PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN MUARA SIPONGI

DESA AEK BOTUNG

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDRIS
Jabatan : Kepala Desa Aek Botung

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NASARUDDIN
Tempat Tgl Lahir : Aek Botung, 31 Desember 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Aek Botung, Kec. Muara Sipongi, Kab. Mandailing Natal

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar telah meninggal Rabu, tanggal 10 Agustus 2022 pukul
16.00 WIB di Tempat Kediamannya di sebabkan sakit dan dikebumikan di tanah perkeburum pribadi
Desa Aek Botung pada hari Kamis tanggal 11 Agustus 2022 pukul 13.00 WIB.

Demikian surat keterangan meninggal dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Aek Botung

Pada tanggal : 10 April 2023
Kepala Desa Aek Botung

IDRIS
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN
KELURAHAN PANYABUNGAN II

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL AZIZ, SP
Jabatan : Plt. Lurah Panyabungan II

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NASRUN, S.Pd
Tempat Tgl Lahir : Simalagi, 06 Juli 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Alamat : Jln ABRI, Gg. Bakti Bersama, Kel. Panyabungan II,
Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar telah meninggal Kamis, tanggal 11 Mei 2023 pukul 13.30
WIB di Tempat Kediamannya di sebabkan sakit dan dikebumikan di tanah perkeburum pribadi Desa
Simalagi pada hari Jumat tanggal 12 Mei 2023 pukul 13.00 WIB.

Demikian surat keterangan meninggal dunia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Panyabungan
Mengetahui, Pada tanggal : 2023
Camat Kecamatan Panyabungan Plt. Lurah Panyabungan II

EDY SAHLAN, SH ABDUL AZIZ, SP

NIP. 19660403 198611 1 001 NIP. 19801026 201001 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN PANYABUNGAN
KELURAHAN PANYABUNGAN II

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL AZIZ, SP
Jabatan : Plt. Lurah Panyabungan II

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MESRAWATI NASUTION
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Simaninggir, 20 Agustus 1969
Agama/ Bangsa : Islam/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
No. KTP : 3175065005660019
Alamat : Jln ABRI, Gg. Bakti Bersama, Kel. Panyabungan II,
Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Adalah benar istri ahli waris dari :
Nama : NASRUN, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Simalagi, 06 Juli 1964
Agama/ Bangsa : Islam/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln ABRI, Gg. Bakti Bersama, Kel. Panyabungan II,
Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal

Yang telah meninggal dunia pada hari Kamis sekitar jam 13.30 WIB. Ditempat kediaman di Kel.
Panyabungan II, Kec. Panyabungan dan dikebumikan pada tanggal 12 Mei 2023 di pemakaman umum
Desa Simalagi Kec. Hutabargot, Kab. Mandailing Natal.

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Panyabungan
Mengetahui, Pada tanggal : 2023
Camat Kecamatan Panyabungan Plt. Lurah Panyabungan II

EDY SAHLAN, SH ABDUL AZIZ, SP

NIP. 19660403 198611 1 001 NIP. 19801026 201001 1 019