Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURAHTULIS
Jln. Balai Desa Curahtulis No. 182 Kode Pos 67252, Telp 0335 – 511834 Tongas
Email :puskesmas32curahtulis@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN
SURVEY INTERVENSI SIRAMAH (SISTEM INFORMASI RUMAH)

1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim :
3. Tujuan :
4. Maksud Perjalanan : Intervensi SIRAMAH
5. Tanggal :
6. Hasil Kegiatan :

NO NAMA KK ALAMAT SANITASI PHBS-RT KADARZI


DASAR
SEHAT TIDAK SEHAT TIDAK KADARZI TIDAK
SEHAT SEHAT KADARZI

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Curahtulis Petugas Survey Siramah

drg. Vike Mei Diastutik


NIP. 19810515 201001 2 015

Anda mungkin juga menyukai