Daftar Pasien Rawat Inap 2015 New

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA BARU
Jl. Raya Kota Baru Ds. Wancimekar Kec. Kota Baru Kab. Karawang
DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN BPJS

KESEHATAN YANG DIRAWAT DI UPTD PUSKESMAS PONED KOTA BARU
BULAN JANUARI TAHUN 2015
NO BANYAKNYA NAMA BAHAN POKOK HARGA SATUAN JUMLAH
1 0.5 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 5,000
2 0.5 Kg IKAN Rp 30,000 Rp 15,000
3 0.25 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 6,250
4 2 bh TAHU Rp 1,500 Rp 3,000
5 0.25 Kg KACANG MERAH Rp 12,000 Rp 3,000
6 0.1 Kg KACANG HIJAU Rp 20,000 Rp 2,000
7 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000
8 0.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 10,000
9 2 SCT SUSU BUBUK Rp 3,500 Rp 7,000
10 0.25 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 3,250
11 1 PKT BUMBU Rp 5,500 Rp 5,500
JUMLAH Rp 70,000
Mengetahui, Kota Baru, Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru Penjual Barang
LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001
Barang-barang tersebut
Diterima dengan keadaan baik
ELLY TRESNASARI N, AMG

Pelaksana Gizi (Nutrisionis)
DINAS KESEHATAN

BULAN FEBRUARI TAHUN 2015
1 0.75 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 7,500
2 0.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 12,500
3 0.25 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 5,500
4 3 bh TAHU Rp 1,500 Rp 4,500
7 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000
8 1 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 20,000
10 0.25 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 3,250
11 0.25 Kg GULA Rp 14,000 Rp 3,500
12 1 PKT BUMBU Rp 11,750 Rp 11,750
JUMLAH Rp 105,000
Mengetahui, Kota Baru, Februari 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001
DINAS KESEHATAN


BULAN MARET TAHUN 2015
1 1 Kg BERAS Rp 8,500 Rp 8,500
2 0.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 12,500
3 0.25 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 27,500
4 0.25 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 5,500
5 4 bh TAHU Rp 1,500 Rp 6,000
6 0.25 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 3,000
9 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000
10 1 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 20,000
12 0.25 Ltr MINYAK Rp 14,000 Rp 3,500
13 0.1 Kg GULA Rp 15,000 Rp 1,500
14 2 SCT TEH CELUP Rp 1,000 Rp 2,000
15 1 kg BUMBU Rp 20,000 Rp 20,000
JUMLAH Rp 140,000
Mengetahui, Kota Baru, Maret 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001
DINAS KESEHATAN


BULAN APRIL TAHUN 2015
1 1 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 10,000
2 1.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 37,500
3 1 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 25,000
4 6 bh TAHU Rp 1,500 Rp 9,000
5 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000
7 1 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 20,000
8 2 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 40,000
10 0.5 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 6,500
11 0.25 Kg GULA Rp 14,000 Rp 3,500
12 1 PKT BUMBU Rp 15,500 Rp 15,500
JUMLAH Rp 210,000
Mengetahui, Kota Baru, April 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001
DINAS KESEHATAN

N MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN BPJS

WAT DI UPTD PUSKESMAS PONED KOTA BARU
ULAN MEI TAHUN 2015
NO BANYA NAMA BAHAN POKOK HARGA SATUAN JUMLAH

KNYA
1 1 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 10,000
2 1 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 25,000
3 0.5 Kg DAGING Rp 120,000 Rp 60,000
4 0.75 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 16,500
5 6 bh TAHU Rp 1,500 Rp 9,000
6 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000
7 1 Kg KACANG MERAH Rp 12,000 Rp 12,000
9 2 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 40,000
10 4 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 80,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
13 1 Ktk TEH CELUP Rp 10,000 Rp 10,000
14 0.5 Kg GULA Rp 14,000 Rp 7,000
15 1 PKT BUMBU Rp 24,500 Rp 24,500
JUMLAH Rp 350,000
Mengetahui, Kota Baru, Mei 2015

DINAS KESEHATAN
dr. SARI ALI ASTUTI ............................................

NIP. 19680803 199903 2 002


BULAN JUNI TAHUN 2015
1 0.5 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 5,000
2 0.5 Kg IKAN Rp 30,000 Rp 15,000
3 0.25 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 6,250
4 2 bh TAHU Rp 1,500 Rp 3,000
7 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000
8 0.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 10,000
10 0.25 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 3,250
11 1 PKT BUMBU Rp 5,500 Rp 5,500
JUMLAH Rp 70,000
Mengetahui, Kota Baru, JUNI 2015


NIP. 19680803 199903 2 002
DINAS KESEHATAN


BULAN JULI TAHUN 2015
1 2 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 20,000
2 1.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 37,500
3 0.25 Kg DAGING Rp 120,000 Rp 30,000
4 0.75 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 18,750
5 8 bh TAHU Rp 1,500 Rp 12,000
6 1.5 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 18,000
7 1.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 30,000
8 3 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 60,000
10 0.5 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 6,500
11 0.5 Kg GULA Rp 14,000 Rp 7,000
12 1 PKT BUMBU Rp 12,250 Rp 12,250
JUMLAH Rp 280,000
DINAS KESEHATAN
Mengetahui, Kota Baru, Juli 2015


