PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Jalan Siliwangi Tribun Timur Stadion Uwes Qorny Pasir Ona Rangkasbitung

Rangkasbitung, 26 April 2023

Nomor : 800/269-Dispora KEPADA

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Yth. 1. KORWIL Kecamatan Se-
Olimpiade Olahraga Siswa Nasional Kabupaten Lebak
(O2SN) 2. Ketua Sub Rayon I s/d VII
Di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pedoman Olimpiade

Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Jenjang SD dan SMP Tahun 2023 yang
diterbitkan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia Pusat Prestasi
Nasional Sekjen Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lebak bekerjasama dengan Dinas
Pendidikan Kabupaten Lebak akan menyelenggarakan kompetisi olahraga
melalui Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Jenjang SD dan SMP
Tahun 2023 dengan tahapan kegiatan sebagai berikut :

1. Lomba akan dilaksanakan pada Hari Senin s/d Rabu tanggal 12 s/d 14 Juni
2023.
2. Cabang Olahraga yang akan dipertandingkan untuk Jenjang SD sebanyak 11
Cabang Olahraga sebagaimana terlampir pada Petunjuk Teknis.
3. Cabang Olahraga yang akan dipertandingkan untuk Jenjang SMP sebanyak
6 Cabang Olahraga sebagaimana terlampir pada Petunjuk Teknis.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga

Kabupaten Lebak

Drs. H. ASEP KOMAR HIDAYAT, M.Pd

NIP. 196406241987031006
Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lebak;
2. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak;

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan serftifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
IM
AN IN
AM AM
A N U MAN

PETUNJUK PELAKSANAAN TEKNIS

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) SD DAN SMP
KABUPATEN LEBAK TAHUN 2023

Dr. Hj. IT . , M.Si

I OCTAVI I , S E
A JAYABA SU MARD ati Leba
k
Bupati Le YA, SE., M
bak M H. ADE Wakil B
up
 PETUNJUK PELAKSANAAN TEKNIS
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)
SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN 2023

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KABUPATEN LEBAK
 KATA PENGANTAR

Olahraga merupakan kegiatan fisik yang dapat membangkitkan semangat,

menumbuhkan sportifitas, persahabatan, dan persaudaraan. Olahraga juga dapat memiliki
arti yang strategis bagi nasional dan pembangunan watak bangsa.

Pembangunan pendidikan tidak cukup hanya berorientasi pada penyiapan tenaga kerja,
tetapi harus pula mampu membangun seluruh potensi kecerdasan manusia agar berkembang
secara optimal dan bermanfaat bagi diri sendiri, masyarakat dan pembangunan nasional
termasuk pembangunan karakter dan jati diri bangsa. Untuk mewujudkan tujuan tersebut,
salah satu program yang dilaksanakan oleh Dinas kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Lebak adalah penyelenggaraan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional Sekolah Dasar dan Sekolah
Menengah Pertama (O2SN-SD dan SMP).

Petunjuk pelaksanaan O2SN-SD dan SMP disusun sebagai panduan pelaksanaan O2SN
Tahun 2023 dalam rangka seleksi di tingkat Kecamatan dan Kabupaten sehingga
pelaksanaannya dapat berjalan sesuai yang diharapkan.

Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga

Kabupaten Lebak

Drs. H. ASEP KOMAR HIDAYAT, M.Pd.

