKAR PEMERIKSAAN GULA
PERUT(CM) GANGGUAN PENGLIHATAN
MATA KANAN MATA KIRI
70 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
77 NORMAL NORMAL
78 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
62 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
72 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
63 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
77 NORMAL NORMAL
69 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
79 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
78 NORMAL NORMAL
66 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
62 NORMAL NORMAL
78 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
54 NORMAL NORMAL
50 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
67 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
56 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
77 NORMAL NORMAL
69 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
79 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
78 NORMAL NORMAL
66 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
72 NORMAL NORMAL
63 NORMAL NORMAL
67 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
55 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
61 NORMAL NORMAL
67 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
52 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
63 NORMAL NORMAL
53 NORMAL NORMAL
57 NORMAL NORMAL
71 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
55 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
58 NORMAL NORMAL
56 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
63 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
58 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
69 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
74 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
73 NORMAL NORMAL
76 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
58 NORMAL NORMAL
58 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
58 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
60 NORMAL NORMAL
70 NORMAL NORMAL
75 NORMAL NORMAL
68 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
65 NORMAL NORMAL
GANGGUAN INDERA
GUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK NORMAL NORMAL

TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
TIDAK NORMAL NORMAL
GGUAN PENDENGARAN
RUJUK RS DIAGNOSIS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
PROVINSI ASAL
PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
PESERTA PUSKESMAS
NO.TELP STATUS
ALAMAT*
/HP PENDIDIKAN
TEKANAN DARAH IMT
STATUS GOLONG TINGGI BERAT

PEKERJAAN AN SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
PERKAWINAN DARAH CM) (KG)
GANGGUAN INDERA
LINGKAR PEMERIK GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
PERUT(C SAAN
M) GULA RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA
MATA KANAN MATA KIRI RS SIS KANAN KIRI
UAN PENDENGARAN
DIAGNO
RUJUK RS SIS
TANGGAL
PEMERIKSA TANGGAL LAHIR JENIS
AN* NIK NAMA PASIEN* * KELAMIN *
PROVINSI ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL
DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PUSKESMAS)
TEKANAN DARAH
STATUS GOLONG
NO.TELP STATUS
/HP PENDIDI PEKERJAAN PERKAWINAN AN SISTOL
KAN DARAH
TEKANAN DARAH IMT GANG
GANGGUAN PENGLIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAA
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) N GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG) MATA MATA
KANAN KIRI
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA RUJUK DIAGNO

RS SIS KANAN KIRI RS SIS
TANGGAL
PEMERIKSAA
N* NIK NAMA PASIEN*
14-4-2023 3513234107770358 SAENA HARTINI

3513235507680001 LIYASE
3513234107730550 ASMA
3513235308730003 HOLIPA
3513235507730002 LIYASE
3513234302650003 SUPIK
3513231808770002 KARYADI SUBAHTIAR
3513230102780004 RIALI
3513234107890346 FATIMA
3513234107900252 SUPIN
3513235503800003 ROFI'ATUL ADAWIYAH
3513236504810003 NAMIATI
3513234107500155 TALMI
3513234107590262 SUAMI
3513234107500156 SUATI
3513234107540177 NARTI
3513234107550236 SLATI
3513234107530384 SUYAMI
3513234107580473 MURYAMA
3513230402490001 SUTAK'I
3513235007840004 YENI WIJAYATI
3513236810860002 NAFI'AH
3513234107850512 SAIDA
3513234107840500 TUTIK
3513234107820485 SAMINAH
3513234107870156 RISIK
3513236002870002 JUMAINA
3513234107670240 SELASI
3513235203660003 SIATI
3513235305680002 BUANI
3513232311670002 HUSIN
3513234107600487 SULIYATI
3513234107550205 PARTI
3513234710960002 ENI FARIDA
3513236601050002 KHOIRIYAH
3513235204920003 MUJIANA
3513237009940001 ANIS FITRIA
3513235204970003 ULIL ALBAB
3513234608990004 RIZKY AFGARINA
3513235812930002 IKATUL FADILA
3513237008920001 FITRIYAH
3513236502060002 LIA DWI CAHYATI
3513230107850398 BUAMAN
3513231307940002 MUHAMMAD ULIL AZMI
3513231702850001 ACHMAD KUSAERI
3513231006080001 SIGIT
3513230107890372 MUNIR
3513230107860439 SAI'AN HANDAYANI
3513234107790475 MISNATI
3513234107780595 MUJIATI
3513235003760002 AMI
3513232502820002 ABDUL HADI
3514212606820001 ISMA'IL
PROVINSI ASAL
PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS)
28/08/1976 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Probolinggo
18/08/1977 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Probolinggo
Jawa_Timur Kab. Probolinggo
ESERTA PUSKESMAS
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
GUNUNG TUGEL 15/4 TAMAT SD

GUNUNG TUGEL 15/4 TIDAK TAMAT SD
GUNUNG TUGEL 15/4 BELUM SEKOLAH
GUNUNG TUGEL 15/4 SLTP
TEKANAN DARAH IMT
GOLONG TINGGI
PEKERJAAN STATUS AN SISTOL DIASTOL BADAN(
PERKAWINAN
DARAH CM)
MENGURUS RUMAH TANGGA Menikah 134 80 148