NIP. 19680803 199903 2 002


BULAN AGUSTUS TAHUN 2015
1 1 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 10,000
2 1.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 37,500
3 1 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 25,000
4 6 bh TAHU Rp 1,500 Rp 9,000
5 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000
7 1 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 20,000
8 2 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 40,000
10 0.5 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 6,500
11 0.25 Kg GULA Rp 14,000 Rp 3,500
12 1 PKT BUMBU Rp 15,500 Rp 15,500
JUMLAH Rp 210,000
Mengetahui, Kota Baru, Agustus 2015

DINAS KESEHATAN

NIP. 19680803 199903 2 002


1 1 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 10,000
2 1 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 25,000
3 0.5 Kg DAGING Rp 120,000 Rp 60,000
4 0.75 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 16,500
5 7 bh TAHU Rp 1,500 Rp 10,500
6 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000
7 1 Kg KACANG MERAH Rp 12,000 Rp 12,000
9 2 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 40,000
10 3.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 70,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
14 0.5 Kg GULA Rp 14,000 Rp 7,000

DINAS KESEHATAN
15 1 PKT BUMBU Rp 20,750 Rp 20,750
JUMLAH Rp 341,250


NIP. 19680803 199903 2 002
NOVI SUMIANI
DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN

BULAN APRIL 2016
1 5 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 50,000
2 3.5 Kg IKAN Rp 24,500 Rp 85,750
3 1 Kg DAGING Rp 122,000 Rp 122,000
4 2.5 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 55,000
5 18 bh TAHU Rp 1,500 Rp 27,000
6 3.5 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 42,000
9 5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 100,000
10 5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 100,000
12 1.5 Ltr MINYAK Rp 14,500 Rp 21,750

DINAS KESEHATAN
13 2.5 Ktk TEH CELUP Rp 10,000 Rp 25,000
14 3 Kg GULA Rp 14,500 Rp 43,500
15 4 PKT BUMBU Rp 22,500 Rp 90,000
JUMLAH Rp 877,500


NIP. 19680803 199903 2 002
NOVI SUMIANI
NIP : 197911022008012002
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN NON BPJS

1 2.5 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 25,000
2 2 KG DAGING AYAM Rp 35,000 Rp 70,000
3 2 Kg IKAN Rp 25,500 Rp 51,000
4 2.5 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 55,000
5 0.5 KG DAGING Rp 120,000 Rp 60,000
5 13 bh TAHU Rp 1,500 Rp 19,500
8 4 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 80,000
9 3 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 60,000
11 2 KTK TEH Rp 3,500 Rp 7,000
12 2.5 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 32,500
13 2 Kg GULA Rp 15,000 Rp 30,000
14 3 PKT BUMBU Rp 16,250 Rp 48,750

JUMLAH Rp 633,750
DINAS KESEHATAN

1 2 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 20,000
2 2 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 50,000
3 1.5 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 37,500
4 7 bh TAHU Rp 1,500 Rp 10,500
5 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000
6 1 Kg KACANG HIJAU Rp 20,000 Rp 20,000
7 1 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 20,000
8 2 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 40,000
10 0.5 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 6,500
11 0.5 Kg GULA Rp 14,000 Rp 7,000
12 1 PKT BUMBU Rp 19,500 Rp 19,500
JUMLAH Rp 267,500


NIP. 19680803 199903 2 002
DINAS KESEHATAN
NOVI SUMIANI,AMKEB
DINAS KESEHATAN
,
DINAS KESEHATAN
,
DINAS KESEHATAN
DAFTAR BIAYA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA BPJS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PONED KOTA BARU
NO NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA JUMLAH HARI RINCIAN JUMLAH

(TH) RAWAT
1 NY. TATI 20 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. ADE SURYANI 26 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. HARYATI 30 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. CUCU 22 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. NOVI SUCI 19 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. TITIN SUPRIATIN 33 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 6 Hr x Rp 35,000 Rp 210,000

Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru Koordinator PONED Kota Baru
dr. SARI ALI ASTUTI NOVI SUMIANI, AMKeb

NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

UMUR JUMLAH HARI

NO NAMA PASIEN (TH) DIAGNOSA RAWAT RINCIAN JUMLAH
1 NY. DWI PUJI LESTARI 27 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. YOYOH 26 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. NURHANDATYANI 21 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. YULIANA 40 G6P3A2 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. DEWI ASIH 24 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. RIRI 23 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY. SITI ROHMAH 37 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
8 NY. RIYANI 40 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 8 Hr x Rp 35,000 Rp 280,000


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

UMUR JUMLAH HARI

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA RINCIAN JUMLAH
(TH) RAWAT
1 NY. IKA KARTIKA 25 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. HARNIATI T 21 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 2 Hr x Rp 35,000 Rp 70,000
Mengetahui, Kota Baru, Juni 2015


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

BULAN MEI TAHUN 2015
UMUR JUMLAH HARI

1 NY. NURHAYATI 19 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. IKA 31 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. EDAH 35 G6P4A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. MAYA 44 G4P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. INDRIANI 25 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. TANTI 20 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY. AAT 21 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
8 NY. YENI 19 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
9 NY. DEVI 25 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
10 NY. AAN 34 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 10 Hr x Rp 35,000 Rp 350,000


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN


(TH) RAWAT
1 NY. ROSYANI 31 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. NIA 18 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. NURAENAH 35 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. YULIA 38 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. NURETI 34 G5P3A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. ENDAH 24 G4P2A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 6 Hr x Rp 35,000 Rp 210,000

