NOTARIS

RUDI HARTONO,SHり Mkn

KEPUTUSAN MENTERI HUKUIMIDAN HAKASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
NOMORIC‐ 135【 H■ 03.01=TH12006
TANGGAL 20 APRIL 2006

SALINAN
襲 圏 YttTAAN ttR'TttAN ttRT W剛 肥 圏 鏃 NG鏃 融 撻
AKTA PT.:SUttA G工 蹴 NG職 順 Lと 1酷 L轟 爾 NC,

Ble rikeduduka n di lK≧ buFate n島 自mpung sel_ataは

TANGGAL : ぅ1 劇bi 2022 、

NOMOR 87.―

KANTOR
III Trans Sunlatera Kaliallda LaIIlpung Selatan
llellp.〔 0727)3225501/〔 0727〕 323141
 PERNYATtt KEPUTUSAN RAPAT U卜 彙n4PEMECANG SAHAM

PT.SURYA G工 LANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor : 87. -

-rd da hari rni, Selasa, tanggal 3l-05-2022 (tigapul-uh satu Mei-

duaribu duapuluh dua), Pukul 15.30 WIB (Iima belas lewat tl-ga -
puluh menit Waktu Indonesia Barat).
-Berhadapan dengan saya, RtDI HARTONO/ Sarjana Hrrkrrm,

Magister Kenotariatan, Notaris dr Kabupaten Lampung Selatan,

dengan drhadirr saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut ----
dafam akhrr akta rni :

-Tuan ABD KHOLIL, Sarjana Hukum, Iahir di Tajimalela, pada -

tanggal 20-05-1965 (duapuluh Mei seribu sembi-lanratus enam -
puluh lima) / Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat -
tingrgal di Kabupaten Lampung Selatan, Dusun III, Rukun

Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa Tajimalela, Kecamatan --

Kallanda, Pemegang Nomor fnduk Kependudukan:
1801062005650004′

-menurut keterangannya penghadap dalam haf ini bertindak atas -

kekuatan Kuasa yanq diberikan oleh Rapat Umum Pemegang Saham,

yang dibuat drbawah tangan bermeterai cukup, yang akan

disebut d■ bawah ■n■ ′

-Penghadap bertrndak dalam kedudukannya tersebut diatas

menerangkan:

-Bahwa telah dradakan Rapat Umum Pemegang Saham yang berita ---
acara Rapatnya dibuat secara dibawah tangan bermeterai
cukup, tertanggal 3L-05-2O22 (tigapuluh satu Mei duaribu dua --
puluh dua), yang aslinya di;ahitkan pada minuta akta rni.
-Bahwa dalam Berita Acara Rapat Umum para Pemegang Saham

Perseroan Terbatas PE. SURYA GILANG GEMfLAI{G LAI'{PUNG,

berkedudukan di Kabupaten Lampung Selatan, Yang Anggaran

 ■ ■■■■■■■■
dasarnya dibuat pada tanqgal O2-06-2OL7 (dua Juni duaribu tujuh
beLas), nomor: 4, yang dibuat dihadapan Saya, Notaris/ anggaran
dasar mana telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan ---
Hak Asasr Manusia Republrk Indonesia sebagaimana ternyata dalam
Surat Keputusannya, Nomor: AHU-0025378.AII.01.01.EAHUN 2011,
tertanggal 05-06-2071 (l-ima Juni duaribu tujuhbelas), anggaran-
dasar mana menurut keterangan Penghadap belum diadakan
perubahan, untuk selanjutnya disebut t'Perseroan"
-Bahwa dalam Rapat tersebut telah hadir dan/atau diwakili
250 (duaratus J-imapuluh) saham yang telah drkeluarkan oleh ----
Perseroan sampai dengan ini, sehingga dengan demikian sesuai --
ketentuan pasal B5 ayat 5 Undang-Undang Republik Indonesia ----
nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas untuk rapat ----

tersebut tidak diperlukan panggilan terlebih dahulu dan rapat -

dalam mengambil suatu keputusan yang sah dan meng:-kat.
-Bahwa penghadap dalam kedudukannya tersebut menerangkan
bermaksud akan menyatakan keputusan Rapat Para Pemegang
Saham Perseroan tersebut dalam suatu akta resmi dihadapan -----
Notaris.
-Maka berhubung dengan apa yang diuraikan diatas penghadap ----
dengan bertindak sebagaimana tersebut diatas menyatakan dalam -
akta ini, bahwa keputusan para pemegang saham perseroan
tersebut sebagaimana ternyata darr keputusan Rapat para
Pemegang Saham tersebut, dengan ini memutuskan dan menyatakan
hal-hal sebagar berikut
I. -Menyetujui penambahan maksud dan tujuan serta kegiatan
usaha perseroan/'
1. -Berusaha dal-am brdang :

a. -Pertambangan dan penggalian,'

b. -Pengangkutan dan Pergudangan;
 c. -Konstruksi,'
d. -Perdagangan besar dan eceran, reparasi dan --------
I
iPerawatan i'tobif cian sepecia lvlotor; -------
I

e. -Pertanian, Kehutanan dan Perikanan;

f. -Aktlvitas Profesional, rlmlah dan teknis,
I
I Ketenagakerjaan dan Jasa Lainnya;
l-
2 -Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, baik
dengan usaha sendirj- maupun bekerjasama dan,/atau turut-

serta dengan perusahaan-perusahaan atau perseroan- ----

perseroan lain baik di dalam dan fuar negeri/ perseroan
dapat mefaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut : *--
a. -Kegiatan usaha Pertambangan dan penggalian
melrputi:
1. -Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan;
2. -Penggalran Batu Kapur/Gamping;
3. -Penggalian Kerikil-,/Srrru;
4. -Penggalian Pasir;
5. -Penggalran Tanah dan Tanah Lrat;
6- -Penggal-ian Gips;
1 . -Penggalran Tras;
B. -Penggalian Batu Apung;
9. -Penggalian batu, pasar dan tanah lrat lainnya;
10. -Pertambangan bij ih nikel-;

11. -Pertambangan bij ih mangian,'

12 . -Pertambangan pasar besi;