NIP. 196406241987031006

1|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pendidikan Nasional sebagaimana diamanatkan pada Undang Undang
Pendidikan Nasional nomor 20 tahun 2003 adalah untuk mengembangkan potensi
peserta didik agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga
negara yang demokratis serta bertanggung jawab, sejalan dengan hal tersebut dalam
rangka peningkatan mutu pendidikan Jasmani, olahraga dan kesehatan di Sekolah
Dasar dan Sekolah Menengah Pertama.
Pemerintah daerah Kabupaten Lebak terus berupaya memasyarakatkan olahraga
dan mengolahragakan masyarakat. Di tingkat pendidikan dasar, aktifitas olahraga
terus digalakkan, baik dalam pembelajaran di kelas, kegiatan ekstrakurikuler, ataupun
lomba-lomba .
Salah satu upaya yang dilakukan oleh Dinas Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lebak adalah menyelenggarakan kompetisi olahraga secara berjenjang dan
bertahap, mulai tingkat sekolah, kecamatan, kabupaten, provinsi, sampai dengan
tingkat nasional adapun kompetisi yang dimaksud adalah Olimpiade Olahraga Siswa
Nasional (O2SN).
Kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan SMP merupakan
suatu wahana bagi peserta didik untuk mengimplementasikan Penguatan Pendidikan
Karakter melalui pembinaan kegiatan olahraga yang dilakukan secara bertahap dan
berjenjang. Kegiatan O2SN juga merupakan wahana pembelajaran pendidikan
jasmani, dan olahraga, serta untuk meningkatkan prestasi olahraga yang sportif dan
kompetitif.
Dalam rangka meningkatkan capaian prestasi atlet siswa SD dan SMP pada O2SN
SD dan SMP tahun 2023, jumlah cabang olahraga yang dipertandingkan di Tingkat
Kabupaten Lebak untuk jenjang SD sebanyak 11 (Sebelas) cabang olahraga
diantaranya : Kid's Atletik, Bulutangkis, Bola Voli Mini, Catur, Karate, Pencak Silat,
Renang, Senam, Sepak Takraw, Taekwondo dan Tenis Meja, serta 6 (Enam) cabang
olahraga untuk jenjang SMP diantaranya cabang olahraga Atletik, Bola Voli,
Bulutangkis, Karate, Pencak Silat dan Renang.
Oleh karena itu, dengan adanya panduan ini diharapkan dapat digunakan untuk
petunjuk bagi pelaksanaan O2SN SD dan SMP Tahun 2023 baik mulai tahap sekolah,
kecamatan, kabupaten, provinsi, hingga tahap Nasional. Petunjuk Pelaksanaan O2SN
SD dan SMP Tahun 2023 ini tidak hanya berisi juknis pelaksanaan lomba O2SN, tapi
juga memberikan perspektif pentingnya O2SN SD dan SMP Tahun 2023.

2|pet unju k pelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 B. DASAR HUKUM
Dasar hukum penyelenggaraan O2SN SD dan SMP adalah :
1. Undang-Undang RI nomor 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI nomor 11 tahun 2022 Tentang Keolahragaan;
3. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2017 tentang Penguatan Pendidikan
Karakter (PPK);
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 34 Tahun 2006, tentang Pembinaan.
Prestasi Peserta Didik yang Memiliki Potensi Kecerdasan dan/atau Bakat
istimewa;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 39 Tahun 2008 tentang Pembinaan
Kesiswaan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 7 Tahun 2022 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2022 Nomor 7);
7. Peraturan Bupati Lebak Nomor 444 Tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Berita Daerah Kabupaten
Lebak Tahun 2022 Nomor 444);
8. DPA Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lebak Tahun Anggaran 2023.

C. TUJUAN
Penyelenggaraan O2SN SD dan SMP bertujuan untuk :
1. Mengembangkan minat dan bakat peserta didik dalam bidang olahraga / atlet
pelajar.
2. Membina dan mempersiapkan untuk berprestasi di tingkat nasional maupun
tingkat internasional sejak usia sekolah.
3. Mengembangkan jiwa sportifitas, kompetitif, rasa percaya diri dan rasa tanggung
jawab.
4. Mengembangkan budaya hidup sehat dan gemar olahraga.
5. Menjalin solidaritas dan persahabatan antar peserta didik.

3|pet unju k pelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. TEMA
Tema Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan SMP Tahun 2023 adalah
“Membangun Karakter Unggul dan Berprestasi Melalui Kegiatan Olahraga
Pendidikan Pasca Pandemi”.

