Undang – undang Nomor 3 Tahun 2003 tentang keolahragaan nasional disebutkan bahwa
tujuan keolahragaan nasional adalah memelihara dan meningkatkan kesehatan dan kebugaran,
prestasi, kwalitas manusia, menanamkan nilai moral dan ahlak mulia, sportifitas, disiplin,
mempererat dan membina persatuan dan kesatuan bangsa, memperkokoh ketahanan nasional
serta mengangkat harkat, martabat dan kehormatan bangsa.
Oleh karena itu, pembinaan bidang olahraga bagi siswa dilakukan melalui pendidikan
formal mulai taman kanak – kanak sampai perguruan tinggi. Pelaksanaanya melalui mata
pelajaran pendidikan jasmani. Olahraga dan kesehatan serta dapat dilakukan pada kegiatan
ekstrakulikuler. Sehingga diharapkan dapat memberikan pemahaman wawasan pengetahuan
keolahragaan, memiliki kemampuan berolahraga dan meningkatkan derajat kesehatan.
Jenis cabang olahraga diserahkan disekolah, yang sesuai dengan kondisi sekolah masing-
masing, ada beberapa sekolah telah memiliki klub – klub olahraga, baik olahraga perorangan
maupun beregu. Dari klub yang telah terbentuk itulah para siswa dapat mengembangkan
bakatnya, minat dan kreativias secara intensif sehingga diperoleh prestasi olah raga secara
optimal.
Semoga Petunjuk Teknis ini dapat menjadi panduan dan pedoman dalam
penyelenggaraan baik di tingkat Kabupaten/Kota maupun di Tingkat Provinsi.
LUKMAN, S.Pd.M.Pd
NIP. 19720628 199702 1 001
A. Latar Belakang
Oleh karena itu pembinaan bidang olahraga bagi siswa dilakukan melalui
pendidikan formal mulai dari taman kanak – kanak sampai dengan perguruan tinggi.
Pelaksanaannya melalui mata pelajaran Pendidikan Jasmani. Olahraga dan Kesehatan
serta dapat dilakukan pada kegiatan Ekstra Kulikuler. Sehingga diharapkan dapat
memberikan pemahaman wawasan pengetahuan keolahragaan, memiliki kemampuan
berolahraga dan meningkatkan derajat kesehatan.
Jenisa cabang olahraga diserahkan pada satuan pendidikan, yang sesuai dengan
sekolah masing – masing, ada beberapa sekolah yang telah memiliki klub – klub olahraga,
baik olahraga perorangan maupun beregu. Dari klub yang terbentuk itulah para siswa
dapat mengembangkan bakatnya secara intensif sehingga diperoleh prestasi olahraga
secara optimal.
B.
C. Dasar Hukum
D. Tujuan
F. Sasasaran
Kosn jenjang SMA Tingkat Provinsi Banten Tahun 2022 sasaran nya adalah Peserta didik
SMA di Provinsi Banten yang masih aktif dan duduk di kelas X & XI pada tahun 2022.
G. Tema Kegiatan
“ Bangkit dan Berprestasi, Maju Bersama Hebat Semua “
Tagar dalam kegiatan KOSN SMA Tingkat Provinsi Banten
#Semangatmenolakmenyerah#
#StayActive
#StayHealty
H. Ketentuan Umum
Pelaksanaan KOSN SMA Tingkat Provinsi Banten Tahun 2022 berbeda dengan tahun
sebelumnya di mana kegiatan di lakukan secara Luring hanya saja dalam teknis
pelaksanaan berpedoman pada Panduan pelaksanaan event dari
kemenkraf,kemenpora,Kemedikbud yang di atur melalui SKB 4 Menteri tahun 2021. Hal ini
terjadi karena pandemic covid 19 sudah sedikit mereda dan event ini di buat untuk
memeberikan wadah asah mutu para siswa-siswi di provinsi Banten dengan menerapkan
protokol Covid 19.
Dinas Pendidikan Provinsi Banten melalui Seksi Kesisiwaan SMA tetap memberikan
kesempatan untuk siswa,Siswi SMA di Provinsi Banten untuk menunjukan prestasinya
dalam Kompetisi Olahraga Siswa Jengjang SMA Tingat Provinsi Banten.