LUKI MUFLIH, S.Psi NOVI SUMIANI, AMKeb

NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

UMUR JUMLAH HARI

1 NY. ANI ROHAENI 36 G8P7A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. EUIS 31 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. EVA 25 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 3 Hr x Rp 35,000 Rp 105,000


NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002


(TH) RAWAT
1 NY WIAH 27 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY CUCU JULAEHA 38 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000

DINAS KESEHATAN
3 NY DEWI PUSPITA 26 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY EROS 18 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY EMI HARNI 15 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY SOPIAH 39 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY SRI RAHAYU 15 G1P0A0 1Hr 1 Hr X Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 7 Hr x Rp 35,000 Rp 245,000
Mengetahui, Kota Baru, FEBRUARI 2016


NIP. 19680903 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002

UMUR JUMLAH HARI

1 NY. CARWIAH 27 G2P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. JUJU 30 G7P6A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 2 Hr x Rp 35,000 Rp 70,000


NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN


(TH) RAWAT
1 NY WIAH 27 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY CUCU JULAEHA 38 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY DEWI PUSPITA 26 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY EROS 18 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY EMI HARNI 15 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY SOPIAH 39 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY SRI RAHAYU 15 G1P0A0 1Hr 1 Hr X Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 7 Hr x Rp 35,000 Rp 245,000
Mengetahui, Kota Baru, FEBRUARI 2016


NIP. 19680903 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN
DAFTAR BIAYA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP NON BPJS

UMUR JUMLAH HARI

1 NY. ASMAWATI 38 G6P5A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. LIA 28 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY HALIMAH 22 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 3 Hr x Rp 35,000 Rp 105,000


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN
DAFTAR BIAYA MAKANAN PASIEN RAWAT INAP BPJS


(TH) RAWAT
1 NY. SAMROH 33 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. IDA R 30 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. SITI S 31 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. ATIN 25 G3P1A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. IMAS 34 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. ENTIN 38 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY.ROHANI 26 G3P1A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
8 NY NIA 26 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
9 NY.KARTIKA 20 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
10 NY. YENI 22 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 10 Hr x Rp 35,000 Rp 350,000
Mengetahui, Kota Baru, MARET 2016


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN


(TH) RAWAT
1 NY. RODIAH 33 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. OOM K 34 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. SITI M 17 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. YANTI 26 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. NURFADILAH F 18 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 5 Hr x Rp 35,000 Rp 175,000
Mengetahui, Kota Baru, Juni 2015


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

UMUR JUMLAH HARI

1 NY. DEWI 30 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. DARIAH 34 G4P2A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. NORITA 38 G4P2A1 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. SERLI 27 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. KURNIAH 40 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. EVA 33 G5P4A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 6 Hr x Rp 35,000 Rp 210,000


NIP. 19680803 199903 2 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

UMUR JUMLAH HARI

1 NY. CICI M 20 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. SUKESIH 38 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. ETI 32 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. NURLAELA 38 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 4 Hr x Rp 35,000 Rp 140,000


NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN


(TH) RAWAT
1 NY. ELISHA 30 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. SUMINI 28 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. ADIYANTI 19 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. TARSINI 18 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 4 Hr x Rp 35,000 Rp 140,000


NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

UMUR JUMLAH HARI

1 NY. ANITA 20 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. HASANAH 30 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. EKA 15 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. HIKMAH 33 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. RIA 17 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. FITRI 27 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY. HERNA 37 G5P4A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
8 NY. ATIKAH 24 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
9 NY. KARTINI 21 G25P4A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
10 NY. ROAENI 31 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
11 NY. LINA 32 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000

DINAS KESEHATAN
JUMLAH 11 Hr x Rp 35,000 Rp 385,000


NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002

UMUR JUMLAH HARI

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA RINCIAN JUMLAH
(TH) RAWAT
1 NY. NURASASIH 17 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
2 NY. TATI 35 G5P4A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
3 NY. RASIH 39 G6P5A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
4 NY. EOT 26 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
5 NY. DIAH 19 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
6 NY. ENJUN 43 G6P5A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
7 NY. DIAN 43 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
8 NY. CICIH 34 G4P3A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
9 NY. MINATIFAH 22 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
10 NY. ONAH 41 G3P2A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000

DINAS KESEHATAN
11 NY. AI TITA 23 G1P0A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
12 NY. MENI 28 G2P1A0 1 Hr 1 Hr x Rp 35,000 Rp 35,000
JUMLAH 12 Hr x Rp 35,000 Rp 420,000


NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 19791102 200801 2 002
DINAS KESEHATAN

NON BPJS YANG DIRAWAT DI UPTD PUSKESMAS PONED KOTA BARU
1 0.5 Kg BERAS Rp 8,000 Rp 4,000
2 0.25 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 6,250
3 0 Kg DAGING Rp 110,000 Rp -
4 0.75 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 16,500
5 15 bh TAHU Rp 1,500 Rp 22,500
6 0.75 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 9,000
9 3 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 60,000
10 2.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 50,000
11 1 Ktk SUSU BUBUK (800 GR) Rp 70,000 Rp 70,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
13 0.5 Kg GULA Rp 14,000 Rp 7,000
15 1 kg BUMBU Rp 17,000 Rp 17,000
JUMLAH Rp 302,750