B. PERSYARATAN PESERTA :
1. Peserta SD
a. Peserta O2SN SD 2023 adalah siswa Peserta didik kelas 3, 4 dan 5 pada tahun
pelajaran 2022/2023 dan dilahirkan tanggal 1 Januari 2011 atau sesudahnya,
dibuktikan dengan raport asli, akte kelahiran asli dan kartu keluarga asli
beserta foto kopinya yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah yang
bersangkutan.
b. Perwakilan tingkat kecamatan merupakan atlet terbaik hasil seleksi tingkat
kecamatan.
c. Belum Pernah menjadi juara 1, 2, dan 3 O2SN SD tingkat Nasional tahun
sebelumnya.
d. Belum Pernah menjadi juara 1, 2, dan 3 lomba/pertandingan tingkat
internasional resmi mengacu pada masing-masing cabang olahraga.
e. Peserta didaftarkan oleh KORWIL Satuan Pendidikan atau BAPOPSI
Kecamatan masing-masing masing dengan melampirkan :
1. Foto copy rapot, akte kelahiran dan kartu keluarga yang telah di
legalisir oleh kepala sekolah yang bersangkutan.
2. Surat keterangan dari Kepala Sekolah, yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan adalah benar masih duduk di bangku sekolah dasar dan
screenshoot dapodik.
3. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.
4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) atau terdaftar di dapodik
f. Pertandingan bisa dilaksanakan minimal 3 peserta.
g. Pada saat screening buku raport asli, akte kelahiran asli, dan kartu keluarga
asli dibawa dan diperlihatkan kepada petugas screening.
h. Format pendaftaran beserta lampirannya dimasukan ke dalam map warna
biru.
i. Peserta yang sudah didaftarkan, setelah screening tidak boleh diganti.
j. Surat Tanda Terima screening merupakan bukti keabsahan peserta.

4|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 2. Peserta SMP
a. Sebagai Juara terbaik tingkat MKKS Sub Rayon sesuai dengan cabang olahraga
yang diikuti, dibuktikan dengan Surat Keputusan (SK) dari Ketua MKKS Sub
Rayon SMP masing-masing.
b. Berstatus dan masih aktif sebagai siswa SMP Negeri/Swasta pada kelas 7 dan
8 tahun ajaran 2022/2023 pada saat mengikuti lomba Tingkat Kabupaten,
Provinsi dan Nasional.
c. Kelahiran 1 Januari 2008 dan setelahnya, dibuktikan dengan raport asli, STTB
SD asli dan akte kelahiran asli beserta fotocopy yang dilegalisir oleh Kepala
Sekolah dan dibawa pada saat screening.
d. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan terdaftar di Data Pokok
Peserta Didik yang diperoleh dari Data Pokok Pendidikan (Dapodik) dan
dilampirkan.
e. Dikirim oleh pejabat yang berwenang dalam setiap tingkatan lomba dengan
melampirkan :
1. Membawa STTB SD asli, raport asli dan akte kelahiran asli beserta kopinya
yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah yang bersangkutan.
2. Pas photo terbaru berwarna sebanyak 4 (empat) lembar ukuran 3x4 cm
dibelakang diberi nama lengkap/jelas dan nama sekolahnya masing-
masing.
3. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan
minuman keras yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala
Sekolah.
4. Peserta sudah menjadi siswa minimal 1 (satu) semester pada sekolah yang
bersangkutan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala
Sekolah.
f. Format pendaftaran beserta lampirannya dimasukan ke dalam map warna
merah.
g. Peserta yang sudah didaftarkan, setelah screening tidak boleh diganti.
h. Surat tanda terima screening merupakan bukti keabsahan peserta.
i. Bukan juara 1, 2 dan 3 POPNAS/Pospenas/Peparnas atau Kejurnas dan juara
Internasional untuk semua cabang olahraga dan nomor cabang olahraga yang
dipertandingkan/perlombakan di tingkat Sekolah Menengah Pertama (SMP).
j. Bukan binaan dari Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar PPLP, Pusat
Pendidikan dan Latihan Pelajar Daerah (PPLPD) yang dibiayai APBN dan
Sekolah Khusus Olahraga (SKO).
k. Hanya mengikuti satu cabang lomba.