I. JADWAL UMUM
L. Persyaratan Pelatih
1. Pendamping/Pelatih yang mendampingi Peserta adalah pelatih yang memahami
aturan pertandingan pada cabang olaharaga yang di ikutinya dan telah mengikuti
penataran kepalatihan di buktikan dengan Sertifikat pelatih.
2. Peserta harus menyertakan surat sehat hasil swab bebas covid 19 dari rumah sakit
atau dinas kesehatan setempat dan
3. Pelatih harus menyertakan surat rekomendasi dari kepala sekolah.
4. Pelatih Harus Menandatangani Surat Pernyataan Patuh pada aturan Pertandingan dan
Covid 19.
5. Pelatih wajib menyertakan sertifikat Vaksin melalui Aplikasi Peduli Lindungi.
6. Membawa dan memakai Masker & Hansainitadizer.
M. Persyaratan Wasit
1. Wasit harus menyertakan surat sehat hasil swab bebas covid 19 dari rumah sakit atau
dinas kesehatan setempat
2. Wasit harus menyertakan surat Tugas dari Ketua Umum Pengprov Cabor.
3. Wasit wajib menyertakan sertifikat Vaksin melalui Aplikasi Peduli Lindungi.
PETUNJUK PELAKSANAAN PROTOKOL
KESEHATAN KOSN TINGKAT SMA
PROPINSI BANTEN TAHUN 2022
ATLET
Demikian petunjuk ini dibuat agar di ketahui oleh semua pihak dan dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya.
PETUNJUK TEKNIS
CABANG
OLAHRAGA KOSN
SMA TINGKAT
PROV. BANTEN 2022
CABANG OLAHRAGA
BULU TANGKIS
PERATURAN PERTANDINGAN
CABANG OLAHRAGA BULUTANGKIS KOSN SMA
TINGKAT PROVINSI BANTEN TAHUN 2022
A. Peraturan Umum
Peraturan yang berlaku umum berpedoman pada peraturan / Ketentuan Panitia Tingkat
Provinsi Banten KOMPETISI OLAHRAGA SISWA NASIONAL (KOSN) SMA TAHUN 2022
C. Peraturan Permainan
PBSI/BWF
Juara 2
Juara 2
F. Ketentuan Peserta
1. Peserta yang diperkenankan mengikuti pertandingan ini diatur dalam buku pedoman
umum penyelenggaraan/Juknis Panitia KOSN SMA Tingkat Provinsi Banten Tahun 2022
2. Jumlah atlet masing masing peserta 1 (satu) Putra dan 1 (satu) Putri untuk tiap
Kabupaten /Kota
3. Peserta kelahiran tahun 2004 dan maksimal siswa kelas XI
H. Jadwal Pertandingan
1. Jadwal yang tertera didalam buku acara menjadi dasar untuk dilaksanakannya suatu
pertandingan (Match). Namun pertandingan dapat dimajukan atau mundur karena
telah terjadi WO dan lain sebagainya.
2. Pertandingan hanya dilaksanakan 1 (satu) hari saja
I. Shuttle Cock
K. Ketentuan Protes
1. Protes yang menyangkut permainan akan diselesaikan oleh Referee dan keputusannya
bersifat Final
2. Protes hanya menyangkut masalah teknis pertandingan saja dan disampaikan oleh
Manager Pendamping/Official kepada Referee pada saat pertandingan masih berjalan.
L. SCORING SYSTEM
1. Scoring System menggunakan sistem Rally Point 3 x 21 dengan prinsip The Best Of
Three Games
2. Apabila terjadi point 20 sama,maka yang memperoleh 2 angka berturut turut sebagai
pemenang.
3. Apabila terjadi kedudukan point 29 sama, maka yang mencapai point 30 lebih dulu
sebagai pemenang.
M. Interval
1. Apabila salah seorang pemain telah mencapai poin 11, pemain diberikan waktu
istirahat tidak melebihi dari 60 detik (1 menit), pemain boleh mendatangi
pelatih/pendamping untuk mendapatkan instruksi
2. Selesai Game I dan antara Game ke II dan Game ke III (bila terjadi One Games All)
pemain berhak mendapat istirahat tidak melebihi 120 detik (dua menit)
1. Pada waktu istirahat pelatih boleh mendatangi pemain untuk memberikan instruksi
instruksi.