13 . -Pertambangan Belerang;
14 . -Pertambangan Eosfat;
15.-Pertambangan Dan Penggalian Lainnya Ytdl;
16.-Aktivitas Penunjang Pertambangan Mrnyak Bumi Dan

Gas Al-am;
 17.-Aktrvitas Penunjang pertambangan dan penggalran-
lainnya;
b. -Kegiatan usaha Pengangkutan dan Pergudangan -------
meliputi:
1. -Angkutan bermotor untuk barang umum;

２     ３     ４     ５     ６
-Angkutan bermotor untuk barang khusus;
-Angkutan sewa;
-Angkutan l-aut dal-am negera untuk barang umum/'

-Angkutan l-aut dalam negeri untuk barang khusus;-

-Angkutan laut perarran pelabuhan dalam negeri --
untuk barang;
1. -Angkutan sungai dan danau untuk barang umum ----
dan/atau hewan;
8. -Pergudangan dan penyimpanan lainnya,'
9. -Penanganan kargo (Bongkar Muat Barang) ;
10.-Akt:-vitas penunlang angkutan lainnya;
11. -Jasa Pengurusan Transportasi (JPf; ;

12.-Aktivitas Penunlang Angkutan darat lainnyai ----

13.*Aktivitas Penunjang Angkutan perairan larnnya; -

14.-Akt.ivitas Penunjang Angkutan lainnya YTDL;

c. -Kegiatan usaha Konstruksi meliputr

1. -Konstruksi Gedung Hunian;
2. -Konstruksi Gedung Perkantoran,'
3. -Konstruksi Gedung Pendidikan;
\i

4. -Konstruksr Gedung Lainnya,'

5. -Konstruksi Bangunan Sipil Jalan;
6. -Konstruksi Bangunan Sipil Jembatan, Jalan
Layang, Fly Over, dan Underpass;
７ ′     ︵０

-Pembuatan/Pengeboran Sumur Air Tanah;

-Konstruksr- Jarlngan Irigasi dan Drainase;

 9. -Pembuatan/Pengeboran Sumur Arr Tanah;
10.-Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya Air,' -
11.-Konstruksi Bangunan Pelabuhan Bukan Perikanan; -
12. -Konstruksi Bangunan Pefabuhan Perikanan;

13. -Pengerukan;

14.-Jasa Pekerjaan Konstruksi Pelindung Pantai; ----

15. -Jasa Peker;aan Konstruksi Prafabrikasi bangunan-
gedung;

16. -Penyrapan Lahan;

17.― Insta■ asi Listrik′

18 . -Inst.alasi Mekanrkal-;
19.-Pengerjaan lantai, dinding, peralatan saniter --
oan nraron;
I
20. -Pengecatan;

21.-Pemasangan pondasl dan t-iang pancang;

22.-Pemasangan rangka dan atap /roof covering,'

23. -Penyel-esaian konstruksi bangunan lainnya;

24. -Dekorasi interior,'

d -Kegiatan usaha perdagangan besar dan eceran,

reparasi dan Perawatan Mobif dan sepeda Motor
melrputi:
1. -Pencucian dan saf on mobiI,'
2- -Perdagangan besar atas dasar balas Sasa (Eee)

atau kontrak;
I
3. -Perdagangan besar berbagai macam barang,'
4. -Perdagangan besar bahan bakar padat, cair dan --
l gas Oan produk YBDI;
I

5. -Perdagangan besar barang logam untuk bahan

ronstruksi;
I
6. -Perdagangan besar semen/ kapur, pasrr dan batu; -
 1. -Perdagangan besar berbagai macam materiaf
bangunan;

０︶     ９
-Perdagangan besar bahan konstruksi larnnya,'
-Perdagangan Besar Makanan dan minuman lainnya;
10. -Perdagangan besar hasil perikanan;
11.-Perdagangan besar hasif pertanran dan hewan ----
I
I hidup lainnva;
I

12. -Perdagangan besar mesin, peralatan dan

perlengkapan pertanian,'
13. -Perdagangan besar mesin, peralatan dan
I pertenqkapan Iainnya;
t'
14.-Perdagangan besar bahan makanan dan minuman ----
hasil pertanian lainnya,'
15.-Perdagangan besar produk larnnya YTDL;

15.*Perdagangan eceran barang logam untuk bahan

Konstruksi-;
17. -Perdagangan eceran semen/ kapur, pasir dan batu;
18. -Perdagangan eceran bahan dan barang konstruksi -
lainnya;
19.-Perdagangan eceran melalui media untuk berbaga:--
I

It-macam barang lainnya,'

e. -Kegiatan usaha Pertanian, kehutanan dan peternakan-
melrputi:
1. -Pertanian jagung;
\

2. -Pertanian padi hibrida;

3. -Pertanian padi inbrida;
4. -PerLanran buah-buahan tropis dan subl-ropis; ----
5. -Pembibitan dan budidaya Sapi potong;
6. -Pembibitan dan budidaya Sapi perah;
1. -Pembibitan dan budidaya Ayam Buras;
 B. -Pembibrtan dan budrdaya Burung Puyuh;
9 - -Pembibitan Ayam ras,'
10.-Pembibitan dan budidaya Ternak unggas lainnya; -
11.-Pembrbitan dan budidaya aneka ternak lainnya; --
12. -Jasa pengolahan lahan;

13.-Jasa pemupukan, penanaman bibit/benih dan

lpengendalian hama dan guJ-ma;

I

14. -Jasa Pemanenan,'

15.-Jasa penyemprotan dan penyerbukan mefafui udara;

15.-Jasa penunjang pertanian lainnya;
17.-Jasa penunjang peternakan lainnya;
18. -Pemrf ihan benih tanaman untuk pengembangblakan,'-

19.-Pembesaran ikan air tawar dr kolam,'

20. -Budrdaya ikan hias air tawar,'

21.-Pembenihan ikan air tawar;

22.-Budidaya ikan air tawar di media lainnya;
f -Kegiatan usaha Aktivitas Profesional, ilmiah dan
teknis, Ketenagakerjaan dan Jasa Lainnya meliputr:
1. -Aktrvitas jasa perorangan lainnya YTDL,'
つ乙      っつ      И■      Ｒ ︶

-Aktivitas Fotograf:-;
-Pe riklanan;
-Aktivitas Penyediaan tenaga ker;a waktu tertentu
-Aktivrtas Penyeleksian dan penempatan tenaga ---
ker; a dalam negiera,'
-Penyediaan sumber daya manusia dan manajemen ---
fungsi sumber daya manusia;
II.1 -Menyetujur hrbah saham dafam perseroan yang dimrliki ----
Almarhumah Nyonya USA ISIIANDINI sebanyak 50 (J.ima puluh)

saham kepada Tuan ABD KHOLIL, Sarjana llukum, tersebut t

bertindak selaku Ahl-r waris dari afmarhumah Nyonya UsA ---

 ISWANDINI, sebanyak 50 (lima puluh) saham atau sebesar ---
Rp.5.000.000,- (1ima juta rupiah), demikian dengan
syarat-syarat yang akan ditentukan secara tersendiri da.l-am

Surat Hibah saham.