MENGURUS RUMAH TANGGA cerai hidup 134 80 155
BURUH TANI/PERKEBUNAN cerai hidup 135 70 150
PEDAGANG Menikah 130 90 151
KARYAWAN SWASTA cerai hidup 150 90 160
BURUH HARIAN LEPAS Menikah 133 75 155
PETANI/PEKEBUN Menikah 120 87 150
PEDAGANG Menikah 128 87 152
MENGURUS RUMAH TANGGA cerai mati 130 90 147
PETANI/PEKEBUN cerai mati 152 80 150
BURUH TANI/PERKEBUNAN Menikah 90 60 153
WIRASWASTA Menikah 120 78 160
PERDAGANGAN cerai hidup 115 78 145
PELAJAR/MAHASISWA belum menikah 120 88 151
BELUM/TIDAK BEKERJA belum menikah 100 70 159
BURUH HARIAN LEPAS belum menikah 125 87 150
BELUM/TIDAK BEKERJA belum menikah 110 73 150
IMT GANGGUAN INDERA
LINGKAR PEMERIK GANGGUAN PENGLIHATAN
BERAT PERUT(C SAAN
BADAN M) GULA
(KG) MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS DIAGNO
SIS
58 67 NORMAL NORMAL TIDAK
ANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
TELINGA TELINGA KIRI RUJUK RS DIAGNO

KANAN SIS
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
NORMAL NORMAL TIDAK
TANGGAL
PEMERIKSAAN TANGGAL LAHIR
* NIK NAMA PASIEN*
*
IDENTITAS
PROVINSI ASAL PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP
* MENGIKUTI /HP
MENGIKUTI KAB.KOT
PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
TEKANAN DARAH IMT
GOLONG TINGGI
STATUS PEKERJAAN STATUS AN SISTOL DIASTOL BADAN(
PENDIDIKAN PERKAWINAN
DARAH CM)
IMT GANGGUAN INDERA
PEMERIK GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PEN
BERAT LINGKAR
PERUT(CM) SAAN
BADAN GULA
(KG) MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS DIAGNO TELINGA
SIS KANAN
DERA
TELINGA KIRI RUJUK RS DIAGNO

SIS
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL
LAHIR *
PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN ALAMAT*
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
TEKANAN DARAH
GOLONG
NO.TELP STATUS PEKERJAAN STATUS AN SISTOL DIASTOL
/HP PENDIDIKAN PERKAWINAN
DARAH
IMT GANGGUAN INDERA
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN
BADAN( BADAN M) GULA
CM) (KG) MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS DIAGNO
SIS
GANGGUAN INDERA
TELINGA TELINGA KIRI RUJUK DIAGNO

KANAN RS SIS
TANGGAL
LAHIR *
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
TEKANAN DARAH
GOLONG
DARAH
IMT GANGGUAN INDERA
SIS
GANGGUAN INDERA

KANAN RS SIS
TANGGAL
LAHIR *
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
TEKANAN DARAH
GOLONG
DARAH
IMT GANGGUAN INDERA
SIS
GANGGUAN INDERA

KANAN RS SIS
TANGGAL
LAHIR *
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
TEKANAN DARAH
GOLONG
DARAH
IMT GANGGUAN INDERA
SIS
GANGGUAN INDERA

KANAN RS SIS
TANGGAL
LAHIR *
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
TEKANAN DARAH
GOLONG
DARAH
IMT GANGGUAN INDERA
SIS
GANGGUAN INDERA

KANAN RS SIS
IDENTIT
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR
*
PROVINSI
KOTA/KAB. ASAL
ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
(JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP
MENGIKUTI MENGIKUTI /HP
KAB.KOT
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIK
STATUS STATUS GOLONG TINGGI BERAT PERUT(C SAAN
PENDIDI PEKERJA PERKAW AN SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA
KAN AN INAN DARAH CM) (KG)
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
MATA MATA RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA RUJUK DIAGNO

KANAN KIRI RS SIS KANAN KIRI RS SIS
IDENTITAS PESERTA
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
PROVINSI
KOTA/KAB. ASAL
ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
(JIKA TIDAK STATUS
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT NO.TELP PENDIDI PEKERJA
MENGIKUTI MENGIKUTI * /HP KAN AN
KAB.KOT
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
TEKANAN DARAH IMT GAN

STATUS GOLONG TINGGI BERAT PERUT(C SAAN
PERKAW AN SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA
INAN DARAH CM) (KG) MATA MATA
KANAN KIRI
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA RUJUK DIAGNO

RS SIS KANAN KIRI RS SIS

Laporan Indera Curahtulis - 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Indera Curahtulis - 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL

KUSNADI 29/12/1984 LAKI-LAKI

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN

JAWA TIMUR Kab. Probolinggo

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

GUNUNG TUGEL 13/4 CURAHTULIS TAMAT SD

SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN MATA KIRI

GUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK NORMAL NORMAL

STATUS GOLONG TINGGI BERAT

RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA RUJUK DIAGNO

14-4-2023 3513234107770358 SAENA HARTINI

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

GUNUNG TUGEL 15/4 TAMAT SD

MENGURUS RUMAH TANGGA Menikah 134 80 148

TELINGA TELINGA KIRI RUJUK RS DIAGNO

TELINGA KIRI RUJUK RS DIAGNO

TELINGA TELINGA KIRI RUJUK DIAGNO

TELINGA TELINGA KIRI RUJUK DIAGNO

TELINGA TELINGA KIRI RUJUK DIAGNO

TELINGA TELINGA KIRI RUJUK DIAGNO

TELINGA TELINGA KIRI RUJUK DIAGNO

MATA MATA RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA RUJUK DIAGNO

LINGKAR PEMERIK GANGGUAN PENGLIHATAN

RUJUK DIAGNO TELINGA TELINGA RUJUK DIAGNO

Anda mungkin juga menyukai