2. Pelatih boleh memberikan instruksi instruksi hanya pada saat “Shuttle not in play”.
O. Pakaian
P. Ketentuan bertanding
1. Semua panitia pelaksana pertandingan, atlit dan official /pendamping wajib mematuhi
protokol kesehatan
2. Pemain yang dinyatakan reaktif/positif berdasarkan tes Covid 19, maka tidak
diperkenanan bertanding dan kedudukannya tidak bisa diganti dengan yang lain
4. Atlit yang belum dipanggil oleh Meja Pertandingan untuk bertanding tidak
diperkenankan masuk GOR dan setelah selesai pertandingan atlit dan
pelatih/pendamping harus segera keluar GOR
5. Jadwal yang tertera di dalam buku acara menjadi dasar bagi dilaksanakannya suatu
pertandingan (Match) namun pertandingan dapat maju atau mundur karena terjadi
WO dan lain sebagainya,
6. Pemain yang telah dipanggil 3x untuk bertanding, apabila dalam waktu 5 (lima) menit
tidak memasuki lapangan, dinyatakan Kalah,
7. Pemain yang mengalami cidera sewaktu bertanding tidak diberikan waktu khusus
untuk perawatan, kecuali terjadi pendarahan,
8. Selain pemain yang sedang bertanding tidak ada yang diperkenankan masuk lapangan
kecuali atas ijin Referee,
10. Barang yang boleh dibawa pemain yang sedang bertanding hanyalah air minum dan
perlengkapan bertanding
R. Lain lain
Hal hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan ditentukan pada Manager
Meeting
CABANG OLAHRAGA ATLETIK
PERATURAN DAN KETENTUAN
PERLOMBAAN KOSN BANTEN
TAHUN 2022
A. PERATURAN UMUM
1. Perlombaan Sirkuit Atletik Tahun 2022 menggunakan peraturan WA/PASI Edisi terbaru
dan disesuaikan dengan kondisi damerah.
2. Semua Peserta perlombaan dianggap telah memahami dan mengerti isi dari peraturan
tersebut.
3. Peserta Perlombaan
3.1. Peserta perlombaan adalah para atlet yang mewakili sekolah yang ada di
Kab/Kota Se Banten.
3.2. Setiap sekolah yang ada di Kab/Kota dapat mengirimkan/mengikut sertakan
maksimal 1 orang atlet untuk setiap nomor lomba.
3.3. Setiap atlet hanya dapat mengikuti 2 nomor lomba.
3.4. Peserta minimal 3 orang atlet untuk setiap nomor lomba dari 3 sekolah yang ada
di Kab/Kota yang berbeda dapat di perlombakan.
5. Peralatan Lomba
5.1. PANPEL Atletik menyediakan peralatan untuk perlombaan
5.2. Semua Peralatan yang akan digunakan sesuai dengan standar ketentuan Lomba
(PASI)
100 M
Lompat Jauh
B. PERATURAN KHUSUS
1. Babak I ( Penyisihan )
1.1 Untuk Nomor Lari 100 M berlari di lintasan masing-masing.
1.2 Untuk nomor Lari diadakan babak penyisihan dan babak final.
1.3 Penentuan Lintasan Lari peserta lomba ditentukan oleh Panpel berdasarkan
ketentuan PASI serta untuk babak selanjutnya akan dilaksanakan oleh Panpel
berdasarkan hasil babak sebelumnya.
1.4 Dalam nomor Lompat Jauh setiap atlet diberi hak 6 kali kesempatan dan prestasi
ditentukan hasil yang terjauh.
3. Pendaftaran Peserta
Daftar Peserta beserta nomor lombanya dikirim ke Dinas Pendidikan Provinsi Banten
selambat-lambatnya hari __________ tanggal __________________ pukul
_________.
4. Wasit dan Juri yang akan bertugas dalam Sirkuit Atletik ini telah mendapatkan SK dan
Rekomendasi dari Pengprov PASI Banten.
5. Pakaian Lomba
6.1. Pakaian lomba merupakan seragam resmi kontingen
6.2. Pakaian lomba tidak menimbulkan keberatan-keberatan (Sopan).
6.3. Peserta lomba boleh bertelanjang kaki/tak bersepatu
6.4. Nomor dada/atlet disiapkan oleh PANPEL.
6. Kegiatan KOSN Atletik Tk. Provinsi ini merupakan ajang seleksi untuk KOSN Tk.
Nasional.
