Misal (contoh kasus) sebagai berikut :

Yayasan Khoiriyah beralamat di Desa Kedalon, Kecamatan Batangan,

Kabupaten Pati, menaungi lembaga Pendidikan sebagai berikut:

1. TPQ Khoiriyah
2. RA Khoiriyah
3. Madin Khoiriyah
4. MI Khoiriyah

Dalam kegiatan Sarpras, lembaga tersebut mengajukan kepada Yayasan

berupa permohonan bantuan Sarpras sbb:

1. MI KHoiriyah mengajukan permohonan bantuan pembangunan Ruang

Kelas Baru senilai Rp 100.000.000,-

Maka kronologinya adalah sebagai berikut :

1. Lembaga MI Khoiriyah mengajukan permohonan kepada Yayasan.

2. Yayasan merekap usulan dari Lembaga, kemudian mengusulkannya
melalui proposal kepada Bupati Pati. Pada surat pengantar dari Yayasan
kepada Bupati ditandatangani oleh : Ketua Yayasan mengetahui Pejabat
Pembina, Kepala Desa dan Camat setempat.

Adapun contoh suratnya sebagai berikut:

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM KHOIRIYAH KEDALON
SK MENKUMHAM RI. NOMOR: AHU-0039424.AH.01.04.TAHUN 2016
MADRASAH IBTIDAIYAH KHOIRIYAH
Alamat : Komplek Masjid Jami’ Baitul Makmur Kedalon-Batangan-Pati 59186
NSM : 111233180210
E_mail : mikhoiriyahgadel717@gmail.com NPWP : 71.250.981.9-507.000

Batangan, 25 April 2020

Nomor : 123/MI-KHO/I/2020 Kepada

Hal : Permohonan Bantuan Yth. Ketua Yayasan Khoiriyah
Biaya Pembangunan Ruang Desa Kedalon, Kec. Batangan
Kelas Baru Kabupaten Pati
Di Batangan

Diberitahukan dengan hormat bahwa MI Khoiriyah saat ini melaksanakan

kegiatan pembelajaran Membaca dan Menulis Huruf Al Qur’an. Saat ini jumlah
siswa yang belajar di TPQ ini sejumlah 48 siswa yang terbagi menjadi 2 kelas
dengan rincian Kelas A 20 siswa dan Kelas B 28 siswa.
Kegiatan pembelajaran di TPQ Nurul Huda menggunakan 2 ruang kelas
yang saat ini kondisi ruangnya sedang rusak. Oleh karena itu kami mengajukan
permohonan bantuan rehabilitasi ruang kelas senilai Rp 85.000.000,- dengan
rincian tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir.
Demikian perhonan kami, atas terkabulnya bantuan ini, kami
mengucapkan terimakasih.
Wassalam.

Kepala TPQ Nurul Huda

Ahmad Zulkarnain

Dilampiri :
1. RAB yang dibuat oleh Tim di TPQ Nurul Huda
2. Foto kerusakan ruang
Contoh surat

Kop Surat RA Mentari

Kayen, 23 April 2020

Nomor : 12/RA-Mentari/II/2019 Kepada

Hal : Permohonan Bantuan Yth. Ketua Yayasan Al Iman
Biaya Pembangunan RKB Desa Sukamaju, Kec. Kayen
Kabupaten Pati
Di Kayen

Diberitahukan dengan hormat bahwa RA Mentari saat ini melaksanakan

kegiatan pembelajaran untuk anak-anak usia 4 s.d. 6 tahun. Saat ini jumlah siswa
yang belajar di RA Mentari sejumlah 64 siswa yang terbagi menjadi 3 kelas
dengan rincian Kelas A 20 siswa, Kelas B 21 siswa, dan Kelas C 23 siswa.
Jumlah ruang standar yang tersedia ada 2 kelas, sedangkan 1 kelas
menggunakan ruang darurat yaitu Mushola. Sehingga saat ini RA Mentari
kekurangan 1 Ruang Kelas. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mengajukan
permohonan bantuan pembangunan ruang kelas baru senilai Rp 130.000.000,-
dengan rincian tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir.
Demikian perhonan kami, atas terkabulnya bantuan ini, kami
mengucapkan terimakasih.
Wassalam.