2.-Menyetuiui Penjualan saham-saham dalam perseroan yang ---

dimrf rki pemegang saham Perseroan Tuan ADRIAIIUS DIAI'I
SUSAI{TO, lahir di Tanjung Karang, pada tanggal 30-08-1979-
(tigapuluh Agustus serlbu sembil-anratus tu;uhpuluh
sembilan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat -
trnggal di Kota Bandar Lampung, Jalan Imam Bonjol Gang ---
Elamboyan Nomor 25 At Rukun Tetangga 00, Rukun Warga 00,

Kelurahan Gunung Agung, Kecamatan Langkapura, Pemegang ---

Nomor Induk Kependudukan: 1871163008790001; sebanyak 50 --
(lima puLuh) saham kepada Tuan KAFIYAH HAKIM NUR/ lahir di
Bandar Lampung, pada tanggal 16-09-2A01 (enam belas
September duaribu satu), Warga Negara Indonesia, Pelalar/-
Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Lampung Selatan,
Dusun III, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa -----

Tajimalela, Kecamatan Kalianda, Pemegang Nomor Induk

Kependudukan: 1801061609010001; sebanyak 50 (Iima puluh)
saham atau sebesar RP.5.000.000,- (l-ima juta rupiah).

demikian dengan harga dan syarat-syarat yang akan

ditentukan secara tersendiri dalam Akta ;uaf bel-i saham. -

l:.-r.r.o.tujui PenSualan saham*saham dalam perseroan yang ---

l-
drmiliki pemegang saham Perseroan Nyonya ELISA I,IARGARETH -
BAI{JARNAHOR,l-ahir di Medan, pada tanqqal 28-04-1983 (dua-
puluh delapan Aprrl seribu sembil-an ratus delapanpufuh *--
tiga), Warga Negara fndonesra, Konsultan, bertempat

trnggal di Kota Bandar Lampung, Jalan Imam Bon;ol Gang ---

Elamboyan Nomor 25 A, Rukun Tetangga 00, Rukun Warga 00,
 Kelurahan Gunung Agung, Kecamatan Langkapura/ Pemegang ---
Nomor Induk Kependudukan: 1871166804830001; sebanyak 50 --
(1ima puluh) saham kepada Tuan KAFIYAH HAKIM NUR/ tersebut
sebanyak 50 (1ima puJ-uh) saham atau sebesar Rp.5.000.000,-
(J-ima juta rupiah), demikian dengan harga dan syarat- ----
syarat yang akan ditentukan secara tersendiri dalam Akta -
jual beli saham.

III. 1.-Menyetujui Penambahan Mengenar Modal- Dasar dafam

perseroan dari yang semufa sebanyak Rp.100.000.000 r- ---
(seratus juta rupiah) menjadi sebanyak Rp.500.000.000,--
(limaratus juta rupiah), dan/atau sebanyak 5.000 (1ima -
ribu) saham dengan nrfai saham Rp.100.000,- (seratus ---
ribu rupiah) per saham

2.-Menyetujui Penambahan Mengenar Modal Disetor/-

ditempatkan dalam perseroan dari yang semula sebanyak --
Rp.25.000.000,- (duapuluh J-ima juta rupiah) menjadi ----
sebanyak Rp.250.000.000,- (dua ratus J.j-ma puluh juta ---
rupiah) dan/atau sebanyak 2.500 (dua ribu J.ima ratus)
saham dengan nilai saham Rp.100.000,- (seratus ribu ----
rupiah) per saham.

IV -Menyetujur Perubahan Mengenar Pemegang Saham Perseroan --

sebesar 2.500 (dua ribu limaratus) saham dan,/atau sebesar-
Rp.250.000.000,- (duaratus limapuluh juta rupiah), yaitu -
sebagar berrkuL:
1. -Tuan ABD KIIOLIL, Sarjana Hukum, tersebut, sebanyak ---
1.500 (Seribu 1i-ma ratus) saham dan,/atau sebesar
Rp.150.000.000,- (seratus J.ima puluh juta rupiah)
2 -Tuan KAFIYAII HAKIM NUR/ tersebut, sebanyak 1.000
(seribu) saham dan/atau sebesar Rp.100.000.000,-
(seratus juta rupiah).
V. 1" -Memberhentikan dengan hormat Tuan ABD KHOLIL, Sarjana
Hukum, tersebut clari ;abatannya selaku Direktur Utama

Perseroan.
-Memberikan Pembebasan dan pelepasan tanggung jawab
sepenuhnya kepada Tuan ABD KHOLIL, Sarjana Hrrkum,
tersebut, untuk segala tindakannya dalam masa jabatan ---
yang lampau, serta telah diadakan perhitungan selenqkap--
J-engkapnya dan penyelesaian sebagaimana mestinya dimana -

Tuan ABD KHOLIL, Sarjana Hukum, tersebut, telah menerima-

kembali hak-hak dan bagian-bagiannya dari dalam perseroan
tersebut dengan baik dan cukup sebelum surat ini
ditandatanganj-, sehingga antara Pihak yang satu terhadap-
Prhak lainnya untuk selanjutnya tidak ada tuntutan-
tuntutan atau gugatan-gugatan ataupun tagihan-tagihan ---
1agi, dan karenanya Para Pihak dengan ini telah saling --
memberikan tanda lunas dan bebas.