7. Hal – hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini masih dianggap perlu akan
diatur kemudian.
A. UMUM
B. KHUSUS
1. Peraturan Perlombaan
a. Peraturan perlombaan yang digunakan adalah peraturan Persatuan Renang
Seluruh Indonesia (PRSI) dan Federation Internationale de Natation (FINA)
RULES.
b. Kolam renang yang digunakan adalah kolam renang standar Internasional (10
Lintasan). Apabila tidak memiliki kolam renang Standar Internasional dan
tetap diperlombaan, hasil perlombaan tersebut apabila terjadi pemecahan
rekor tidak diakui menjadi rekor Nasional maupun Internasional.
c. Semua nomor-nomor perlombaan dilaksanakan langsung final (Timed Final)
d. Setiap Pelaksanaan nomor perlombaan menggunakan 1start (One Start).
2. Peserta
a. Usia Peserta KOSN SMA adalah kelas X dan XI tahun Pelajaran 2022/2023
tidak lebih dari 18 tahun dan batas akhir kelahiran pada tahun 2004
b. Setiap nomor perlombaan hanya boleh diikuti maksimum 1 peserta Putera
dan satu peserta puteri dari satu Kab/Kota.
c. Peserta KOSN yang telah dinyatakan lolos dalam proses pemeriksaan
keabsahan dan disyahkan oleh tim pengabsahan dari Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Banten sesuai dengan aturan dan ketentuan
Persyaratan yang telah ditetapkan yang yang telah ditetapkan.
d. Jika ada yang keberatan terhadap hasil keabsahan Peserta dapat
berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan dan Kebudayan Provinsi Banten
bidang SMA dengan melampirkan bukti pendukung.
e. Memakai pakaian sesuai aturan FINA, daftar dari pakaian lomba yang
memperoleh approval dari FINA dapat dilihat pada:
http://www.fina.org/H2O/index.php?
option=com_content&view=category& id= 304&Itemid=1006
3. Persyaratan peserta
a. Peserta cabang mengacu pada ketentuan umum persyaratan peserta.
b. Peserta KOSN tahun 2022 bukan Juara (1,2 dan 3) pada O2SN tahun 2021
dan tahun sebelumnya .
c. Peserta yang akan mengikuti perlombaan renang adalah peserta terbaik
tiap tingkatan lomba (kabupaten/kota/ provinsi)
d. Peserta KOSN tahun 2022 tidak tergabung dalam atlet PPLP Provinsi Banten
(di semua nomor pelombaan untuk cabor renang)
e. Lolos pemberkasan dari tim keabsahan dan pada saat Pertemuan Tehnik
(Manager Meeting), tim keabsahan wajib mengumumkan kepada seluruh
peserta Pertemuan Tehnik (Manager Meeting) hasil keabsahan tersebut
yang di hadiri oleh manajer/pelatih/ Pembina dari masing masing tingkatan
lomba (kabupaten/kota/ Provinsi )
c. Nomor perlombaan terdiri dari: 100 m Gaya Bebas Putra dan 100 m Gaya
Bebas Putri.
6. Penghargaan
a. Medali dan Sertifikat
Di berikan kepada juara 1,2,dan 3
b. Jumlah Medali yang diperebutkan terdiri dari: 2 medali Emas, 2 Medali
Perak dan 2 Medali Perunggu.
8. Pengunduran Diri
a. Pengunduran diri Peserta selambat-lambatnya pada saat Manager meeting.
b. Peserta yang tidak turun dikarenakan sakit/kecelakaan pada nomor-nomor
yang telah didaftarkan harus disertai surat keterangan dokter dan kalau
ketetapan itu tidak dapat dipenuhi maka Peserta tersebut tidak
diperkenankan turun pada nomor berikutnya baik pada nomor perorangan
maupun beregu.
