PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN
DESA LUMBAN PASIR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /KDSJ/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS SALIM
NIP : 197907092012121003
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Lumban Pasir, Kec.Panyabungan, Kab. Mandailing Natal

Menerangkan bahwa :

Nama : ELNI SARI

Tempat/Tgl Lahir : Panyabungan, 15 Januari 1991
Alamat : Desa Lumban Pasir, Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal

Nama tersebut di atas adalah benar berdomisili di Desa Lumban Pasir Kecamatan Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Lumban Pasir, 19 Mei2023

Pj. Kepala Desa Lumban Pasir

AGUS SALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN PANYABUNGAN
DESA ADIANJIOR
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUL KOMAR BATUBARA
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI AVRIDA NURHALIJAH TANJUNG
Tempat/ Tgl. Lahir : Panyabungan, 22 Maret 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Desa Adianjior Kecamatan Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal

Nama tersebut di atas adalah benar Penduduk dan Berdomisili di Desa Adianjior Kecamatan
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal. Sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan saat ini
benar berdomisili/ bertempat tinggal di alamat yang diatas.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Adianjior
Pada Tanggal : 13 Juni 2022

KEPALA DESA ADIANJIOR

(SYAMSUL KOMAR BATUBARA)

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN PANYABUNGAN
DESA ADIANJIOR
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUL KOMAR BATUBARA
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Bahwa di Desa Adianjior sampai saat ini belum ada berdiri Pangkalan Gas LPG
2. Bahwa warga sekitar menyetujui berdirinya pangkalan tersebut (terlampir surat pernyataan
persetujuan warga untuk mendirikan pangkalan Gas LPG.

Demikian surat keterangan ini perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Adianjior, 13 Juni 2022

Kepala Desa Adianjior

SYAMSUL KOMAR BATUBARA

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN PANYABUNGAN
DESA SIOBON JULU
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap               : IMAM
Tempat, tanggal lahir    : Siobon Julu, 09 April 2000
Jenis kelamin                : Laki-laki
Agama                           : Islam
Pekerjaan                       : Tani
Alamat                           : Siobon Julu

    Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa hingga saat ini saya belum pernah menikah dengan
siapapun atau masih berstatus lajang.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila di kemudian hari nanti terdapat
sesuatu yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia memeprtanggung jawabkannya
di hadapan hokum.

Siobon Julu, Juni 2019

Sekretaris Desa

EDI
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN PANYABUNGAN
KELURAHAN PANYABUNGAN III
Sekretariat : Jln. Syech Abdul Kadir Mandili No. 70 A Panyabungan, Kode Pos 22911

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 470/1031/ VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERTATI ROSDINA, S.Sos
NIP : 19621218 198503 2 005
Jabatan : Lurah Panyabungan III
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NIA APRILIA
Tempat Tgl Lahir : Panyabungan, 08/04/2004
Anak Ke : 1 dari 3 Bersaudara
Adalah anak kandung dari :
Nama : RUSMAN SIREGAR
Tempat. Tgl Lahir : Panyabungan, 01/02/1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : kelurahan panyabungan III Kec. Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal

Bahwa nama yang tersebut diatas benar penduduk dan bertempat di Kleurahan Panyabungan III Kec.
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal. Menurut sepengetahuan kami nama diatas termasuk
keluarga kurang mampu /miskin mengingat penghasilannya tiap bulan lebih kurang Rp. 1.300.000,-
(Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan guna mendapatkan Bantuan Biaya
Pendidikan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Panyabungan, 19 Juli 2019

Lurah Panyabungan III

ERTATI ROSDINA, S.Sos

Penata TK. I
NIP. 19621218 198503 2 005