PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN LIRIK
DESA LAMBANG SARI I, II, III
Jalan Rajawali No.: 01 Lambang Sari I, II, III – Lirik Kode Pos 29353

BERITA ACARA
FORCE MAJEURE / KEADAAN LUAR BIASA
KEGUGURAN SAPI KELOMPOK TERNAK SASADUTI

Jenis kegiatan : Kelompok Ternak Sasaduti

Jenis Ternak : Sapi
Lokasi kejadian : Jl,Rajawali Desa Lambang SariI, II, III
Hari/tanggal : Sabtu, 20 Agustus 2022

Berita acara ini dibuat untuk menjelaskan telah terjadinya FORCE MAJEURE terhadap
salah satu sapi dari kelompok ternak SASADUTI Desa Lambang Sari I, II, III.

KEADAAN KEADAAN FORCE

NO. NAMA SEBELUM FORCE SETELAH MAJEURE YANG
PENGGADU MAJEURE FORCE TERJADI
H MAJEURE
1. Muhammad Sapi Betina Usia 2 Sapi betina Sapi betina tersebut
Sutedjo Tahun dengan tersebut sudah mengalami pecah
kondisi hamil 4 tidak berkondisi ketuban dan
bulan hamil keguguran yang
mengakibatkan
anak sapi tersebut
mati dalam usia
kandungan 4 bulan.

Demikian berita acara ini diundangkan atas kegiatan yang berlangsung, selanjutnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertangungjawabkan.

Penggaduh Pengelola Kelompok Ternak Sasaduti

Direktur BUMDES SADUTI SEJAHTERA

Muhammad Sutedjo SEFDIWANTO

SAKSI :
1. .................... Ratih Rhamadina (Pelaksana Kegiatan)

2. ..................... Sugino ( Ketua Kelompok Ternak )

Mengetahui
KEPALA DESA LAMBANG SARI I, II, III

AHMADI
 LAMPIRAN

DOKUMENTASI KEJADIAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN LIRIK
DESA LAMBANG SARI I, II, III
Jalan Rajawali No.: 01 Lambang Sari I, II, III – Lirik Kode Pos 29353

BERITA ACARA
FORCE MAJEURE / KEADAAN LUAR BIASA
KEGUGURAN SAPI KELOMPOK TERNAK SASADUTI

Pada Hari Sabtu tanggal 20 Agustus tahun 2022 yang betanda tangan dibwah ini
menerangkan bahwa ternak Sapi kegiatan Dana Desa Lambang sari I, II, III Tahun Anggaran
2022 yang diterima oleh
1. Nama : Muhammad Sutedjo
2. Alamat : Desa Lambang Sari I, II, III
3. Berita Acara : Keguguran Ternak Sapi Dana Desa
Dengan tanda sidik ternak sebagai berikut
1. Jenis Ternak : Sapi
2. Kelamin : Betina
3. Ras / Rumpun : Bali
4. Umur saat kejadian : 2 Tahun
Bahwa ternak sapi tersebut diatas telah mengalami keguguran di usia kandung 4 bulan
dengan gejala awal pecah ketuban dan mengakibat anak dari sapi tersebut mati. Demikian Berita
Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Penggaduh Pengelola Kelompok Ternak Sasaduti
Direktur BUMDES SADUTI SEJAHTERA

Muhammad Sutedjo SEFDIWANTO

SAKSI :

1. .................... Ratih Rhamadina (Pelaksana Kegiatan)

2. ..................... Sugino ( Ketua Kelompok Ternak )

Mengetahui
KEPALA DESA LAMBANG SARI I, II, III

AHMADI