9. Protes
a. Protes dapat dipertimbangkan apabila disampaikan tertulis dan ditanda-
tangani oleh manager team selambat-lambatnya 30 menit setelah nomor
yang dipermasalahkan selesai dilombakan.
b. Apabila terjadi suatu masalah, maka keputusan dewan hakim menjadi
mutlak adanya.
c. Apabila suatu protes dinyatakan diterima maka perolehan medali akan turun
pada perenang dibawahnya.
d. Panitia pelaksana perlombaan merupakan instansi terakhir yang
menentukan kepada setiap persoalan yang belum/tidak tercantum dalam
peraturan perlombaan dan ketua perlombaan menampung protes dalam
persoalan tersebut serta memberikan keputusan sebagai instansi pertama
dan terakhir.
e. Semua protes dinyatakan resmi dan dapat diterima oleh ketua
perlombaan apabila memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap protes harus disampaikan tertulis dan harus
ditandatangani oleh manager/pelatih yang bersangkutan
2. Setiap protes harus diajukan selambat-lambatnya 30 menit setelah
acara/nomor perlombaan yang diprotes berakhir dengan disertai
pembayaran Rp. 1.500.000,- (lihat peraturan FINA/PRSI G.R. 12.1-G.R.
12.3)
10. Lain-lain
a. Segala sesuatu yang belum tertulis pada peraturan dan tata tertib ini
disesuaikan kemudian pada saat pertemuan teknik ( tehcnical meeting)
yang akan dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum/menjelang perlombaan.
ATLET
Wajib mengenakan masker selama berada di area kolam renang dan boleh
melepas masker ketika akan turun ke kolam renang saja.
Melakukan Scan suhu tubuh oleh petugas sebelum memasuki area Kolam renang
dengan suhu wajib dibawah 37.3 Derajat
Melepas alas kaki dan mengganti dengan alas kaki yang belum digunakan dari luar
area kolam (Membawa sendiri)
Mencuci tangan
Segera ke area ganti pakaian dan mengganti pakaian sebelum melakukan aktifitas
Di dalam area kolam renang.
Pakaian dari luar kembali dikenakan jika akan keluar dari area kolam renang saja
(Setelah bilas)
Membawa alat pribadi dan tidak meminjamkan alat kepada orang lain.
Menjaga Jarak dengan perenang lain dan mematuhi aturan arah putaran renang
dalam lintasan .
Demikian petunjuk ini dibuat agar di ketahui oleh semua pihak dan dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya.
Contec Person :
1. Sekum Pengprov PRSI Banten : Jajang Drajat, J, M.Pd Cp.
087777707274
2. Koordinator KOSN SMA : Dedi Rustendi, M.Pd Cp.
087771312516
Ketua Umum
Pengprov PRSI Banten
D. Jadwal Penyelenggaraan
2. Jadwal Pertandingan
Tanggal : 22 Juni 2022
Tempat : Wilayah Provinsi Banten
Waktu : 08.00 wib. s.d. selesai
PENJELASAN:
11 hingga 24 2 3 8 Kontestan
25 hingga 48 4 4 16 Kontestan
49 ke 96 8 4 32 Kontestan
Kinerja Kata
Kinerja teknis
Posisi
Teknik
Pergerakan transisi
Pengaturan waktu
Pernapasan yang benar
5. Fokus (KIME)
Diskualifikasi
Kesesuaian: Konsistensi dalam kinerja KIHON gaya (Ryu-ha) dalam kata.
Kontestan dapat didiskualifikasi karena salah satu alasan
berikut:
Kinerja atletik
a) Melakukan kata yang salah atau mengumumkan kata yang salah.
Kekuatan
b) Tidak Hormat di awal dan setelah menyelesaikan penampilan kata.
Kecepatan
Keseimbangan
c) Jeda atau berhenti yang berbeda dalam penampilan Kata.
d) Adanya gangguan terhadap fungsi para Juri (seperti Juri harus pindah
karena alasan keamanan atau melakukan kontak fisik dengan seorang
Juri).
e) Sabuk terjatuh selama penampilan.
f) Kegagalan untuk mengikuti instruksi dari Juri Ketua atau pelanggaran
lainnya.
A. Ketentuan Umum
Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) jenjang SMA tahun 2022 akan dilaksanakan
secara Luring/Offline dengan kategori yang dipertandingkan Jurus Tunggal Baku. Dinas
Pendidikan Provinsi Banten memberi kesempatan bagi peserta didik untuk menunjukkan
prestasinya dalam Kompetisi Olahraga Tingkat Provinsi Jenjang SMA. Kategori Kompetisi yang
tentang Protokol Kesehatan bagi Masyarakat di Tempat dan Fasilitas Umum Dalam Rangka
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID19). Maka Seluruh peserta,
official, pendamping dan tamu undangan wajib melaksanakan protokol kesehatan seperti
memakai masker, menjaga jarak dan mencuci tangan selalu (Wajib membawa Hand sanitizer
pribadi).