2 -Memberhentrkan dengan hormat Tuan ADRIANUS DIAIi SUSANTO,

tersebut dari jabatannya selaku Direktur Perseroan, dan -

selan;utnya mengangkat Tuan ABD KHOLIL, Sarjana Hukum,

tersebut, Sel-aku Direktur Perseroan.

-Memberikan Pembebasan dan pelepasan tanggung ;awab
sepenuhnya kepada Tuan ADRIAI.IUS DIAI{ SUSAI{TO, tersebut, -
untuk segala trndakannya dalam masa j abatan yang lamPau, -
serta telah diadakan perhitungan selengkap-Iengkapnya ---
dan penyelesaian sebagaimana mestinya drmana Tuan
ADRIAI\TUS DIAI{ SUSAIrITO, tersebut, telah menerima kembali -
hak-hak dan bagian-bagiannya dari dalam perseroan
tersebut dengan baik dan cukup sebelum surat ini
ditandatangani, sehingga antara Pihak yang satu terhadap-
Pihak lainnya untuk selanjutnya tidak ada tuntutan-
 tuntutan atau gugalan-gugratan ataupun tagihan-tagihan
lagi, dan karenanya Para Pihak dengan ini telah salrng
memberrkan tanda lunas dan bebas.
3 -Memberhentikan dengan hormat Nyonya ELISAト ロヽRGARETH

BAI{.IARNAHOR/ tersebut dari j abatannya selaku Komisaris

Utama Perseroan.

-Memberikan Pembebasan dan pelepasan tanggung jawab

sepenuhnya kepada Nyonya ELISA I"IARGARETH BAN,TARNAHOR/

tersebut, untuk segala tindakannya dalam masa ;abatan ---

yang lampau, serta telah diadakan perhitungan selengkap--
lengkapnya dan penyelesaian sebagaimana mestinya dimana -
Nyonya ELISA I'IARGARETH BAI.I,IARNAHOR/ tersebut, telah
menerima kembafi hak-hak dan bagian-bagiannya darr dalam-
perseroan tersebut dengan baik dan cukup sebelum surat --
ini ditandatangani, sehingga antara Pihak yang satu
terhadap Pihak lainnya untuk selanjutnya trdak ada

tuntutan-tuntutan atau gugatan-gugatan aLaupun tagihan- -

tagihan 1agi, dan karenanya Para P:-hak dengan ini tefah -
saling memberikan Landa lunas dan bebas.
4. -Memberhentrkan dengan hormat almarhumah Nyonya USA.
ISIvAtiIDINf / dari jabatannya selaku Komisaris Perseroan,
dan selanjutnya mengangkat Tuan I(AFIYAII HAKIM NUR/
tersebut. Selaku Komisaris Perseroan.
-Memberikan Pembebasan dan pelepasan tanggung jawab
sepenuhnya kepada almarhumah Nyonya USA. ISWATiIDINI ,

tersebut, untuk segala tindakannya dalam masa ;abatan ---

yang lampau, serta telah diadakan perhitungan selengkap--
lengkapnya dan penyelesaian sebagaimana mestinya drmana -
afmarhumah Nyonya USA. ISWAIIDINI, tersebut, tefah
menerj-ma kembali hak-hak dan bagian-bagrannya darr dalam-
 perseroan tersebut dengan baik dan cukup sebelum surat --
inr ditandatangani, sehrngga antara Pihak yang satu -----
terhadap Prhak }ainnya untuk selanjutnya trdak ada
tuntutan-tuntutan atau gugatan-gugatan aLaupun tagihan- -
tagihan 1agr, dan karenanya Para Pihak dengan ini tefah -
saling memberikan tanda lunas dan bebas.
-selanjutnya susunan Direksr dan Dewan Komisaris perseroan
adalah sebagai berikut:
-Direktur : Tuan ABD KHOLIL/ Sarjana Hukum,

tersebut;
I
-Komisaris : Tuan KAFIYAH IIAKIM NUR, tersebut;
VI. -Memberi kuasa kepada Tuan ABD KHOLIL, Sarjana Hukrrm,

tersebut untuk menyatakan Berrta Acara Rapat ini dihadapan-

Notari-s, membuat, minta dibuatkan dan menandaLangani akta -
Pernyataan Keputusan Rapatnya, serta mengurus persetuiuan/ -
pelaporan dan/atau pemberitahuan atas perubahan tersebut --
kepada instansi yang berwenang.

-Penghadap menyatakan telah mengertr dan memahami isi Akta inr.

-Penghadap menlam:-n hal-hal sebagai berikut:
1. -Bahwa identrtas dan keterangan-keterangan yang diberikan --
kepada saya/ Notaris ada1ah benar dan sesuar dengan
identrtas dan keterangan-keterangan yang sah/sesungguhnya --
dari masing-masing penghadap;
2. -Bahwa identitas yang diserahkan kepada saya, Notarrst
adalah satu-satunya Identitas yang sah/trdak pernah
di-palsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya oleh fnstansi
yang Berwenang;

-Sehubungan dengan hal tersebut penghadap dengan inr penghadap-

menyatakan dengiLn tegas membebaskan saya, Notaris dan

saksi-saksr dari segala tuntutan dan gugatan berupa apapun juga

mengenai hal--hal- tersebut;
-Penghadap saya, Notaris, kenal
DEMIK工 ANLAH AKTA工 Nエ

-Dibuat sebagar minuta dan di-langsungkan di Kabupaten Lampunq -

Selatan, pada hari, tanggal dan jam tersebut da1am awal- akta --
ini dengan dihadiri oleh nyonya YENI YULIAIITI, Sarjana Hukum,

fahir di Bandarsari pada tanggal 15-06-1986 (l-imabe1as Junr ---

seribu sembilanratus delapanpuluh enam), bertempat tinggal di -
Kabupaten Lampung Selatan, Jafan Mangku Bumi nomor 46, Rukun --
Tetangga 003, Rukun Warga 004. Kelurahan Way Urang, Kecamatan -
Kalianda, dan Tuan EERRY IRAWAII/ fahir di Sukaraja pada tanggal
05-03-1988 (frma Maret seribu sembilanratus defapanpuluh
delapan), bertempat tinggal di Kabupaten Lampung Selatan,
Bangunan 02, Rukun Tetangga 001, Rukun Warqa 002, Desa
Bangunan, Kecamatan Pa1as, kedua-duanya pegawai Notaris, yang -
saya, Notaris, kenal sebagal saksi-saksr.
-Segera setelah akta ini saya/ Notaris bacakan, kepada
penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani ol-eh --
penghadap, saksi-saksi dan saya/ Notaris, serta seketika itu --
jugra penghadap membubuhkan sidik jarr 3empo1 tangan kanan dan -
krrinya pada lembar tersendlri dihadapan Saya, Notarj-s, dan ---
saksi-saksi-, yang dilekatkan pada minuta akta ini
-Drlangsungkan dengan tanpa perubahan.
-As1i akta ini teJ-ah ditandatangani sebagaimana mestinya.
-Diberikan sebagai saJ-inan yang sama brrnyinya
S D工 LAMPUNG SELATN
\]

