PERTIMBANGKAN POTENSI BAHAYA FORMULIR

Orang: ANALISA KESELAMATAN KERJA

 Apakah cidera, sakit, stress atau keseleo disebabkan melakukan tugas ini? JSA baru Tanggal : 3 SEPTEMBER 2022 No. JSA : 002/AMC-AJT/CIVIL/2022
JSA Perubahan Tanggal : Perusahaan : PT MC & Adijaya
 Apakah pekerja dapat terjepit? Tertabrak? Jatuh dari? Jatuh ke?
Deskripsi pekerjaan: PEKERJAAN PENGURASAN TANK WTP Lokasi : Site AMC Lampunut
 Apakah mereka bugar untuk bekerja?
 Apakah ada perilaku pekerja yang tidak aman (terburu-buru, ceroboh, dll)?
Perlatan/Perkakas: Alat Pelindung Diri tambahan yang direkomendasikan:
Masker Debu Sarung tangan karet Sarung tangan kulit Sarung tangan las Jaket las Pelindung lutut
 Apakah bahaya yang ada dari mesin, kendaraan atau peralatan lain?
Masker Pengelasan Sumbat/tutup telinga Pakaian kerja khusus Pelindung Muka Kedok las Pelindung paha
 Keadaan darurat dari peralatan yang mungkin terjadi? lainnya, sebutkan :

Material: JSA Disiapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal : 3 september

Hadi Nurmanto 2022
 Apakah terdapat paparan bahaya? (Pengawas / Nama)

 Apakah ada masalah spesifik dengan penanganan secara manual?

Diperiksa/dikaji oleh: Tanda Tangan: Tanggal : 3 September 2022
Lingkungan kerja: Ahmad khoiri
(Perwakilan HSE / Nama)
 Apakah ada masalah dengan tata graha (terpeleset, tersandung)?
Disetujui oleh: Tanda Tangan: Tanggal : 3 September 2022
 Apakah ada masalah dengan panas, dingin, kebisingan, pencahayaan, ventilasi dan Sahat P.Nainggolan
radiasi? (Penyelia / Nama)
Dengan menandatangani JSA saya mengetahui bahwa:
HIRARKI PENGENDALIAN 1) Saya menghadiri saat komunikasi JSA
2) Saya memahami bahaya dan akibat saat melakukan pekerjaan ini
1. Menghilangkan – Menghilangkan seluruh potensi BAHAYA Paling Efektif 3) Saya berkomitmen bekerja dengan aman dan mematuhi persyaratan JSA ini.
Nama Perusahaan Posisi/jabatan Tanda Tangan
2. Mengganti – Penggatian bahan / proses dengan yang kurang
berbahaya
3. Memisahkan – Memisahkan dari potensi BAHAYA dengan menjaga /
menutupnya
4. Merancang kembali - Merancang kembali peralatan atau proses
verja
5. Administrasi – Memberikan pelatihan atau prosedur
6. PPE – Pemakaian PPE kalau pengendalian lain tidak mudah Kurang Efektif

dilaksanakan

F-MAC-IMS-06-005 REV. : 2.0


No Langkah Kerja
1 Pekerjaan Persiapan
2 Pekerjaan Pemasangan pompa alkon
3 Bekerja di ruang terbatas
4 Pengurasan manual sisa kotoran yang
tidak terbuang oleh pompa alkon
F-MAC-IMS-06-005
Potensi Bahaya /
Incident
1.1 Kondisi fisik yang tidak fit
1.2 Sakit pinggang pada saat
pengangkatan material dan
alat peralatan
2.1 Tangan terjepit saat
menginstall pompa dan selang
3.1 Sesak nafas karena
kekurangan oksigen
3.2 Slip,Trip,Fall
4.1 Sakit pinggang pada saat
pengangkatan lumpur dan
kotoran lain
Tindakan pengendalian resiko /
Penanggung jawab Keterangan
pengendalian kecelakaan
1.1.1 Semua pekerja, fit to work. Para pekerja dan pengawas
1.1.2 Pengawas cross check jam tidur
dan kondisi fisik pekerja
1.2.1 Check beban angkat tidak melebihi
1/3 dari berat sendiri
1.2.2 Posisi angkat dengan benar
1.2.3 Semua pekerja menggunakan
APD lengkap
2.1.1 Semua pekerja menggunakan Para pekerja dan pengawas
APD lengkap.
2.1.2 Pekerja lebih Fokus ketika aktifitas
instalasi tangga/scafolding
3.1.1. Cek apabila ruangan kerja Para pekerja dan pengawas
memiliki ventilasi.
3.1.2. Hentikan pekerjaan apabila ada
gejala kekurangan oksigen,seperti
pusing,dan sesak nafas
3.1.3 Tambahkan blower jika
diperlukan/kurangnya ventilasi.
3.2.1. Gunakan alas kaki Karet guna
mengurangi resiko
terjatuh,terpeleset,dan tersandung
3.2.2. Periksa apabila lokasi bekerja
merupakan bidang yang rata,
4.1.1 Check beban angkat tidak melebihi Para pekerja dan pengawas
1/3 dari berat sendiri
4.1.2 Posisi angkat dengan benar
4.1.3 Semua pekerja menggunakan
APD lengkap
REV. : 2.0
 4.2 Slip,Trip,Fall 4.2.1. Gunakan alas kaki Karet guna
mengurangi resiko
terjatuh,terpeleset,dan tersandung
4.2.2. Periksa apabila lokasi bekerja
merupakan bidang yang rata.

5 House Keeping 5.1 Tersandung karena material 5.1.1 Check alat peralatan dan material Para pekerja dan pengawas
berserakan tidak tinggalkan dalam keadaan
berserakan.

JSA ini berlaku sampai : 31 Desember 2023 Sebagai pengawas untuk pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa semua
potensi bahaya pada JSA telah diidentifikasi.
Tandatangan &
tanggal

F-MAC-IMS-06-005 REV. : 2.0