Kepala RA Mentari

Zaenab Maghfiroh

Dilampiri :
1. RAB yang dibuat oleh Tim di RA Mentari
2. Foto lahan kosong siap bangun
Contoh surat

Kop Surat MTs Al Huda

Kayen, 23 April 2020

Nomor : 1332/MTs/II/2019 Kepada

Hal : Permohonan Bantuan Yth. Ketua Yayasan Al Iman
Biaya Pembangunan RKB Desa Sukamaju, Kec. Kayen
Kabupaten Pati
Di Kayen

Diberitahukan dengan hormat bahwa MTs Al Huda saat ini melaksanakan

kegiatan pembelajaran kelas 7 terdiri 3 rombongan belajar, kelas 8 terdiri 3
rombongan belajar, dan kelas 9 terdiri 3 rombongan belajar.
Jumlah ruang kelas standar yang tersedia ada 7 kelas, sedangkan 1 kelas
menggunakan ruang darurat yaitu ruang perpustakaan. Dengan keadaan tersebut
MTs Al Huda kekurangan 1 Ruang Kelas. Berkenaan dengan hal tersebut, kami
mengajukan permohonan bantuan pembangunan ruang kelas baru senilai Rp
130.000.000,- dengan rincian tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB)
terlampir.
Demikian perhonan kami, atas terkabulnya bantuan ini, kami
mengucapkan terimakasih.
Wassalam.

Kepala MTs Al Huda

Rahmad Husein

Dilampiri :
1. RAB yang dibuat oleh Tim di MTs Al Huda
2. Foto lahan kosong siap bangun

Surat dari lembaga kepada Yayasan digunakan untuk arsip Yayasan,

tidak perlu dicantumkan di dalam proposal
Format Proposal

(halaman sampul)

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN
UNTUK KEGIATAN :

1. Rehabilitasi Ruang Kelas TPQ Nurul Huda

2. Pembangunan Ruang Kelas Baru RA Mentari
3. Pembangunan Ruang Kelas Baru MTs Al Huda

Logo Yayasan

Diajukan oleh :
Yayasan Al Iman
RT 2, RW I, Desa Sukamaju, Kec. Kayen
Kabupaten Pati
Di Kayen
Hand Phone / Whatsapp : 0812 345 678 9

Contoh surat
 Kop Surat Yayasan Al Iman

Kayen, 25 April 2020

Nomor : 1365/Yay-Al Iman/II/2020 Kepada

Hal : Permohonan Bantuan Yth. Bapak Bupati Pati
Biaya Pembangunan RKB di
Dan Rehabilitasi Ruang Kelas PATI

Menindaklanjuti Surat Permohonan Bantuan dari Lembaga Pendidikan

dibawah naungan Yayasan kami yaitu :
1. TPQ Nurul Huda, nomor 123/TPQ-NH/III/2018, tanggal 20 April 2020
perihal Permohonan bantuan rehabilitasi ruang kelas.
2. RA Mentari, nomor 12/RA-Mentari/III/2018, tanggal 23 April 2020 perihal
permohonan pembangunan ruang kelas baru.
3. MTs Al Huda, nomor 1332/MTs/II/2018, tanggal 23 April 2020 perihal
permohonan pembangunan ruang kelas baru, maka kami mengajukan
permohonan bantuan keuangan (Hibah dari Pemerintah Kabupaten Pati)
sebesar Rp 390.000.000,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Juta Rupiah), untuk
mencukupi kebutuhan tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Rencana
Anggaran Biaya (RAB), foto kerusakan ruang, foto lahan kosong siap bangun
serta dokumen pendukung lainnya yang tertuang didalam proposal ini.
Demikian surat kami, atas terkabulnya permohonan ini, kami
mengucapkan terimakasih.
Ketua Yayasan Al Iman

Miftahuddin Zuhri
Mengetahui:
Pejabat Pembina Kepala Desa Sukamaju

(misal: Pengawas Binaan) Firda Husni

Camat
(ttd&stempel)
Bla..bla
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN
UNTUK KEGIATAN :

1. Rehabilitasi Ruang Kelas TPQ Nurul Huda

2. Pembangunan Ruang Kelas Baru RA Mentari
3. Pembangunan Ruang Kelas Baru MTs Al Huda

1. Latar Belakang
Jmn.n.n.
2. Maksud dan Tujuan
Hhhhlhl
3. Susunan Kepengurusan yayasan
Jlhlhl
4. Alamat Sekretariat Yayasan di Pati
5. Bentuk kegiatan
Berisi macam-macam kegiatan yang diusulkan dalam judul proposal
6. Rincian Kebutuhan Anggaran
Berisi rincian kebutuhan anggaran dari seluruh kegiatan yang diusulkan.
Misal:
a. Rincian Kebutuhan Anggaran Rehabilitasi TPQ Nurul Huda
;;jjkjln
b. Rincian Kebutuhan Anggaran Pembangunan RKB RA Mentari
Hkhj
c. Rincian Kebutuhan Anggaran Pembangunan RKB MTs Al Huda
Hkhklk