MAY 7gi.2

TONO, S.H , M.Kn )4

 KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0025378.AH.01.01.TAHUN 2017
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Menimbang : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris RUDI HARTONO, SH., M.KN. , sesuai
salinan Akta Nomor 4 Tanggal 02 Juni 2017 yang dibuat oleh RUDI HARTONO,
SH., M.KN. tentang Pendirian Badan Hukum PT SURYA GILANG GEMILANG
LAMPUNG disingkat PT SGGL tanggal 04 Juni 2017 dengan Nomor Pendaftaran
4017060418100287 telah sesuai dengan persyaratan pengesahan Pendirian
Badan Hukum Perseroan;
b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang
Pengesahan Pendirian Badan Hukum PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG
disingkat PT SGGL.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Mengesahkan pendirian badan hukum - PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG
disingkat PT SGGL - yang berkedudukan di KABUPATEN LAMPUNG SELATAN karena
telah sesuai dengan Data Format Isian Pendirian yang disimpan di dalam database
Sistem Administrasi Badan Hukum sebagaimana salinan Akta Nomor 4 Tanggal 02
Juni 2017 yang dibuat oleh RUDI HARTONO, SH., M.KN. , yang berkedudukan di
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN.
KEDUA : Modal dasar, modal yang ditempatkan dan modal disetor sebagaimana yang
tercantum dalam akta yang disebut pada poin PERTAMA.
KETIGA : Jenis Perseroan UMUM.
KEEMPAT : Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Direksi Terlampir.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya dan/atau apabila terjadi kesalahan, keputusan ini akan
dibatalkan atau dicabut.

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 05 Juni 2017.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM
UMUM,

DR. FREDDY HARRIS, SH, LL.M, ACCS.

DICETAK PADA TANGGAL 05 Juni 2017

DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0071272.AH.01.11.TAHUN 2017 TANGGAL 05 Juni 2017
 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR AHU-0025378.AH.01.01.TAHUN 2017
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

1. Modal Dasar : Rp. 100.000.000

2. Modal Ditempatkan : Rp. 25.000.000
3. Susunan Pemegang Saham, Dewan Komisaris dan Direksi
Klasifikasi Jumlah Lembar
Nama Jabatan Total
Saham Saham
ABD. KHOLIL BAKRIE DIREKTUR UTAMA - 100 Rp. 10.000.000
ADRIANUS DIAN SUSANTO DIREKTUR - 50 Rp. 5.000.000
ELISA MARGARETH KOMISARIS UTAMA - 50 Rp. 5.000.000
BANJARNAHOR
USA. ISWANDINI KOMISARIS - 50 Rp. 5.000.000

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 05 Juni 2017.

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM
UMUM,

DR. FREDDY HARRIS, SH, LL.M, ACCS.

DICETAK PADA TANGGAL 05 Juni 2017

DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-0071272.AH.01.11.TAHUN 2017 TANGGAL 05 Juni 2017
 KOORDINAT SIPB
SURAT IZIN PERTAMBANGAN BATUAN
PT. SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Golongan : Batuan
Komoditas : ANDESIT
Lokasi : Desa Tajimalela, Kecamatan Kalianda
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota Kode : Lampung Selatan / 18.01.06
WIUP Luas : 20.6 Hektar

No. Garis Bujur (BT) Garis Lintang

Titik o ' " o ' " LU/LS
1 105 37 25,150 5 41 27,200 LS
2 105 37 29,000 5 41 27,200 LS
3 105 37 29,000 5 41 30,500 LS
4 105 37 32,500 5 41 30,500 LS
5 105 37 32,500 5 41 25,700 LS
6 105 37 46,750 5 41 25,700 LS
7 105 37 46,750 5 41 33,000 LS
8 105 37 40,200 5 41 33,000 LS
9 105 37 40,200 5 41 39,300 LS
10 105 37 29,000 5 41 39,300 LS
11 105 37 29,000 5 41 37,700 LS
12 105 37 27,600 5 41 37,700 LS
13 105 37 27,600 5 41 36,100 LS
14 105 37 26,400 5 41 36,100 LS
15 105 37 26,400 5 41 34,200 LS
16 105 37 25,150 5 41 34,200 LS

Bandar Lampung, 27 Juli 2022

PT. Surya Gilang Gemilang Lampung

_______________________
Direktur

Page 1
 KOORDINAT PERMOHONAN SIPB
SURAT IZIN PERTAMBANGAN BATUAN
PT. SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Golongan : Batuan
Komoditas : ANDESIT
Lokasi : Desa Kunjir, Kecamatan Rajabasa
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota Kode : Lampung Selatan / 18.01.06
WIUP Luas : 38,7 Hektar

No. Garis Bujur (BT) Garis Lintang

Titik o ' " o ' " LU/LS
1 105 39 13,800 5 49 29,200 LS
2 105 39 33,000 5 49 29,200 LS
3 105 39 33,000 5 49 38,000 LS
4 105 39 31,600 5 49 38,000 LS
5 105 39 31,600 5 49 53,600 LS
6 105 39 27,300 5 49 53,600 LS
7 105 39 27,300 5 49 60,000 LS
8 105 39 25,000 5 49 60,000 LS
9 105 39 25,000 5 49 47,800 LS
10 105 39 18,800 5 49 47,800 LS
11 105 39 18,800 5 49 45,500 LS
12 105 39 17,000 5 49 45,500 LS
13 105 39 17,000 5 49 42,100 LS
14 105 39 10,500 5 49 42,100 LS
15 105 39 10,500 5 49 31,800 LS
16 105 39 13,800 5 49 31,800 LS