C. Peraturan Pertandingan
Peraturan Pertandingan yang digunakan pada KOSN Jenjang SMA tahun 2022 adalah
b. Pertandingan.
E. Delegasi Teknik :
F. Penjurian
a. Penjurian dalam Pertandingan Pencak Silat kategori Tunggal secara daring KOSN SMA
tahun 2022 akan dilaksanakan oleh Para Juri yang telah mempunyai sertifikat Wasit-
Juri Pencak Silat dengan Kualifikasi Tingkat Provinsi. Penentuan personalia Delegasi
Teknik, Asisten Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Wasit Juri dan Wasit Juri
ditetapkan dan disahkan oleh IPSI Banten dengan Surat Tugas
G. Teknis Pelaksanaan
a) Pertemuan Teknis / TM
teknis membahas segala ketentuan teknis yang akan dilakukan pada saat proses
b) Proses Penilaian
2. Tanggal Pelaksanaan.
Tanggal : 22 Juni 2022
Waktu : 08.00 – 16.00 wib
Tempat : Wilayah Provinsi Banten
PERSYARATAN
- Siswa siswi SMA yang belum pernah menjuarai KOSN tingkat daerah Tahun
sebelumnya , KEJURDA, KEJURNAS, POPDA maupun POPNAS.
- Bukan atlit pemusatan latihan daerah PPLPD atau PPLP.
- Melampirkan Sertifikat Sabuk minimal (geup7).
- Melampirkan surat Hasil Swab Test
- Melampirkan Akte Kelahiran
ATURAN PERTANDINGAN
Competition Rules.
Kategori Kyourogi
PERWASITAN
PENGHARGAAN JUARA
● Juara 1 berhak mendapatkan medali juara 1 dan Piagam Penghargaan
● Juara 2 berhak mendapatkan medali juara 2 dan Piagam Penghargaan
● Juara 3 berhak mendapatkan medali juara 3 dan Piagam Penghargaan
BAB
KELENGKAPAN BERKAS
SURAT PERNYATAAN ATLET KOSN SMA TINGKAT PROVINSI BANTEN
TAHUN 2022
Nama :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :
Alamat :
Cabang Olahraga :
Kategori Pertandingan :
1. Dengan ini saya akan mematuhi setiap ketentuan dan peraturan yang berlaku didalam
pertandingan dan saya akan bertanggungjawab dan tidak akan menuntut kepada panitia
penyelenggara atas segala macam bentuk cidera ringan, maupun berat yang
diakibatkan selama atau setelah mengikuti KOSN SMA Tingkat Provinsi Tahun
2022 , yang akan diselenggarakan pada tanggal 22 Juni 2022
2. Akan selalu mematuhi prokes covid 19 yang telah di tetapkan oleh panitia (Memakai
masker,Mencuci tangan dan menghidari kerumunan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
..............., ...................2022
Mengetahui,
Materai
(Rp.10.000)
(.............................) (............................)
Nama :
Pekerjaan :
Nama :
Asal Sekolah :
Alamat :
Cabang Olahraga :
Kategori Pertandingan :
Dengan ini saya akan mengizinkan anak saya bertanding dan saya akan bertanggung jawab
dan tidak akan menuntut kepada panitia penyelenggara atas segala macam bentuk cidera ringan,
maupun berat yang diakibatkan selama atau setelah mengikuti KOSN SMA Tingkat Provinsi
Tahun 2022 , yang akan diselenggarakan pada tanggal 22 Juni 2022
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
..............., ...................2022
Materai
(Rp 10.000)
(............................)
Wali Atlet
BIODATA ATLET KOSN 2022
(Cabang Olahraga ..........................................)
NISN : .....................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No Handphone : .................................................................................
E-mail/Instagram : .................................................................................
Pas Foto
3X4
(……………………….)
BIODATA PELATIH KOSN 2022
(Cabang Olahraga ..........................................)
NIP : .....................................................................................
NPWP :…………………………………………………………………………
Alamat : ...................................................................................
No Handphone : .................................................................................
E-mail/Instagram : .................................................................................
Pas Foto
3X4
(……………………….)