5|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 C. CABANG LOMBA DAN JUMLAH PERSERTA SD
No Cabang Peserta Nomor Lomba Keterangan
Olahraga pa pi
1 Atletik 1 1 Kids Atlhetics:
1. Sprint Gawang (Kanga’s
escape
2. Lari, Rintangan, Slalom, (
formula 1)

2 Senam 1 1 Senam Artistik Putra

1. Lantai
2. Kuda pelana
3. Meja Lompat
4. Serba Bisa
Senam Artistik putri
1. Lantai
2. Kuda Pelana
3. Meja Lompat
4. Serba Bisa

3 Renang 1 1 1. 50 m gaya bebas putra

2. 50 m gaya dada putra
3. 50 m gaya punggung
4. 50 m gaya kupu- kupu
5. 50 m gaya bebas putri
6. 50 m gaya dada putri
7. 50 m gaya punggung
8. 50 m gaya kupu - kupu

4 Bulu Tangkis 1 1 1. Tunggal putra

2. Tunggal putri
5 Pencak Silat 1 1 1. Tanding Kelas C
2. Solo Kreatif

6 Karate 2 2 1. Kata perorangan putra

2. Kumite perorangan putra
kelas + 38 kg
3. Kumite perorangan putra
kelas - 38kg
1. Kata perorangan putri
2. Kumite perorangan putra
kelas + 33 kg

6|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 3. Kumite perorangan putra
kelas – 33 kg

7 Tenis Meja 1 1 1. Tunggal putra

2. Tunggal putri
8 Voli Mini 5 5 4 inti 1 cadangan
( peserta membawa bola sendiri
untuk latihan atau permanasan )
9 Catur 1 1 1. Catur standar putra
2. Catur standar putri
( membawa peralatan
sendiri ukuran papan
standar )
10 Tekwondo 3 3 1. Kyorugi putra under 25kg
2. Kyorugi putra under 35kg
3. Kyorugi putri under 25kg
4. Kyorugi putri under 30kg
5. Poomsae putra
6. Poomsae putri
11 Sepak Takraw 5 - Inter regu
Jumlah 22 17
Jumlah Total Atlit 39

7|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 D. CABANG LOMBA DAN JUMLAH PESERTA SMP
No Cabang Peserta Nomor Lomba Keterangan
Olahraga Pa Pi
1 Atletik 1 1 1. Lari 60m
2. Lompat jauh
3. Tolak peluru ( pa 4kg,
pi 3kg)
( Tri Lomba ) setiap
peserta wajib
mengikuti seluruh
nomor.
2 Renang 1 1 Perorangan putra:
1. 50m gaya bebas
2. 100m gaya bebas
3. 50m gaya dada
4. 100m gaya dada
5. 50m gaya punggung
6. 50m gaya Kupu-kupu
Perorangan putri
1. 50m gaya bebas
2. 100m gaya bebas
3. 50m gaya dada
4. 100m gaya dada
5. 50m gaya punggung
6. 50 gaya kupu- kupu
( setiap peserta wajib
mengikuti minimal 1 (satu )
nomor, maksimal 3 ( tiga )
nomor.
3 Bulutangkis 1 1 1. Tunggal putra
2. Tunggal putri
( di anjurkan kaos tanding
memakai nama pemain di
punggung )

4 Pencak Silat 1 1 1. Solo Kreatif putra

2. Solo Kreatif putri
Tanding putra dan putri :
1. Kelas D putra : 39-42kg
2. Kelas D putri : 39-42 kg

8|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 5 Karate 1 1 1. Kata perorangan putra
2. Kata perorangan putri
3. Kumite perorangan
bebas putra ( kelas
±50kg )
4. Kumite perorangan
bebas putri ( kelas
±45kg)

6 Bola Voli 9 9 1. Beregu putra dan putri

Jumlah 14 14
Jumlah Total Atlit 28

E. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

O2SN SD dan SMP Tingkat Kabupaten Tahun 2023 akan dilaksanakan pada tanggal
12 s/d 14 Juni 2023, Tempat pelaksanaan tersebar di Kecamatan Rangkasbitung.