Bandar Lampung, 04 Agustur 2022

PT. Surya Gilang Gemilang Lampung

_______________________
Direktur

Page 1
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1406220043627

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

2. Alamat Kantor : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab. Lampung
Selatan, Provinsi Lampung,
Kode Pos: 35551
No. Telepon : 082213999454
Email : suryagemilang736@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 14 Juni 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 14 Juni 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1406220043627

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 08101 Penggalian DESA TAJIMALELA , Desa/Kelurahan Tinggi NIB Untuk persiapan
Batu Hias Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab. kegiatan usaha
Dan Batu Lampung Selatan, Provinsi Lampung Izin Untuk operasional
Bangunan Kode Pos: 35551 dan/atau komersial
kegiatan usaha
2 08109 Penggalian DESA KUNJIR , Desa/Kelurahan Tinggi NIB Untuk persiapan
batu, pasir Kunjir, Kec. Raja Basa, Kab. Lampung kegiatan usaha
dan tanah Selatan, Provinsi Lampung Izin Untuk operasional
liat lainnya Kode Pos: 35552 dan/atau komersial
kegiatan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627
3. Nama Usaha dan/atau Kegiatan : Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan
4. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : 08101 - Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan
5. Nama Penanggung Jawab : ABD KHOLIL
6. Jabatan : DIREKTUR UTAMA
7. Alamat : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
8. Lokasi Usaha : DESA TAJIMALELA , Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda,
Kab. Lampung Selatan, Provinsi Lampung
9. Telepon : +6281368361188
10. Email : suryagemilang736@gmail.com
11. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan, baik kegiatan utama
maupun kegiatan pendukung sesuai dengan Persetujuan Teknis yang diterbitkan oleh instansi yang
membidangi rencana usaha dan/atau kegiatan: : Penggalian batu bangunan

Menyatakan kesanggupan untuk:

1. Memenuhi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam matriks UKL-
UPL;
2. Memenuhi Persetujuan Teknis, antara lain:
a) pemenuhan baku mutu air limbah;
b) pemenuhan baku mutu emisi;
c) pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
d) analisis mengenai dampak lalu lintas.
3. Melakukan pengambilan data rona lingkungan yang relevan dengan potensi dampak yang ditimbulkan,
sesaat sebelum melakukan kegiatan tahap konstruksi;
4. Melaksanakan tata cara penyimpanan sementara limbah B3;
5. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup;
6. Melakukan koordinasi dengan instansi pusat maupun daerah, berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
ini;
7. Mengupayakan aplikasi Reduce, Reuse, dan Recycle (3R) terhadap limbah-limbah yang dihasilkan;
8. Melakukan pengelolaan limbah non B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);
10. Melakukan perbaikan secara terus-menerus terhadap kehandalan teknologi yang digunakan dalam
rangka meminimalisasi dampak yang diakibatkan dari rencana kegiatan ini;
11. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan terkait dengan kegiatan
tersebut;
12. Menyiapkan dana penjaminan pemulihan fungsi lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
13. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota sesuai dengan
kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627
KBLI : 08101 - Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Bentuk Perizinan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) Orang perseorangan: Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha; Salinan kartu tanda penduduk; Surat keterangan dari kelurahan/desa
setempat yang menyatakan pemohon merupakan penduduk setempat; Surat pernyataan untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup serta
keselamatan pertambangan; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan. Koperasi: Surat permohonan; Nomor induk
berusaha; Salinan kartu tanda penduduk pengurus koperasi; Surat keterangan dari
kelurahan/desa setempat yang menyatakan seluruh pengurus koperasi merupakan penduduk
setempat; Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan lingkungan serta keselamatan
pertambangan; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan.
2. Bentuk Perizinan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Permohonan Izin Usaha Pertambangan
(IUP): Teknis: Surat pernyataan dari ahli Pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman
paling singkat 1 (satu) tahun untuk IUP komoditas Mineral bukan logam, IUP komoditas
Mineral bukan logam jenis tertentu, dan/atau IUP komoditas batuan. Lingkungan: Surat
pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Finansial: Bukti penempatan jaminan
kesungguhan pelaksanaan kegiatan Eksplorasi; Bukti pembayaran biaya pencadangan
wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP Mineral bukan logam atau WIUP batuan atas
permohonan wilayah; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan. Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP):
Teknis: Surat pernyataan dari ahli Pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling
singkat 1 (satu) tahun untuk IUP komoditas Mineral bukan logam, IUP komoditas Mineral
bukan logam jenis tertentu, dan/atau IUP komoditas batuan. Lingkungan: Surat pernyataan
kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Finansial: Bukti penempatan jaminan
kesungguhan pelaksanaan kegiatan Eksplorasi; Bukti pembayaran biaya pencadangan
wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP Mineral bukan logam atau WIUP batuan atas
permohonan wilayah; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan.
3. Bentuk Perizinan Surat Izin Penambangan Batuan (SIPB): Teknis: Berupa surat pernyataan
untuk tidak menggunakan bahan peledak dalam kegiatan usaha Penambangan. Lingkungan:
Berupa surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Berupa surat pernyataan
kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Finansial: berupa laporan keuangan 1 (satu)
tahun terakhir yang telah di audit oleh akuntan publik. Selain persyaratan administratif, teknis,
lingkungan dan finansial, pemohon harus menyampaikan koordinat dan luas wilayah batuan
jenis tertentu atau untuk keperluan tertentu yang dimohon.
 b. Kewajiban:
1. Pemegang IPR: Melakukan kegiatan Penambangan dalam jangka waktu paling lambat 3 (tiga)
bulan setelah IPR diterbitkan; Menyusun rencana Penambangan berdasarkan dokumen
pengelolaan WPR yang disusun oleh Menteri, yang meliputi: metode penambangan, peralatan
dan perlengkapan yang digunakan, jadwal kerja, kebutuhan personil, dan biaya atau
permodalan;  Mematuhi persyaratan teknis pertambangan, antara lain: Tidak
menggunakan bahan peledak; Tidak menggunakan bahan berbahaya beracun yang dilarang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Tidak melakukan kegiatan
penambangan dengan menggunakan metode penambangan bawah tanah bagi orang
perseorangan; dan Menerapkan kaidah teknis pertambangan yang baik khususnya
pengelolaan lingkungan dan keselamatan pertambangan
2. Pemegang IUP: Menempatkan jaminan kesungguhan Eksplorasi; Membayar pendapatan
negara dan pendapatan daerah, termasuk kewajiban iuran tetap dan iuran produksi;
Menyusun dan menyerahkan rencana Reklamasi dan/atau rencana Pascatambang;
Menyediakan dan menempatkan dana jaminan Reklamasi dan/atau dana jaminan
Pascatambang; Melaksanakan Reklamasi dan Pascatambang; Menyusun dokumen
lingkungan; Melaksanakan pengembangan dan pemberdayaan masyarakat di sekitar
WIUP;  Menggunakan jalan Pertambangan; Melaksanakan penerapan kaidah teknik
Pertambangan yang baik, yaitu: Ketentuan keselamatan Pertambangan; Pengelolaan dan
pemantauan lingkungan Pertambangan, termasuk kegiatan Reklamasi dan/atau
Pascatambang; Upaya konservasi Mineral dan Batubara; Pengelolaan sisa tambang dari suatu
kegiatan Usaha Pertambangan dalam bentuk padat, cair, atau gas sampai memenuhi standar
baku mutu lingkungan sebelum dilepas ke media lingkungan. Memenuhi ketentuan penetapan
jumlah produksi dan penjualan nasional; Mengutamakan pemanfaatan tenaga kerja setempat,
barang, dan jasa dalam negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Melakukan divestasi saham bagi PMA sesuai ketentuan perundang-undangan; Pada tahap
kegiatan Operasi Produksi wajib menyediakan dana ketahanan cadangan Mineral dan
Batubara; menggunakan perusahaan Jasa Pertambangan lokal dan/atau nasional;
Menyelesaikan hak atas tanah;
3. Pemegang SIPB: Menyusun dokumen perencanaan Penambangan untuk mendapatkan
persetujuan Menteri, yang terdiri: Dokumen teknis yang memuat: Informasi cadangan; dan
Rencana Penambangan; dan Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Menerapkan kaidah Pertambangan yang baik; Menyelesaikan hak atas
tanah dengan pemegang hak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan SIPB kepada Menteri; dan Membayar
pendapatan negara atas komoditas yang ditambang.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : ABD KHOLIL
Tempat, Tanggal Lahir : 20 Mei 1965
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1801062005650004
No. Telepon : +6281368361188
Email : suryagemilang736@gmail.com
Alamat : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Penggalian Batu
DESA TAJIMALELA , Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. 12
1 08101 Hias Dan Batu
Kalianda, Kab. Lampung Selatan, Provinsi Lampung Ha
Bangunan

