SURAT KETERANGAN MEMILIKI PENGALAMAN BEKERJA

DALAM SELEKSI PPPK JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS TAHUN 2022

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3510211111960001
b. Nama : ABDUL GOFUR
c. Tempat/ Tgl Lahir : Dusun.Banjarwaru RT.002/Rw.002 Desa Kelir
Kec. Kalipuro Kabupaten Banyuwangi
d. Email : ghofyursean@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 085732412322
2. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:
a. Pekerjaan : Pengemudi Puskesmas
b. Unit Kerja : Puskesmas Kelir
c. Deskripsi Pekerjaan (Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan
jelas tentang uraian tugas sesuai pekerjaan yang telah dilakukan)

Ngrujuk pasien ke RS, Jemput bola, siaran keliling, antar jemput kepala puskesmas, kegiatan vaksinasi dan
posyandu..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Riwayat Pekerjaan

Masa Kerja Surat Keputusan No. Telp

N Tempat Kerja Jabatan Tgl Mulai Tgl Nomor Tanggal Pejabat PIC
o. Selesai Penandatanga SDM/HRD
n
1. Puskesmas Pengemu 03-01- 31-12- 800/15285/429.112/202 31-12- Kepala Dinas
Kelir di 2022 2022 1 2021
2. Puskesmas Pengemu 02-01- 31-12- 814/035/429.112/2021 02-01- Kepala Dinas
Kelir di 2021 2021 2021
3. Puskesmas Pengemu 02-01- 31-12- 814/013/429.114/2020 02-01- Kepala Dinas
Kelir di 2020 2020 2020

Catatan:
Setiap rincian riwayat pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi atau dilampirkan dengan
surat kontrak kerja atau SK penugasan kerja atau surat keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani
oleh Pimpinan tempat bekerja. (Riwayat Pekerjaan diurutkan berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini
(terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya).

Mengetahui,
(Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (pelamar dari Instansi
Pemerintah) atau Direktur / Kepala Divisi yang membidangi SDM
(pelamar dari swasta,lembaga swadaya non pemerintah atau
yayasan) tempat saat ini / terakhir bekerja)
Banyuwangi, Desember 2022

Yang membuat Pernyataan,

drg. RISA PASSASIA WARDHANI ABDUL GOFUR

SURAT KETERANGAN MEMILIKI PENGALAMAN BEKERJA

DALAM SELEKSI PPPK JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS TAHUN 2022

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3510211104900006

b. Nama : KIRYAWAN FIANTORO

c. Tempat/ Tgl Lahir : Banyuwangi, 11 April 1990

d. Email : fiansetiawan567@gmail.com

e. Nomor Telp/HP : 087766670777

3. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:

a. Pekerjaan : Staf Puskesmas
b. Unit Kerja : Puskesmas Kelir
d. Deskripsi Pekerjaan (Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan
jelas tentang uraian tugas sesuai pekerjaan yang telah dilakukan)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

4. Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan No. Telp PIC
Tempat
No Jabatan Pejabat SDM/HRD
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan

Catatan:
Setiap rincian riwayat pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi atau dilampirkan dengan
surat kontrak kerja atau SK penugasan kerja atau surat keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani
oleh Pimpinan tempat bekerja. (Riwayat Pekerjaan diurutkan berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini
(terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya).
yayasan) tempat saat ini /
terakhir bekerja)

Mengetahui, Stempel
(ttd)
(Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (pelamar dari Instansi Unit

Pemerintah) atau Direktur / Kepala Divisi yang membidangi SDM Kerja

(pelamar dari swasta,lembaga swadaya non pemerintah atau
Banyuwangi, Desember 2022

Yang membuat Pernyataan, (ttd)

(…………………………………………..) KIRYAWAN FIANTORO

SURAT KETERANGAN MEMILIKI PENGALAMAN BEKERJA

DALAM SELEKSI PPPK JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS TAHUN 2022

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3510212211830002

b. Nama : SUGIYANTO

c. Tempat/ Tgl Lahir : Banyuwangi, 22 November 1983

d. Email : ……………………………………………………………………….

e. Nomor Telp/HP : 085258514205

4. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:

a. Pekerjaan : Staf Puskesmas
b. Unit Kerja : Puskesmas Kelir
e. Deskripsi Pekerjaan (Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan
jelas tentang uraian tugas sesuai pekerjaan yang telah dilakukan)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

5. Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan No. Telp PIC
Tempat
No Jabatan Pejabat SDM/HRD
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan

Catatan:
Setiap rincian riwayat pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi atau dilampirkan dengan
surat kontrak kerja atau SK penugasan kerja atau surat keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani
oleh Pimpinan tempat bekerja. (Riwayat Pekerjaan diurutkan berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini
(terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya).
yayasan) tempat saat ini /
terakhir bekerja)

Mengetahui, Stempel
(ttd)
(Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (pelamar dari Instansi Unit

Pemerintah) atau Direktur / Kepala Divisi yang membidangi SDM Kerja

(pelamar dari swasta,lembaga swadaya non pemerintah atau
Banyuwangi, Desember 2022

Yang membuat Pernyataan, (ttd)

(…………………………………………..) SUGIYANTO