No Kegiatan Waktu Tempat Petugas

1 Pendaftaran 1 Mei 2023 Dinas Kepemudaan Kordinator SD dan SMP
s/d 5 Juni 2023 dan Olahraga dan Petugas dari Dinas
Kabupaten Lebak Pendidikan

2 Screening 6 Juni s/d 10 Tentatif Masing-masing

Juni 2023 koordinator cabor
3 Technical 11 Juni 20023 Tentatif Masing-masing
Meeting koordinator cabor
4 Pembukaan 12 Juni 2023 Stadion Uwes Qorny Panitia dan peserta
5 Pelaksanaan 12 s/d 14 Juni Masing - Masing- Masing-masing cabang
2023 masing tempat olahraga
lomba/pertandingan
6 Pembagian Tentatif Masing-masing Koordinator cabang
Medali tempat olahraga masing-
lomba/pertandingan masing

7 Penutupan 14 Juni 2023 Stadion Uwes Qorny Panitia dan peserta

9|pet unju kpelaksanaan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD dan

SMP Kab.Lebak tahun 2023
 F. KEJUARAAN DAN HADIAH

1. Peserta yang mendapatkan juara dari semua Cabang Olahraga akan

memperoleh :
a. Juara 1 : Medali, Piagam Penghargaan dan Uang Pembinaan.
b. Juara 2 : Medali, Piagam Penghargaan dan Uang Pembinaan.
c. Juara 3 : Medali, Piagam Penghargaan dan Uang Pembinaan.
2. Penetapan juara umum ditentukan berdasarkan perolehan medali emas, perak,
perunggu terbanyak.
3. Cabang Olahraga Perorangan yang menjadi Juara I, berhak untuk mewakili
Kabupaten Lebak ke tingkat Provinsi Banten sesuai dengan jenis lomba di tingkat
Provinsi Banten.

G. AKOMODASI DAN KONSUMSI

Akomodasi dan konsumsi disediakan oleh kontingen masing-masing.

H. DEWAN JURI/WASIT
1. Para Juri dan wasit sudah direkomendasikan dari Pengurus Cabang Olahraga
masing-masing.
2. Keputusan Juri/Wasit bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
3. Kontingen berhak protes kepada panitia sepanjang mengikuti aturan main.

I. PANITIA PELAKSANA CABANG OLAHRAGA DAN TEMPAT PELAKSANAAN

No Nama Cabang Olahraga Tempat Lomba

1 Kosim, M.Pd Koordinator SD Stadion Uwes Qorny
2 Dani, M.Pd Koordinator SMP Stadion Uwes Qorny
3 Aliboy, M.Pd Atletik SD Stadion Uwes Qorny
4 Drs. Margianto Atletik SMP Stadion Uwes Qorny
5 Deni Rochdi, S.Pd Senam SD Padepokan Sport Centre
6 Agustinus, S.Pd Renang SD BIM
7 Budi Santoso, S.Pd Renang SMP BIM
8 Wawan Setiawan, S.Pd Tenis Meja SD SMPN 2 Rangkasbitung
9 Meyda, S.Pd Bulu Tangkis SD Gor Jayabaya
10 Dwi Wahyono, S.Pd Bulu Tangkis SMP Gor Jayabaya
11 M. Latif, S.Pd Pencak Silat SD Padepokan Sport Centre

10 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 12 Nanang Amijaya, S.Pd Pencak Silat SMP Padepokan Sport Centre
13 Henrik, W.B, S.Pd Karate SD Gedung PGRI
14 Kosasih Karate SMP Gedung PGRI
15 Ade Suhendar, S.Pd Voli Mini SD SMK 1 Rangkasbitung
16 Kiki Rukiman, S.Pd Voli SMP Gor GGM
17 Suhermanto, S.Pd Catur SD SMK PU
18 Yunanik, S.Pd Sepak Takraw SD Gor GGM
19 Fahmi, S.Pd Taekwondo SD Tekad Waras

J. PENDANAAN
Biaya penyelenggaraan O2SN SD dan SMP dibebankan pada APBD Kabupaten Lebak
Tahun Anggaran 2023 DPA Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lebak.

K. LAIN- LAIN
Segala sesuatu yang belum tercantum dalam Panduan Olimpiade Olahraga Siswa
Nasional (O2SN) Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama tahun 2023 ini
akan diatur dalam panduan teknis operasional setiap jenis lomba.