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001

DINAS KESEHATAN

1 5 Kg BERAS Rp 8,000 Rp 40,000
2 3 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 75,000
3 0.75 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 82,500
4 0.75 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 16,500
5 15 bh TAHU Rp 1,500 Rp 22,500
6 0.75 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 9,000
9 3 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 60,000
10 2.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 50,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
13 0.5 Kg GULA Rp 14,000 Rp 7,000
15 1 kg BUMBU Rp 17,000 Rp 17,000
JUMLAH Rp 490,000

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001

DINAS KESEHATAN

1 1 Kg BERAS Rp 8,500 Rp 8,500
2 0.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 12,500
3 0.25 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 27,500
4 0.25 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 5,500
5 4 bh TAHU Rp 1,500 Rp 6,000
6 0.25 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 3,000
9 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000
10 1 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 20,000
12 0.25 Ltr MINYAK Rp 14,000 Rp 3,500
13 0.1 Kg GULA Rp 15,000 Rp 1,500
14 2 SCT TEH CELUP Rp 1,000 Rp 2,000
15 1 kg BUMBU Rp 20,000 Rp 20,000
JUMLAH Rp 140,000

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001
DINAS KESEHATAN


1 3 Kg BERAS Rp 9,000 Rp 27,000
2 1.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 37,500
3 0.5 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 55,000
4 0.5 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 11,000
5 10 bh TAHU Rp 1,500 Rp 15,000
6 0.5 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 6,000
9 1.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 30,000
10 2 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 40,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
13 0.25 Kg GULA Rp 14,000 Rp 3,500
15 1 kg BUMBU Rp 15,500 Rp 15,500
JUMLAH Rp 350,000

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

NIP. 19641212 198511 1 001
DINAS KESEHATAN


1 5.5 Kg BERAS Rp 9,000 Rp 49,500
2 4 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 100,000
3 0.75 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 82,500
4 1 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 22,000
5 16 bh TAHU Rp 1,500 Rp 24,000
6 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000
8 1 Kg KACANG HIJAU Rp 24,000 Rp 24,000
9 3 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 60,000
10 2.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 50,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
13 0.5 Kg GULA Rp 15,000 Rp 7,500
15 1 kg BUMBU Rp 25,000 Rp 25,000
JUMLAH Rp 560,000


NIP. 19680803 199903 2 002
DINAS KESEHATAN


1 2 Kg BERAS Rp 9,000 Rp 18,000
2 1 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 25,000
3 0.5 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 55,000
4 0.5 Kg TELUR Rp 20,000 Rp 10,000
5 8 bh TAHU Rp 1,500 Rp 12,000
6 0.25 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 3,000
9 1 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 20,000
10 1 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 20,000
12 1 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 13,000
13 0.25 Kg GULA Rp 14,000 Rp 3,500
15 1 kg BUMBU Rp 18,000 Rp 18,000
JUMLAH Rp 245,000
Mengetahui, Kota Baru, JUNI 2015


NIP. 19680803 199903 2 002
DINAS KESEHATAN

DAFTAR NAMA PASIEN YANG DI DAMPINGI
UPTD PUSKESMAS PONED KOTA BARU KECAMATAN KOTA BARU
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS NO. KARTU NO. RUJUKAN TANGGAL RUJUK KE TOTAL BIAYA (Rp)
(THN) KELAMIN RUJUKAN
1 EMI 1 Hr P 3215072007000300 20/VIII/PONED/2015 17 Agustus 2015 RS. TITIAN BUNDA Rp 115,000
2 PUPU ROHAETI 28 P 3215072007000302 26/VIII/PONED/2015 24 Agustus 2015 RS. PURI ASIH Rp 115,000
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, September 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru
dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
RS. CITRA SARI HUSADA (Intan

1 By. MARYANI 1 Hr P - 01 Juli 2015 Barokah) Rp 115,000
2 IIS KARTIKA 28 P 3215072004000502 03/VII/PONED/2015 04 Juli 2015 RS. TITIAN BUNDA Rp 115,000
3 By. WANAH 11 Jam P - 9/VII/PONED/2015 06 Juli 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
4 MARGIASIH 26 P 0000896296015 24 Juli 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, Agustus 2015

dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
UMUR JENIS TANGGAL

NO NAMA PASIEN (THN) KELAMIN NO. KARTU NO. RUJUKAN RUJUKAN RUJUK KE TOTAL BIAYA (Rp)
1 SANTI 23 P 3215072005000580 445/06/V/PONED/2015 10 Mei 2015 RS. PURI ASIH Rp 115,000
2 IIS AISAH 38 P 0001010548361 445/12/V/PONED/2015 18 Mei 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, Juni 2015

dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
1 HERAWATI 36 P - 445/10/IV/PONED/2015 24 April 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 115,000
Karawang, Mei 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001
1 SAUNAH 41 P 3215072007000900 445/03/II/PONED/2015 04 Februari 2015 RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp 115,000
Barokah)
JUMLAH Rp 115,000
Karawang, Maret 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001
1 UUN 37 P - 445/35/I/PONED/2015 27 Januari 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 IKA KARTIKA 18 P 0000484176251 445/41/I/PONED/2015 31 Januari 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, Februari 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS NO. KARTU NO. RUJUKAN TANGGAL RUJUKAN RUJUK KE TOTAL BIAYA (Rp)
(THN) KELAMIN
1 HIKMAH SRI M 40 P 0001159362718 02/VIII/PONED/2015 04 Agustus 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 ADE SURYANI 36 P 0000482923989 04/VIII/PONED/2015 05 Agustus 2015 RS. KARYA HUSADA Rp 115,000
3 ERNA WININGSIH 31 P 0000485482948 4/PONED/08/2015 08 Agustus 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
4 LINA HERLINA 29 P 0001523711384 II/PONED/08/2015 13 Agustus 2015 RS. TITIAN BUNDA Rp 115,000
5 YULIA AMELIA 23 P 0001238324365 445/12/PONED/2015 13 Agustus 2015 RS. IZZA CIKAMPEK Rp 115,000
6 NURFARIDA 32 P 0000483119032 445/12/PONED/2015 15 Agustus 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
7 NENAH 26 P 0001469861572 23/VIII/PONED/2015 22 Agustus 2015 RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp 115,000
Barokah)
8 MIMIN WINENGSIH 20 P 0001859632233 25/VIII/PONED/2015 23 Agustus 2015 RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp 115,000
Barokah)
9 NURAZIZAH 19 P 0000484090762 27/PONED/VIII/2015 29 Agustus 2015 RS. FIKRI MEDIKA Rp 115,000
10 INEU TIANEU 20 P 0001259665929 29/VIII/PONED/2015 30 Agustus 2015 RS. PURI ASIH Rp 115,000
JUMLAH Rp 1,150,000

dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
(THN) KELAMIN
1 MINAH 33 P 0001467309159 02/VII/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 ADELIA 20 P 0001291687795 V/VII/PONED/2015 Friday, July 3, 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp

3 ENI NURAENI 26 P 0001471538968 18/VII/POPNED/2015 ### Barokah)
115,000
4 TITI 40 P 0001472581203 19/VII/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 460,000

dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
UMUR JENIS
NO NAMA PASIEN (THN) KELAMIN NO. KARTU NO. RUJUKAN TANGGAL RUJUKAN RUJUK KE TOTAL BIAYA (Rp)
1 MAESAROH 34 P 0001836708401 03/VI/PONED/2015 ### RS. KARYA HUSADA Rp 115,000
2 NURJANAH 38 P 0001828491625 445/02/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000

3 MAHESA TIAR 24 P 0001789366926 445/04/PONED/2015 Friday, June 5, 2015 Barokah) Rp 115,000
4 IIS AISYAH 38 P 0001010548361 07/VI/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
5 NENAH 28 P 0001469861572 14/VI/PONED/2015 ### RS. KARYA HUSADA Rp 115,000
6 YULIAWATI 25 P 0001471057187 19/VI/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
7 ANISA NURUL 19 P 0001855027045 445/18/PONED/2015 ### RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp 115,000
Barokah)
JUMLAH Rp 805,000
Karawang, Juli 2015

dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
UMUR JENIS
NO NAMA PASIEN (THN) KELAMIN NO. KARTU NO. RUJUKAN TANGGAL RUJUKAN RUJUK KE TOTAL BIAYA (Rp)
1 IIS AISAH 38 P 0001010548361 12/V/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 KURNIASIH 26 P 0000484110854 1/PONED/06/2015 ### RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp 115,000
Barokah)
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, Juni 2015

dr. SARI ALI ASTUTI

NIP. 19680903 199903 2 002
(THN) KELAMIN
1 KARYATI 38 P 0000484155606 01/IV/PONED/2015 Friday, April 3, 2015 RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 EENG SARWATI 39 P 0001844072223 5/IV/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
3 NURFADILAH 20 P 0001827721506 VI/IV/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
4 IIS AISAH 28 P 0001010548361 08/IV/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 460,000
Karawang, Mei 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001
(THN) KELAMIN
1 RATMI 45 P 0000484715485 4/PONED/3/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000

2 RAHMA WATI 29 P 0001818184151 06/III/PONED/2015 ### Barokah) Rp 115,000

3 ENTIN 42 P 0000484028335 03/PONED/02/2015 ### Barokah) Rp 115,000
4 AISYAH 34 P 0001010549902 08/III/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 460,000
Karawang, April 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001
(THN) KELAMIN
1 SIONNITA 28 P 0001456950071 06/II/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 EUIS 26 P 0000485374487 13/II/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
3 DEDE MUNAZAH 24 P 0001461949165 02/II/PONED/2015 ### RS. CITRA SARI HUSADA (Intan Rp 115,000
Barokah)
4 SARSIH 27 P 0000483596122 16/II/PONED/2015 ### RS. IZZA CIKAMPEK Rp 115,000
5 SITI ROKAYAH 21 P 0000483307402 04/PONED/02/2015 ### RS. FIKRI MEDIKA Rp 115,000
6 EKA KARTINI 33 P 0001826365612 445/25/II/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
JUMLAH Rp 690,000

LUKI MUFLIH, S.Psi
NIP. 19641212 198511 1 001

(THN) KELAMIN
1 NIA KURNIAWATI 19 P 0000483559323 02/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 ISMAH ISMAYA 31 P 0000484548197 IV/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
3 MASITOH 33 P 0001127895186 22/01/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
4 ELINDA 24 P 0001462973433 15/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
5 SUMIATI 17 P 0000484030596 25/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
6 MISRIYANTI 38 P 0001804903312 31/PONED/01/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
7 EPON DIANA 34 P 0000484559414 38/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
8 NURHAYATI 18 P 0000483970162 39/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000