Penggalian batu,
DESA KUNJIR , Desa/Kelurahan Kunjir, Kec. Raja Basa, 15
2 08109 pasir dan tanah liat
Kab. Lampung Selatan, Provinsi Lampung Ha
lainnya
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627
Nama Penanggung Jawab : ABD KHOLIL
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Alamat : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
No. Telepon : +6281368361188
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
DESA TAJIMALELA
1 08101 Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan
Lampung Kalianda Tajimalela

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 14 Juni 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627
3. Nama Usaha dan/atau Kegiatan : Penggalian batu, pasir dan tanah liat lainnya
4. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : 08109 - Penggalian batu, pasir dan tanah liat lainnya
5. Nama Penanggung Jawab : ABD KHOLIL
6. Jabatan : DIREKTUR UTAMA
7. Alamat : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
8. Lokasi Usaha : DESA KUNJIR , Desa/Kelurahan Kunjir, Kec. Raja Basa, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
9. Telepon : +6281368361188
10. Email : suryagemilang736@gmail.com
11. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan, baik kegiatan utama
maupun kegiatan pendukung sesuai dengan Persetujuan Teknis yang diterbitkan oleh instansi yang
membidangi rencana usaha dan/atau kegiatan: : Penggalian Batu Pasir dan Tanah Liat

Menyatakan kesanggupan untuk:

1. Memenuhi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam matriks UKL-
UPL;
2. Memenuhi Persetujuan Teknis, antara lain:
a) pemenuhan baku mutu air limbah;
b) pemenuhan baku mutu emisi;
c) pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;
d) analisis mengenai dampak lalu lintas.
3. Melakukan pengambilan data rona lingkungan yang relevan dengan potensi dampak yang ditimbulkan,
sesaat sebelum melakukan kegiatan tahap konstruksi;
4. Melaksanakan tata cara penyimpanan sementara limbah B3;
5. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup;
6. Melakukan koordinasi dengan instansi pusat maupun daerah, berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
ini;
7. Mengupayakan aplikasi Reduce, Reuse, dan Recycle (3R) terhadap limbah-limbah yang dihasilkan;
8. Melakukan pengelolaan limbah non B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);
10. Melakukan perbaikan secara terus-menerus terhadap kehandalan teknologi yang digunakan dalam
rangka meminimalisasi dampak yang diakibatkan dari rencana kegiatan ini;
11. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan terkait dengan kegiatan
tersebut;
12. Menyiapkan dana penjaminan pemulihan fungsi lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
13. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota sesuai dengan
kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627
KBLI : 08109 - Penggalian batu, pasir dan tanah liat lainnya