L. CONTACT PERSON

Pak Kosim : 081315316077 (Koordinator SD)

Pak Dani : 087776056074 (Koordinator SMP)

11 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 BAB III
PENUTUP

Pedoman Olimpiade Olahraga Siswa Nasional O2SN-SD dan SMP Tingkat Kabupaten
Lebak tahun 2023 ini meliputi hal-hal pokok yang berkaitan dengan penyelenggaraan
kegiatan, sedangkan hal-hal teknis pelaksanaan akan dijelaskan lebih lanjut pada saat
Technical Meeting (penjelasan teknis).
Diharapkan pedoman olimpiade ini dapat memandu seluruh peserta dalam mengikuti
kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional O2SN SD dan SMP Tingkat Kabupaten Lebak
tahun 2023 dengan segala apa yang telah disepakati pada saat technical meeting (penjelasan
teknis) sehingga pelaksaanaan kegiatan ini dapat berjalan sesuai dengan tujuan dan harapan
serta menjunjung tinggi fair play.
Dengan fair play kita bentuk pilar karakter bangsa sehingga peserta didik mencintai
bangsa dan tanah air.

Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga

Kabupaten Lebak

Drs. H. ASEP KOMAR HIDAYAT, M.Pd.

NIP. 196406241987031006

12 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
LAMPIRAN-LAMPIRAN :
BIODATA SISWA/PESERTA O2SN
JENJANG……………………………… TAHUN 2023

A. CABANG OLAHRAGA :…………………………………………………..

B. IDENTITAS PRIBADI
Lomba : ……………………………………………………………
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
Jalan : ……………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Telp/HP : ……………………………………………………………
IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : ……………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………….
Jalan : ……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………

Kabupaten/kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Telp/Hp : ……………………………………………………………

Foto 3x4
(……………………………………..….)

13 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 BIODATA OFFICIAL ( 1 orang )
JENJANG……………………………… TAHUN 2023

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pendididkan terakhir : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
Jalan : ……………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Telp/HP : ……………………………………………………………
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Instansi : ……………………………………………………………
Alamat Instansi : …………………………………………………………….
Jalan : ……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten/kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Telp/Hp : ……………………………………………………………

Foto 3x4

(…………………………………….)
14 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 BIODATA PELATIH
O2SN JENJANG……………………………… TAHUN 2023

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pendididkan terakhir : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
Jalan : ……………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Telp/HP : ……………………………………………………………
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Instansi : ……………………………………………………………
Alamat Instansi : …………………………………………………………….
Jalan : ……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten/kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………
Telp/Hp : ……………………………………………………………

Foto 3x4

(…………………………………….)
15 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 FORMULIR PENDAFTARAN CABANG OLAHRAGA

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL ( O2SN ) KABUPATEN LEBAK TAHUN 2023

JENJANG……….

No Cabang Olahraga Nama Peserta No Yang Diikuti Keterangan

Rangkasbitung …………………………….. 2023

Koordinator kecamatan/Wilbi

……………………………………………..

…………………………………………….

NIP.

16 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 FORMULIR PENDAFTARAN CABANG OLAHRAGA

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL ( O2SN ) KABUPATEN LEBAK TAHUN 2023

JENJANG……….

No Nama Jabatan Cabang Olahraga Lama Alamat

Melatih
A Official
1

B Pelatih
1
2
3
dst

Rangkasbitung …………………………….. 2023

Kordinator kecamatan/Wilbi

……………………………………………..

…………………………………………….

NIP.

17 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023
 From. Screening

DAFTAR NAMA PESERTA O2SN-SD TINGKAT KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN : ……………………………..

JUMLAH PESERTA : ……………………………...

Ceklis
Cabang Nama Tempat Foto Foto Foto Surat SK Pas foto
No Olahraga Atlet Tanggal Copy Copy Copy keterangan Juara Surat berwarna
Lahir Rapot Akte Kartu siswa SD dari keterang (3x4) lima
Kelahiran Keluarga dari kepala kepala sehat lembar
sekolah UPTD dari
dokter )̽

Catatan :

̽) khusus untuk cabang olahraga yang bersifat full body contact

Rapot dan akte kelahiran yang asli agar di perlihatkan pada waktu screening

Rangkasbitung, 2023

Koordinator Lomba

………………………………..

NIP.

18 | p e t u n j u k
pelaksanaan Olimpiade Olahraga S iswa Nasional (O2SN) SD dan
SMP Kab.Lebak tahun 2023