Jumlah kebutuhan keseluruhan Rp 390.000.000,-

7. Penutup

Yayasan Al Iman

Ketua
 Daftar lampiran :
a. Fotokopi KTP Ketua Yayasan, Bendahara Yayasan, dan Kepala Lembaga.
b. Fotokopi Rekening Bank Jateng atas nama Yayasan.
c. Fotokopi NPWP Yayasan
d. Fotokopi akta notaris
e. Fotokopi SK Badan Hukum dari Kemenkumham RI Yayasan,
f. Fotokopi Izin Operasional Lembaga
g. Surat Keterangan domisili yayasan dari desa tempat yayasan berada
h. Surat Keterangan domisili lembaga dari desa tempat lembaga berada
i. Surat Keterangan bahwa kepengurusan yayasan tidak sedang dalam sengketa
mengetahui Desa.
j. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan hibah dari sumber lain dari
APBD Kab. Pati.
k. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi
maupun dari Pamerintah Pusat.
l. Surat pernyataan bahwa pada tahun anggaran 2020 tidak menerima hibah dari
Pemerintah Kabupaten Pati.
m. Surat pernyataan bahwa lembaga pendidikan yang diusulkan berada dibawah
naungan yayasan yang mengusulkan.
n. Foto berwarna papan nama lembaga, jika :
- Rehab :
foto papan nama dan foto ruang kelas yang akan direhab
- Pembangunan RKB (Ruang Kelas Baru) :
foto papan nama dan foto lahan yang akan dibangun RKB (Ruang Kelas
Baru)/ foto dak apabila pembangunan di lantai 2
- Pembangunan Ruang Perpustakaan :
foto papan nama dan foto lahan yang akan dibangun Ruang Perpustakaan.
- Pengadaan buku perpustakaan atau alat olah raga atau komputer :
foto almari atau rak tempat penyimpanan
o. Fotokopi Sertifikat Tanah atas nama Yayasan untuk tempat yang akan di bangun
RKB (Ruang Kelas Baru ), ruang Perpustakaan atau rehabilitasi ruang.

Catatan :
Proposal dibuat rangkap 3 (tiga), dengan rincian :
1. 1 set asli di yayasan
2. 2 set fotokopi dikirim ke Disdikbud, seksi Sarpras SMP
 Check List Untuk Kontrol Kelengkapan Dokumen
(kalau sudah sesuai/ada bisa dicontreng,
apabila belum sesuai/ada bisa dilengkapi dahulu)

NAMA YAYASAN : __________________________

NOMOR HP/WA : __________________________

1. Halaman sampul proposal diajukan oleh Yayasan

2. Surat Pengantar Proposal kepada Bapak Bupati ditandatangan Ketua Yayasan,
mengetahui Pejabat Pembina, Kepala Desa, dan Camat
3. Proposal memuat sebagai berikut :
a. Latar Belakang a.
b. Maksud dan Tujuan b.
c. Susunan Kepengurusan Yayasan c.
d. Alamat Sekretariat Yayasan di Pati d.
e. Bentuk/jenis Kegiatan (bantuan dana hibah digunakan untuk apa) e.
f. Rincian Kebutuhan Anggaran f.
g. Kalimat penutup dan diakhiri Nama Lengkap Ketua Yayasan, Stempel g.

4. Lampiran, meliputi :
a. Foto kopi KTP Ketua Yayasan, Bendahara Yayasan, Kepala Lembaga a.
b. Foto kopi Rekening Bank Jateng atas nama Yayasan b.
c. Foto kopi NPWP Yayasan c.
d. Foto kopi Akta Notaris d.
e. Foto kopi SK Badan Hukum dari Kemenkumham RI milik Yayasan e.
f. Foto kopi Izin Operasional Lembaga f.
g. Surat Keterangan Domisili Yayasan dan Lembaga dari desa setempat g.
h. Surat Keterangan Pengurus Yayasan tidak sedang dalam sengketa
mengetahui Desa. h.
i. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan hibah dari sumber lain
dari Pamerintah Kab. Pati i.
j. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan hibah dari Pemerintah
Provinsi maupun dari Pamerintah Pusat j.
k. Surat pernyataan bahwa pada tahun anggaran 2020 tidak menerima
hibah dari Pemerintah Kabupaten Pati k.
l. Surat pernyataan bahwa lembaga pendidikan yang diusulkan
berada dibawah naungannya. l.
m. Foto papan nama lembaga dan foto ruang kelas rusak, untuk hibah
kegiatan rehab m.
n. Foto papan nama lembaga dan lahan kosong siap bangun, untuk hibah
kegiatan pembangunan ruang kelas baru n.
o. Foto papan nama lembaga dan lahan kosong siap bangun, untuk hibah
kegiatan pembangunan ruang perpustakaan o.
p. Foto kopi Sertifikat Tanah atas nama Yayasan atau Lembaga untuk
tempat yang akan di bangun RKB, Ruang Perpustakaan atau Rehabilitasi p.
q. Pengadaan buku perpustakaan atau alat olah raga atau komputer q.
foto almari atau rak tempat penyimpanan
r. Proposal dibuat rangkap 3 (1 asli, 2 fotokopi) r.