FORMULIR PERMINTAAN OAT MDR

DARI FASYANKES SATELIT KE FASYANKES RUJUKAN / SUB RUJUKAN TB MDR

NAMA FASYANKES : PUSKESMAS TINEWATI UNTUK PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER 2022

NAMA RS RUJUKAN : RS SMC SINGAPARNA DIBUAT OLEH : AI LILIS MAJMULAH, AMD.KEP
KAB / KOTA : TASIKMALAYA TANGGAL PERMINTAAN : 29 AGUSTUS 2022

REJIMEN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN DALAM DOSIS HARIAN

NAMA JENIS OBAT ETAMBUTOL PYRAZINAMID ISONIAZID CLOFAZIMIN ETIONAMID LEFOFLOXACIN BEDAQUILINE
NO BERAT BADAN
PASIEN MG 400 500 300 100 250 250 100
UNIT TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET
1 TOBIRIN 70 KG

2 (3 KALI DALAM
KEBUTUHAN OBAT PER HARI a 3 3 2 1 3 4
SEMINGGU)
KEBUTUHAN 1 BULAN (KEBUTUHAN 24
b = a x 28 84 84 56 28 84 112
SEHARI X 28)
KEBUTUHAN 1 BULAN + BUFFER 2 c=b+
90 90 60 30 90 120 26
HARI (2xa)
STOK TERSEDIA d
TOTAL KEBUTUHAN E=c-d 90 90 60 30 90 120 26

TASIKMALAYA, 29 AGUSTUS 2022

KEPALA PUSKESMAS TINEWATI PENGELOLA PROGRAM

HJ.DAIS NURONIA, S.ST., S.KM., M.SI. AI LILIS MAJMULAH, A.MD.KEP.

NIP. 19681019 198803 2 001 NIP. 199211222019032005