SURAT KUASA

(Diisi oleh Penerima Bantuan Program KIP Kuliah)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : __________________________________________
No. KTP : __________________________________________
No. KTM : __________________________________________
Nama Perguruan Tinggi : __________________________________________
No. Rekening : __________________________________________
Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan dengan pelaksanaan dan pelaporan atas Penyaluran Dana Program Kartu Indonesia Pintar
Kuliah (KIP Kuliah) yang harus disampaikan kepada Pusat Layanan Pembiayaan Pendidikan (PLPP)
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Dana
memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, Selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

----------------------------------------------------------------------------- KHUSUS---------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA tersebut diatas dalam melakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut :
1. Memberikan informasi kepada PLPP Kemendikbud RI perihal rekening penerima tersebut diatas
untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan Negara antara lain untuk
mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, keterangan saldo, keterangan transaksi
serta penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening atas dana yang bersumber dari Program KIP Kuliah,
termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan surat perintah dari PLPP
Kemendikbud RI.
Surat kuasa ini diberikan tanpa hak subtitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri
oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813,
1814 atau 1816 Kitab Undang Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian antara
Pusat Layanan Pembiayaan Pendidikan Kemendikbud RI dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Segala akibat yang timbul dikemudian hari
menjadi tanggung jawab saya sepenhnya dan membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan.

-----------------------, ----------------------------
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk.
KC/KCP ……………………………………

Materai

(…………………………….…………..) (……………………………………….…….….)