JUMLAH Rp 920,000

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001

(THN) KELAMIN
1 NENAH 33 P 0001896386242 01/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
2 ISMAH ISMAYA 31 P 0000484548197 IV/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
3 MASITOH 33 P 0001127895186 22/01/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
4 ELINDA 24 P 0001462973433 15/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
5 SUMIATI 17 P 0000484030596 25/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
6 MISRIYANTI 38 P 0001804903312 31/PONED/01/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
7 EPON DIANA 34 P 0000484559414 38/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000
8 NURHAYATI 18 P 0000483970162 39/I/PONED/2015 ### RSUD KARAWANG Rp 115,000

JUMLAH Rp 920,000

LUKI MUFLIH, S.Psi

NIP. 19641212 198511 1 001
DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA PENDAMPING RUJUKAN PASIEN
KEGIATAN RAPAT-RAPAT KOORDINASI DAN KONSULTASI DALAM DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2015
UPTD PUSKESMAS : PONED KOTA BARU

BULAN : AGUSTUS 2015
NO NAMA PETUGAS GOL JABATAN URAIAN DITERIMA TANDA TANGAN
1 NOVI SUMIANI, AMKeb II B Bidan 1 Org x 1 Kali x Rp 115,000 = Rp 115,000 Rp 115,000 1
2 Hj. LINDA DEWI, AMKeb II B Bidan 1 Org x 1 Kali x Rp 115,000 = Rp 115,000 Rp 115,000 2
JUMLAH Rp 230,000
Terbilang : " Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah "
Mengetahui, Lunas Dibayar Pembuat Daftar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. H. YUSKA YASIN, MM RUSYADI ABDUL GANI ELLY TRESNASARI NINGRUM, AMG
NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : JULI 2015
JUMLAH Rp 460,000
Terbilang : " Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : MEI 2015
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, Juni 2015

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : APRIL 2015
JUMLAH Rp 115,000
Terbilang : " Seratus Lima Belas Ribu Rupiah "
Karawang, Mei 2015

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : FEBRUARI 2015
JUMLAH Rp 115,000
Terbilang : " Seratus Lima Belas Ribu Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
DALAM RANGKA RUJUKAN PASIEN
KEGIATAN KESEHATAN RUJUKAN DAN RUMAH SAKIT
TAHUN 2016

BULAN : JANUARI 2016
1 2 3 4 5 6 7
1 NOVI SUMIANI, AMKeb II c Bidan 1 Org x 3 Kali x Rp 115,000 = Rp 345,000 Rp 345,000 1
2 Hj. LINDA DEWI, AMKeb II c Bidan 1 Org x 2 Kali x Rp 115,000 = Rp 230,000 Rp 230,000 2
JUMLAH Rp 575,000 Rp 575,000

Terbilang : " Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah "
Karawang, 2016
Lunas Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr.H Rasim Rita Asliana

NIP. 19601022 198911 1 001 NIP. 19670402198803 2 009
TAHUN ANGGARAN 2016

1 NOVI SUMIANI, AMKeb II C Bidan 1 Org x 7 Kali x Rp 115,000 = Rp 805,000 Rp 805,000 1
2 Hj. LINDA DEWI, AMKeb II C Bidan 1 Org x 7 Kali x Rp 115,000 = Rp 805,000 Rp 805,000 2
JUMLAH Rp 1,610,000
Terbilang : "Satu Juta Enam ratus Sepuluh Ribu Rupiah "

dr. H. YUSKA YASIN, MM RUSYADI ABDUL GANI NOVI SUMIANI,AMKEB

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 19791102 200801 2 002
DALAM RANGKA BBM RUJUKAN PASIEN

TAHUN ANGGARAN 2016

1 NOVI SUMIANI, AMKeb II C Bidan 1 Org x 7 Kali x Rp 125,000 = Rp 875,000 Rp 875,000 1
2 Hj. LINDA DEWI, AMKeb II C Bidan 1 Org x 7 Kali x Rp 125,000 = Rp 875,000 Rp 875,000 2
JUMLAH Rp 1,750,000
Terbilang : "Satu Juta Tujuh ratus Lima Puluh Ribu Rupiah "

dr. H. YUSKA YASIN, MM RUSYADI ABDUL GANI NOVI SUMIANI,AMKEB
NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 19791102 200801 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : AGUSTUS 2015
JUMLAH Rp 1,150,000
Terbilang : " Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : JULI 2015
JUMLAH Rp 460,000
Terbilang : " Delapan Ratus Lima Ribu Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : JUNI 2015
JUMLAH Rp 805,000
Terbilang : " Delapan Ratus Lima Ribu Rupiah "
Karawang, Juli 2015

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : MEI 2015
JUMLAH Rp 230,000
Karawang, Juni 2015

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : APRIL 2015
JUMLAH Rp 460,000
Karawang, Mei 2015

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002

TAHUN ANGGARAN 2015

BULAN : MARET 2015
JUMLAH Rp 460,000

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002

TAHUN ANGGARAN 2015

JUMLAH Rp 690,000
Terbilang : " Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002

TAHUN ANGGARAN 2015

JUMLAH Rp 920,000
Terbilang : " Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002

TAHUN ANGGARAN 2015

JUMLAH Rp 1,610,000
Terbilang : " Satu juta enam ratus sepuluh ribu rupiah Rupiah "