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Bentuk Perizinan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) Orang perseorangan: Surat permohonan;
Nomor Induk Berusaha; Salinan kartu tanda penduduk; Surat keterangan dari kelurahan/desa
setempat yang menyatakan pemohon merupakan penduduk setempat; Surat pernyataan untuk
mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup serta
keselamatan pertambangan; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan. Koperasi: Surat permohonan; Nomor induk
berusaha; Salinan kartu tanda penduduk pengurus koperasi; Surat keterangan dari
kelurahan/desa setempat yang menyatakan seluruh pengurus koperasi merupakan penduduk
setempat; Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan lingkungan serta keselamatan
pertambangan; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan.
2. Bentuk Perizinan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Permohonan Izin Usaha Pertambangan
(IUP): Teknis: Surat pernyataan dari ahli Pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman
paling singkat 1 (satu) tahun untuk IUP komoditas Mineral bukan logam, IUP komoditas
Mineral bukan logam jenis tertentu, dan/atau IUP komoditas batuan. Lingkungan: Surat
pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Finansial: Bukti penempatan jaminan
kesungguhan pelaksanaan kegiatan Eksplorasi; Bukti pembayaran biaya pencadangan
wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP Mineral bukan logam atau WIUP batuan atas
permohonan wilayah; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan. Permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP):
Teknis: Surat pernyataan dari ahli Pertambangan dan/atau geologi yang berpengalaman paling
singkat 1 (satu) tahun untuk IUP komoditas Mineral bukan logam, IUP komoditas Mineral
bukan logam jenis tertentu, dan/atau IUP komoditas batuan. Lingkungan: Surat pernyataan
kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Finansial: Bukti penempatan jaminan
kesungguhan pelaksanaan kegiatan Eksplorasi; Bukti pembayaran biaya pencadangan
wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP Mineral bukan logam atau WIUP batuan atas
permohonan wilayah; dan Surat keterangan fiskal sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perpajakan.
3. Bentuk Perizinan Surat Izin Penambangan Batuan (SIPB): Teknis: Berupa surat pernyataan
untuk tidak menggunakan bahan peledak dalam kegiatan usaha Penambangan. Lingkungan:
Berupa surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Berupa surat pernyataan
kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. Finansial: berupa laporan keuangan 1 (satu)
tahun terakhir yang telah di audit oleh akuntan publik. Selain persyaratan administratif, teknis,
lingkungan dan finansial, pemohon harus menyampaikan koordinat dan luas wilayah batuan
jenis tertentu atau untuk keperluan tertentu yang dimohon.
 b. Kewajiban:
1. Pemegang IPR: Melakukan kegiatan Penambangan dalam jangka waktu paling lambat 3 (tiga)
bulan setelah IPR diterbitkan; Menyusun rencana Penambangan berdasarkan dokumen
pengelolaan WPR yang disusun oleh Menteri, yang meliputi: metode penambangan, peralatan
dan perlengkapan yang digunakan, jadwal kerja, kebutuhan personil, dan biaya atau
permodalan;  Mematuhi persyaratan teknis pertambangan, antara lain: Tidak
menggunakan bahan peledak; Tidak menggunakan bahan berbahaya beracun yang dilarang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Tidak melakukan kegiatan
penambangan dengan menggunakan metode penambangan bawah tanah bagi orang
perseorangan; dan Menerapkan kaidah teknis pertambangan yang baik khususnya
pengelolaan lingkungan dan keselamatan pertambangan
2. Pemegang IUP: Menempatkan jaminan kesungguhan Eksplorasi; Membayar pendapatan
negara dan pendapatan daerah, termasuk kewajiban iuran tetap dan iuran produksi;
Menyusun dan menyerahkan rencana Reklamasi dan/atau rencana Pascatambang;
Menyediakan dan menempatkan dana jaminan Reklamasi dan/atau dana jaminan
Pascatambang; Melaksanakan Reklamasi dan Pascatambang; Menyusun dokumen
lingkungan; Melaksanakan pengembangan dan pemberdayaan masyarakat di sekitar
WIUP;  Menggunakan jalan Pertambangan; Melaksanakan penerapan kaidah teknik
Pertambangan yang baik, yaitu: Ketentuan keselamatan Pertambangan; Pengelolaan dan
pemantauan lingkungan Pertambangan, termasuk kegiatan Reklamasi dan/atau
Pascatambang; Upaya konservasi Mineral dan Batubara; Pengelolaan sisa tambang dari suatu
kegiatan Usaha Pertambangan dalam bentuk padat, cair, atau gas sampai memenuhi standar
baku mutu lingkungan sebelum dilepas ke media lingkungan. Memenuhi ketentuan penetapan
jumlah produksi dan penjualan nasional; Mengutamakan pemanfaatan tenaga kerja setempat,
barang, dan jasa dalam negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Melakukan divestasi saham bagi PMA sesuai ketentuan perundang-undangan; Pada tahap
kegiatan Operasi Produksi wajib menyediakan dana ketahanan cadangan Mineral dan
Batubara; menggunakan perusahaan Jasa Pertambangan lokal dan/atau nasional;
Menyelesaikan hak atas tanah;
3. Pemegang SIPB: Menyusun dokumen perencanaan Penambangan untuk mendapatkan
persetujuan Menteri, yang terdiri: Dokumen teknis yang memuat: Informasi cadangan; dan
Rencana Penambangan; dan Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Menerapkan kaidah Pertambangan yang baik; Menyelesaikan hak atas
tanah dengan pemegang hak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan SIPB kepada Menteri; dan Membayar
pendapatan negara atas komoditas yang ditambang.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : ABD KHOLIL
Tempat, Tanggal Lahir : 20 Mei 1965
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1801062005650004
No. Telepon : +6281368361188
Email : suryagemilang736@gmail.com
Alamat : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Nama Pelaku Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 22 Juli 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Penggalian Batu
DESA TAJIMALELA , Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. 12
1 08101 Hias Dan Batu
Kalianda, Kab. Lampung Selatan, Provinsi Lampung Ha
Bangunan

Penggalian batu,
DESA KUNJIR , Desa/Kelurahan Kunjir, Kec. Raja Basa, 15
2 08109 pasir dan tanah liat
Kab. Lampung Selatan, Provinsi Lampung Ha
lainnya
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT SURYA GILANG GEMILANG LAMPUNG

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406220043627
Nama Penanggung Jawab : ABD KHOLIL
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Alamat : Dusun III, Desa/Kelurahan Tajimalela, Kec. Kalianda, Kab.
Lampung Selatan, Provinsi Lampung
No. Telepon : +6281368361188
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
DESA TAJIMALELA
1 08101 Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan
Lampung Kalianda Tajimalela
DESA KUNJIR
2 08109 Penggalian batu, pasir dan tanah liat lainnya
Lampung Raja Basa Kunjir

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lampung Selatan, 14 Juni 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ABD KHOLIL)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.