NIP. 19581023 198703 1 003 NIP. 19740917 200801 1 002 NIP. 197010004 199503 2 002
DAFTAR NAMA PASIEN RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESDA / KARAWANG SEHAT
PROVINSI : JAWA BARAT UPTD PUSKESMAS : PONED KOTA BARU

KAB / KOTA : KARAWANG BULAN : APRIL 2014
NO. KARTU PESERTA

UMUR JENIS KELAMIN
NO TANGGAL RUJUKAN NAMA PASIEN (THN/BLN) (L/P) ALAMAT JAMKESDA / KARAWANG TUJUAN KETERANGAN
SEHAT
Perum Rancamanyar Rt. 01/07

1 04 April 2014 Ny. TINI 32 TH P 3215072007000784 RS. PURI ASIH
Ds. Wancimekar
Kp. Kalioyod Rt. 03/02 Ds.

2 14 Mei 2014 Ny. AMISAH 34 TH P 3215072007000328 RS. PURI ASIH
Wancimekar
Perum Rancamanyar Rt. 03/07

3 27 Mei 2014 Ny. ADE LISMA 18 TH P 3215072007000200 RSUD KARAWANG
Ds. Wancimekar
Mengetahui, Bendahara Pembantu Pengeluaran

Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru
LUKI MUFLIH, S.Psi ELLY TRESNASARI NINGRUM, AMG

NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 197010004 199503 2 002
REKAPITULASI TAGIHAN PELAYANAN RUJUKAN
PESERTA BPJS KESEHATAN TAHUN 2016
UMUR JENIS
NO NAMA PASIEN (THN) KELAMIN NO. KARTU NO. RUJUKAN TANGGAL RUJUKAN RUJUK KE TOTAL BIAYA (Rp) PERUJUK
1 NENAH 33 P 0001896386242 01/II/PONED/2016 ### Rs Fikri Medika Rp 125,000 Bd Novi Sumiani

2 ROHANAH 35 P 0001718491105 02/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
3 NINING 18 P 0000483983774 04/II/PONED 2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
4 NURHASANAH 33 P 0002033468673 05/II/PONED/2016 ### Rs Citra Sari Husada Rp 125,000 Bd Novi Sumiani
5 SRI WAHYUNI 22 P 0001255980677 06/II/PONED/ 2016 ### Rs Citra Sari Husada Rp 125,000 Bd Novi Sumiani
6 WULAN MEINDASARI 24 P 0001855256308 07/II/PONED/ 2016 ### Rs Citra Sari Husada Rp 125,000 Bd Novi Sumiani
7 YESI NURMALASARI 27 P 0001441950232 11/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
8 INDRIANTI 19 P 0001907451235 18/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
9 SITI SARAH 30 P 0001631885264 27/II/PONED/2016 ### RS Karya Husada Rp 125,000 Bd Novi Sumiani
10 SYARIAH 29 P 0001878607629 30/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Novi Sumiani
11 FITRIA 29 P 0001461303404 31/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
12 YUNITA 26 P 00014211649091 33/II/PONED/2016 ### Rs Citra Sari Husada Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
13 NURYATI 37 P 0000484720402 34/II/PONED/2016 ### RSUD KARAWANG Rp 125,000 Bd Novi Sumiani
14 STELLA M 41 P 0001159389167 35/II/PONED/2016 ### Rs Fikri Medika Rp 125,000 Bd Hj Linda Dewi
JUMLAH Rp 1,750,000

dr. SARI ALI ASTUTI

Nip. 19680903 199903 2 002
HONORARIUM PIKET RAWAT INAP
KEGIATAN PENYEDIAAN JASA PELAYANAN PERKANTORAN
BULAN MARET 2014
JUMLAH YANG
NO NAMA PETUGAS NIP / NRPTT JABATAN RINCIAN PPH 21 (5%) TANDA TANGAN
DITERIMA
1 dr. DEVY ROCHMAPEKAWATI 10 3 321 034 Dokter Fungsional 1 Org x 1 x Shift x 30 Hr x Rp 35,000 = Rp 1,050,000 Rp 52,500 Rp 997,500 1
JUMLAH 1 Org x 1 x Shift x 30 Hr x Rp 35,000 = Rp 1,050,000 Rp 52,500 Rp 997,500

Yang membayarkan,

NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 197010004 199503 2 002
Setuju dibayar, Lunas dibayar,

Dinas Kesehatan Kab. Karawang Dinas Kesehatan Kab. Karawang
dr. H. ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM RUSYADI ABDUL GANI

NIP. 19590730 198703 1 007 NIP. 19740917 200801 1 002
BULAN FEBRUARI 2014
JUMLAH YANG
DITERIMA
1 NENENG YUNENGSIH, AMKeb 873 32 08 09 97 Bidan 1 Org x 1 Shift x 24 Hr x Rp 20,000 = Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 1
2 EVI RAHMAWATI, AMKeb 873 32 15 09 224 Bidan 1 Org x 1 Shift x 24 Hr x Rp 20,000 = Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 2
3 NENENG MUTOHAROH, AMKeb 873 32 17 09 260 Bidan 1 Org x 1 Shift x 24 Hr x Rp 20,000 = Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 3
4 WILLY SILVIANY, AMKeb 873 32 21 09 299 Bidan 1 Org x 1 Shift x 24 Hr x Rp 20,000 = Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 4
5 FITRIA ANDRIANTI, AMKeb 873 32 26 09 378 Bidan 1 Org x 1 Shift x 24 Hr x Rp 20,000 = Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 5
JUMLAH 5 Org x 1 Shift x 24 Hr x Rp 20,000 = Rp 2,400,000 Rp 120,000 Rp 2,280,000

Yang membayarkan,

NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 197010004 199503 2 002


NIP. 19590730 198703 1 007 NIP. 19740917 200801 1 002
BULAN JANUARI 2014
JUMLAH YANG
DITERIMA
1 EVI RAHMAWATI, AMKeb 873 32 15 09 224 Bidan 1 Org x 1 Shift x 30 Hr x Rp 20,000 = Rp 600,000 Rp 30,000 Rp 570,000 1
2 NENENG MUTOHAROH, AMKeb 873 32 17 09 260 Bidan 1 Org x 1 Shift x 30 Hr x Rp 20,000 = Rp 600,000 Rp 30,000 Rp 570,000 2
3 WILLY SILVIANY, AMKeb 873 32 21 09 299 Bidan 1 Org x 1 Shift x 30 Hr x Rp 20,000 = Rp 600,000 Rp 30,000 Rp 570,000 3
4 FITRIA ANDRIANTI, AMKeb 873 32 26 09 378 Bidan 1 Org x 1 Shift x 30 Hr x Rp 20,000 = Rp 600,000 Rp 30,000 Rp 570,000 4
JUMLAH 4 Org x 1 Shift x 30 Hr x Rp 20,000 = Rp 2,400,000 Rp 120,000 Rp 2,280,000
Karawang, Januari 2014

Yang membayarkan,

NIP. 19641212 198511 1 001 NIP. 197010004 199503 2 002


NIP. 19590730 198703 1 007 NIP. 19740917 200801 1 002

Daftar Pasien Rawat Inap 2015 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pasien Rawat Inap 2015 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN BPJS

NO BANYAKNYA NAMA BAHAN POKOK HARGA SATUAN JUMLAH

1 0.5 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 5,000

2 0.5 Kg IKAN Rp 30,000 Rp 15,000

3 0.25 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 6,250

4 2 bh TAHU Rp 1,500 Rp 3,000

5 0.25 Kg KACANG MERAH Rp 12,000 Rp 3,000

6 0.1 Kg KACANG HIJAU Rp 20,000 Rp 2,000

7 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000

8 0.5 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 10,000

9 2 SCT SUSU BUBUK Rp 3,500 Rp 7,000

10 0.25 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 3,250

11 1 PKT BUMBU Rp 5,500 Rp 5,500

Mengetahui, Kota Baru, Januari 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

ELLY TRESNASARI N, AMG

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN BPJS

NO BANYAKNYA NAMA BAHAN POKOK HARGA SATUAN JUMLAH

1 0.75 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 7,500

2 0.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 12,500

3 0.25 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 5,500

4 3 bh TAHU Rp 1,500 Rp 4,500

5 0.5 Kg KACANG MERAH Rp 12,000 Rp 6,000

6 0.5 Kg KACANG HIJAU Rp 20,000 Rp 10,000

7 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000

8 1 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 20,000

9 3 SCT SUSU BUBUK Rp 3,500 Rp 10,500

10 0.25 Ltr MINYAK Rp 13,000 Rp 3,250

11 0.25 Kg GULA Rp 14,000 Rp 3,500

12 1 PKT BUMBU Rp 11,750 Rp 11,750

Mengetahui, Kota Baru, Februari 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

ELLY TRESNASARI N, AMG

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN BPJS

NO BANYAKNYA NAMA BAHAN POKOK HARGA SATUAN JUMLAH

1 1 Kg BERAS Rp 8,500 Rp 8,500

2 0.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 12,500

3 0.25 Kg DAGING Rp 110,000 Rp 27,500

4 0.25 Kg TELUR Rp 22,000 Rp 5,500

5 4 bh TAHU Rp 1,500 Rp 6,000

6 0.25 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 3,000

7 0.25 Kg KACANG MERAH Rp 12,000 Rp 3,000

8 0.25 Kg KACANG HIJAU Rp 20,000 Rp 5,000

9 0.5 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 10,000

10 1 Kg BUAH Rp 20,000 Rp 20,000

11 4 SCT SUSU BUBUK Rp 3,000 Rp 12,000

12 0.25 Ltr MINYAK Rp 14,000 Rp 3,500

13 0.1 Kg GULA Rp 15,000 Rp 1,500

14 2 SCT TEH CELUP Rp 1,000 Rp 2,000

15 1 kg BUMBU Rp 20,000 Rp 20,000

Mengetahui, Kota Baru, Maret 2015

LUKI MUFLIH, S.Psi ............................................

ELLY TRESNASARI N, AMG

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN UNTUK KEPERLUAN PASIEN BPJS

NO BANYAKNYA NAMA BAHAN POKOK HARGA SATUAN JUMLAH

1 1 Kg BERAS Rp 10,000 Rp 10,000

2 1.5 Kg IKAN Rp 25,000 Rp 37,500

3 1 Kg TELUR Rp 25,000 Rp 25,000

4 6 bh TAHU Rp 1,500 Rp 9,000

5 1 Kg TEMPE Rp 12,000 Rp 12,000

6 0.5 Kg KACANG HIJAU Rp 20,000 Rp 10,000

7 1 Kg SAYURAN Rp 20,000 Rp 20,000